Kontinuum: od ličnosti do poremećaji ličnosti

Dijagnoza poremećaja ličnosti, zahtijeva prosudbu dugotrajnog modela funkcioniranja, a osobite crte ličnosti moraju se ispoljiti do rane odrasle dobi.

Razumijevanje poremećaja ličnosti ide preko razumijevanja ličnosti kao kontinuum procesa koji u naglašenim crtama ide do razine poremećaja. Crte ličnosti su dugotrajni model percepcije, odnosa i razmišljanja o okolini i samom sebi koji se izražava u širokom rasponu socijalnih i osobnih situacija. Samo kada su te crte nefleksibilne, neprilagođene i uzrokuju značajno funkcionalno oštećenje ili subjektivne smetnje, tvore poremećaj ličnosti.

Dijagnoza poremećaja ličnosti, zahtijeva prosudbu dugotrajnog modela funkcioniranja, a osobite crte ličnosti moraju se ispoljiti do rane odrasle dobi. Karakterne osobine i njihove mnogobrojne varijacije, nalaze se na kontinuumu između patologije i zdravlja. 40-ih i 50-ih godina 20.stoljeća, američki psihijatri nisu mogli neka stanja klasificirati niti u neuroze niti u psihoze i tada kreće koncept razvoja graničnih (eng. borderline) stanja. Kernberg je u svom vrlo citiranom radu o graničnoj organizaciji ličnosti, ponudio koncept tri patološke organizacije ličnosti: psihotičnu, neurotsku i graničnu. U krug granične organizacije ličnosti, ulazi psihopatologija većine poremećaja ličnosti. 

Epidemiologija poremećaja ličnosti

Prevalencija poremećaja ličnosti u općoj populaciji iznosi od 10 do 15%, a prevalencije pojedinih tipova poremećaja ličnosti u općoj populaciji iznose:

• paranoidni poremećaj ličnosti = 0,5-2,5%;
• shizoidni poremećaj ličnosti = 0,5-2,5%;
• shizotipni = 3%;
• antisocijalni = 3% kod muškaraca i = 1% kod žena;
• granični poremećaj = 2%;
• histrionični poremećaj ličnosti = 2-3%;
• narcistični poremećaj ličnosti = 2-16%;
• izbjegavajući poremećaj ličnosti = 0,5-1%;
• ovisni poremećaj ličnosti = 1-2%;
• opsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti = 1%.

Pojedini tipovi poremećaja ličnosti u visokom se postotku preklapaju kliničkim slikama i zato se često postavlja dijagnoza mješoviti poremećaj ličnosti.

Postavljanje dijagnoze i diferencijalna dijagnoza poremećaja ličnosti

Poremećaj ličnosti treba razlučiti od crta ličnosti koje ne dosižu prag za poremećaj ličnosti.

Dijagnostički pristup koji se koristi u MKB-10, DSM-IV i sekciji II novog DSM-5 je kategorijski pristup, po kojem poremećaji ličnosti predstavljaju kvalitativno različite sindrome. Prema dimenzijskom gledištu (sekcija III u DSM-5), poremećaji ličnosti predstavljaju neprilagođene inačice crta ličnosti koje se neprimjetno stapaju s normalom i jedna s drugom. Ima više različitih pokušaja identifikacije temeljnih dimenzija koje čine pozadinu cijelog područja normalnog i patološkog funkcioniranja ličnosti.

Jedan od glavnih problema kategorijske procjene poremećaja ličnosti je taj da kada bolesnik zadovolji kriterije za neki specifični poremećaj ličnosti, obično zadovoljava kriterije i za druge oblike poremećaja ličnosti, tako da je postavljanje dijagnoze nedovoljno specifično. U alternativnom pristupu dijagnozi poremećaja ličnosti u DSM-5, naglasak je na procjeni oštećenja funkcioniranja ličnosti i patološkim crtama ličnosti.

Poremećaj ličnosti treba dijagnosticirati kada se definirajuća karakteristika očitovala do rane odrasle dobi, tipična je za dugotrajno funkcioniranje osobe i ne javlja se isključivo za vrijeme epizode nekog drugog psihijatrijskog poremećaja.

Ponekad je teško razlučiti poremećaje ličnosti od drugih psihijatrijskih poremećaja koji imaju rani početak te kronični i relativno stabilni tijek (npr. distimija). Neki poremećaji ličnosti mogu imati spektarski odnos prema nekim poremećajima koji se temelji na fenomenološkim i biološkim sličnostima te se javljaju unutar obitelji (npr. shizotipni poremećaj ličnosti sa shizofrenijom ili izbjegavajući poremećaj ličnosti sa socijalnom fobijom).

Treba biti oprezan kod dijagnosticiranja poremećaja ličnosti za vrijeme epizode poremećaja raspoloženja ili anksioznog poremećaja, jer ova stanja mogu imati simptome koji oponašaju crte ličnosti i mogu otežati retrospektivnu prosudbu dugotrajnog modela funkcioniranja osobe.

Ako se promjena ličnosti pojavi i traje nakon što je osoba bila izložena ekstremnom stresu, treba razmotriti dijagnozu PTSP-a.

Kada osoba ima poremećaj vezan uz psihoaktivne tvari, važno je ne postaviti dijagnozu poremećaja ličnosti utemeljenu samo na ponašanju koje je posljedica intoksikacije ili sustezanja od psihoaktivne tvari. Poremećaj ličnosti treba razlučiti od crta ličnosti koje ne dosižu prag za poremećaj ličnosti. 

Dijagnostička definicija poremećaja ličnosti

Iako se dijagnoza u pravilu postavlja u odrasloj dobi, naznake razvoja poremećaja često se primjećuju još u adolescenciji ili čak u dječjoj dobi. Na moguću promjenu ličnosti zbog općeg zdravstvenog stanja ili korištenja psihoaktivnih tvari treba svakako misliti ako se razvoj promjena dogodi u srednjoj odrasloj ili starijoj dobnoj skupini.

Prema dijagnostičkim definicijama, za poremećaj ličnosti vrijedi da su dugotrajni model unutrašnjeg doživljavanja i ponašanja koji izrazito odstupa od očekivanog s obzirom na kulturalnu pripadnost osobe, pervazivan je i nefleksibilan, ima početak u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi, stabilan je tijekom vremena te dovodi do smetnji ili oštećenja (prema DSM-5, 2013). Ovaj se dugotrajni model očituje na dva (ili više) od sljedećih područja:

1) kognitivnom (načini percipiranja i interpretiranja samog sebe, drugih ljudi i događaja)

2) emotivnom (raspon, intenzitet, labilnost i prikladnost emotivnog odgovora)

3) u interpersonalnom funkcioniranju

4) u kontroli poriva

Nefleksibilnost se očituje u širokom rasponu osobnih i socijalnih situacija, na kraju dovodeći do klinički značajnog oštećenja socijalnog, radnog i drugih važnih područja funkcioniranja.

Iako se dijagnoza u pravilu postavlja u odrasloj dobi, naznake razvoja poremećaja često se primjećuju još u adolescenciji ili čak u dječjoj dobi. Kategorije poremećaja ličnosti mogu se primijeniti na mlađe dobne skupine tek u rijetkim slučajevima, kada se čini da su neprilagođene crte ličnosti trajan obrazac, a ne samo jedan razvojni stupanj ili epizoda. Stoga, da bi se dijagnosticirao poremećaj ličnosti kod osobe mlađe od 18 godina, obilježja moraju postojati najmanje godinu dana (iznimka je antisocijalni poremećaj ličnosti). Bitno je naglasiti da ovakav model doživljavanja i ponašanja nije posljedica drugog duševnog poremećaja (iako mogu paralelno postojati, npr. s poremećajima raspoloženja), a ne nastaje niti zbog neposrednih fizioloških učinaka neke psihoaktivne tvari (npr. zlouporaba droga, lijekovi) ili općeg zdravstvenog stanja (npr. trauma glave).

Na moguću promjenu ličnosti zbog općeg zdravstvenog stanja ili korištenja psihoaktivnih tvari treba svakako misliti ako se razvoj promjena dogodi u srednjoj odrasloj ili starijoj dobnoj skupini. Uz opće, postoje naravno i specifični kriteriji kojima razlikujemo pojedine poremećaje ličnosti.

Tri glavne skupine poremećaja ličnosti

Pri prosuđivanju funkcioniranja neke osobe, treba uzeti u obzir i njeno etničko, kulturološko i socijalno podrijetlo, kako se određena ponašanja vezana uz navike, običaje, vjerske stavove ili problemi koji se javljaju nakon imigracije ne bi pomiješali s neprilagođenošću vezanoj uz poremećaj ličnosti.

Na temelju kliničke slike, poremećaji ličnosti se dijele u tri glavne skupine (engl. cluster):

A skupina: paranoidni, shizoidni i shizotipni poremećaj ličnosti

B skupina: antisocijalni, histrionični, narcistični i granični poremećaj ličnosti

C skupina: izbjegavajući, opsesivno-kompulzivni i ovisni poremećaj ličnosti

Osobe s poremećajima iz skupine A mogu djelovati ekscentrične, one iz skupine B se doživljavaju kao dramatične, naglašeno osjećajne, a iz skupine C kao prestrašene ili anksiozne.

Poremećaj ličnosti, neodređen, prikladna je dijagnoza za kliničke slike u kojima nisu zadovoljeni kriteriji za jedan, specifičan, poremećaj, ali su opći kriteriji zadovoljeni, a samo oštećenje je klinički značajno.

Pri prosuđivanju funkcioniranja neke osobe, treba uzeti u obzir i njeno etničko, kulturološko i socijalno podrijetlo, kako se određena ponašanja vezana uz navike, običaje, vjerske stavove ili problemi koji se javljaju nakon imigracije ne bi pomiješali s neprilagođenošću vezanoj uz poremećaj ličnosti. Primijećena je razlika u prevalenciji poremećaja prema spolu, tako da su npr. granični, histrionski i ovisni češći kod žena, a antisocijalni kod muškaraca. 

Liječenje poremećaja ličnosti

Psihofarmaci u terapiji poremećaja ličnosti mogu biti djelotvorni u smanjivanju ljutnje, impulzivnog i agresivnog ponašanja, kao i brzih izmjena raspoloženja i afektivne nestabilnosti.

Kombinacija psihoterapije i psihofarmaka smatra se najboljim izborom u liječenju većine poremećaja ličnosti. Psihoterapija se smatra temeljnom metodom izbora. Tri su glavna pristupa u psihoterapiji osoba sa poremećajem ličnosti: psihodinamski, kognitivno-bihevioralni i suportivni pristup. Postoje brojne varijante ovih psihoterapija, među kojima su za tretman poremećaja ličnosti bitne transferno fokusirana psihoterapija (TFP) koja je kratka psihodinamska terapija, utemeljio ju je Otto Kernberg, mentalizacijski bazirana terapija (eng. Mentalization-based treatment-MBT), koju su utemeljili britanski psihoanalitičari Peter Fonagy i Anthony Bateman te dijalektička bihevioralna terapija (DBT), koju je utemeljila Marsha Linehan.

Nekadašnja je stigma vezana uz poremećaje ličnosti bila da se oni ne mogu liječiti. Danas postoji niz studija koje pokazuju mogućnost uspješnog liječenja i u ovoj diferentnoj dijagnostičkoj kategoriji. Psihofarmaci se kod poremećaja ličnosti primjenjuju, ovisno o tome koji su simptomi dominantni. Najčešće se koriste antidepresivi iz skupine SIPPS (selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina), stabilizatori raspoloženja i anksiolitici. U indiciranim slučajevima, mogu se primjenjivati i antipsihotici, osobito novije generacije.

Psihofarmaci u terapiji poremećaja ličnosti mogu biti djelotvorni u smanjivanju ljutnje, impulzivnog i agresivnog ponašanja, kao i brzih izmjena raspoloženja i afektivne nestabilnosti. Ukoliko je impulzivnost vodeći simptom, SIPPS je lijek prvog izbora. Ako su kognitivno perceptualni simptomi kao paranoidne ideje ili depersonalizacija posebno istaknute ili se radi o kratkotrajnoj psihotičnoj epizodi u okviru poremećaja ličnosti, preporučuje se uvesti antipsihotik novije generacije. 

Literatura

1. Bateman A, Fonagy P. The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 1999; 156:1563-9.
2. DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4^th edition). American Psychiatric Association, Washington DC, 1994.
3. DSM-5 (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5^th edition). American Psychiatric Association, Washington DC, 2013.
4. Fonagy P, Bateman AW. The Development Of Borderline Personality Disorder— A Mentalizing Model. J Pers Disord. 2008;22(1): 4–21.
5. Kernberg O. Borderline Personality Organization. J Am Psychoanal Assoc. 1967;15(3):641-85.
6. Kernberg OF. The Suicidal Risk In Severe Personality Disorders: Differential Diagnosis And Treatment. J  Pers Disord. 2001;15(3):195-208.
7. Marčinko D i suradnici. “Suicidologija” - udžbenik Sveučilišta u Zagrebu, Medicinska naklada, 2011.
8. Marčinko D i Rudan V. “Narcistični poremećaj ličnosti i njegova dijagnostička opravdanost – doprinos međunarodnoj raspravi”, Medicinska naklada, 2013.
9. Marčinko D. Psihoterapija osoba sa poremećajem ličnosti, u„Psihoterapijski pravci“, urednice Dragice Kozarić Kovačić i Tanje Frančišković, Medicinska naklada, 2014.
10. Marčinko D, Jakovljević M, Rudan V i suradnici. “Poremećaji ličnosti: stvarni ljudi, stvarni problemi”, Medicinska naklada, 2015 – knjiga u postupku izdavanja.
11. MKB- 10 (10. revizija Međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema) (1994). SZO, Geneva.
12. Rudan V i Marčinko D. „Od nasilja do dijaloga“, Medicinska naklada, 2014.