Žana Kralj, dr.med., specijalist psihijatar
25.02.2014.
U našoj literaturi uvriježila su se dva naziva ovog anksioznog poremecaja: opsesivno kompulzivni poremećaj (OKP) ili obuzeto-prisilni poremećaj (OPP).
OKP je razmjerno čest duševni poremećaj s procijenjenom jednogodišnjom prevalencijom od 0,7 % do 2,1 % i prevalencijom tijekom života od 1,6 %, a zahvaca djecu, adolescente i odrasle osobe.
Karakteriziran je nametnutim, rekurentnim, najčešće bizarnim mislima koje izazivaju nelagodu, tjeskobu i strah. Posljedični kompulzivni, često iracionalni, rituali nastaju kao pokušaj uspostave kontrole s ciljem smanjenja anksioznosti. OKP može značajno smanjiti kvalitetu života.
Prepoznavanje opsesivno-kompulzivnoga poremećaja (OKP) kao zasebnog psihičkog entiteta počinje u 19. stoljeću, iako se izolirani slučajevi spominju i dvjesto godina ranije. Naime, Robert Burton u svom djelu „Anatomy of Melancholy“ (1621. g.) opisuje slučaj muškarca koji se boji da će za vrijeme propovjedi u crkvi nesvjesno početi glasno govoriti bestidne i neprimjerene stvari (1).
Jean Etienne Dominique Esquirol (sl.1.), 1838. g., prvi daje detaljan opis opsesivno-kompulzivnih simptoma u psihijatrijskoj literaturi. Bolesnica stara 34 godine zatražila je pomoć zbog kompulzivnih rituala koje je on nazvao reasoning monomania (2).
Njemački psihijatar Karl Westphal (1878. g.) upotrijebio je termin Zwangsvorstellung (prisilne misli ili ideje) za opis psihopatologije OKP-a. Definirao je opsesivne misli kao ideje koje se pojavljuju kod inače nepromjenjene inteligencije, nisu uzrokovane nekim afektivnim stanjem, pojavljuju se protiv volje osobe i zauzimaju važno mjesto u njenoj svijesti (3).
Pierre Janet (1903. g.), u svom djelu „Les Obsessions et al Psychasthenie“ navodi tri faze u razvoju OKP-a koje uključuju: psihasteniju, prisilnu uznemirenost te fazu opsesije i kompulzije. Freud (1935. g.) je, opisao opsesivnu neurozu kao samodostatni i neovisni psihijatrijski poremećaj. Jaspers pak u svojoj fenomenološkoj analizi (1963. g.), identificira pet osnovnih karakteristika opsesivnih simptoma (4), a Kozak i Foa su (1994. g.) revidirali granice između opsesija, precijenjenih ideja i deluzija (5).
Etimološki naziv poremećaja dolazi od latinskih riječi obsessio što znači opsjedanje, salijetanje, navaljivanje, dosađivanje, opsjednutost, obuzetost nečim i compulsio što znači primoravanje, prisiljavanje, prisila (6).
Opsesija je namećući, neželjeni psihički događaj koji obično izaziva anksioznost ili nelagodu. Opsesije mogu biti misli, ideje, slike, zvukovi, ruminacije, uvjerenja, strahovi ili porivi, a najčešće imaju agresivan, seksualan, religiozan, odvratan ili besmislen sadržaj. Opsesivne misli mogu uključivati ideje poput bogohuljenja, silovanja, ubojstva ili zlostavljanja djeteta. Opsesivne ruminacije mogu uključivati pretjerano i neproduktivno razmišljanje o metafizičkim pitanjima. Opsesivni strahovi često uključuju prljavštinu ili zarazu, strah da će se nekome dogoditi neko zlo zbog toga što osoba nije provjerila je li isključen štednjak ili glačalo, ili da će pregaziti pješaka jer nesmotreno vozi. Obilježje opsesivnog razmišljanja uključuje nedostatak sigurnosti i/ili neprestanu sumnju. Jesu li moje ruke čiste? Jesu li zaključana vrata?
Kompulzivni ritual se javlja kao rekacija na opsesivne misli i obično umanjuje nelagodu, ali se realizira na prisilan i nefleksibilan način. Može uključivati rituale koji se sastoje od pranja, provjeravanja, opetovanja, izbjegavanja, pedantnosti, žudnje za potpunošću i idealnošću. Bolesnici se opiru i kontroliraju svoje opsesije u različitom stupnju, a posljedično može nastupiti značajan poremećaj u funkcioniranju (7).
U istraživanju Leckmana i sur. (2001. g.) u kojem je sudjelovalo oko 300 bolesnika s OKP-om utvrđeno je da su četiri dimenzije simptoma objašnjavale više od 60 % varijance dobivenih rezultata: 1. opsesije i provjeravanje, 2. simetrija i slaganje, 3. čistoća i pranje i 4. skupljanje (8).
Postoje različiti podatci o učestalosti OKP-a.
Kessler i sur. navode da procijenjena jednogodišnja prevalencija iznosi od 0,7 % do 2,1 % (2,371 do 373), a prevalencija tijekom života 1,6 % (9).
Podatci iz ECA istraživanja prvi su pokazali da je OKP razmjerno čest duševni poremećaj s jednomjesečnom prevalencijom od 1,3 %, šestomjesečnom prevalencijom od 1,5 % i prevalencijom tijekom života od 2,5 %. (10)
U Kanadskoj epidemiološkoj studiji prevalencija tijekom života iznosila je 3 % (11), iako novije studije sugeriraju da je to možda ipak precijenjeno. (12)
OKP se obično javlja u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi, ali može se javiti i u djetinjstvu.
U muškaraca počinje ranije (6 do 15 g.) nego u žena (20 do 29 g.).
Oko 15 % osoba pokazuje progresivno propadanje u profesionalnom i socijalnom funkcioniranju.
Oko 5 % ima epizodični tijek bolesti bez siptoma ili s minimalnim simptomima između epizoda.
Konkordantnost za OKP veća je u monozigotnih blizanaca. Biološki srodnici u prvom koljenu osoba s OCD-om i Tourettom imaju veći rizik od OKP-a. (13)
Uzroci ovog poremećaja nisu dovoljno poznati. Mogući čimbenici pokušavaju se objasniti različitim modelima.
Neurokemijski: brojna istraživanja upućuju na serotoninergičku disregulaciju potkrepljenu antiopsesivnom učinkovitošću inhibitora ponovne pohrane serotonina. Ograničen učinak ovih lijekova ostavlja mogućnost za djelovanje drugih neurotransmiterskih sustava (7). Dopaminergička disregulacija na različite je načine povezivana s OKP-om. Za α2 adrenergički agonist klonidin navodi se da izaziva poboljšanje OKP simptoma (14), a dopaminergičkim blokatorima pojačava se djelomičan odgovor na liječenje inhibitorima ponovne pohrane serotonina (15).
Denys i suradnici su objedinili pretkliničke i kliničke dokaze koji ukazuju na ulogu dopaminergičkih neurona (16).
Studije koje izvješćuju o povećanim razinama glutamata u cerebrospinalnoj tekućini pretpostavljaju da glutamatergička hiperaktivnost može doprinijeti patofiziologiji OKP-a (17).
Imunološki: stanično posredovani autoimuni čimbenici mogu biti povezani s nastankom OKP-a. Istražuje se povezanost opsesivno-kompulzivnoga poremećaja s početkom u djetinjstvu, karakteriziranog naglim početkom uz prisustvo tikova s autoimunom reakcijom na streptokoknu infekciju (18).
Studije slikovnih prikaza mozga dovele su do hipoteze da je OKP rezultat disfunkcije u kortiko-striato-talamo-kortikalnom krugu koji povezuje orbitofrontalni korteks, cingulatni girus, striatum (nukleus kaudatus i putamen), globus palidus, talamus i ponovno frontalni korteks (19). Na CT-u i MR-u vidljiva je bilateralna redukcija veličine kaudatusa, a PET/SPECT pokazuje povećanu aktivnost pojedinih područja u mozgu (hipermetabolizam u orbitofrontalnom girusu i bazalnim ganglijima) koja se normalizira nakon uspješno provedene terapije bilo farmakološke ili psihološke. Pozitivni rezultati neurokirurškog prekida ovoga kruga također podupiru ovaj model (20).
Nasljeđe: u obiteljskim istraživanjima i studijama blizanaca nađen je viši stupanj podudarnosti za OKP među jednojajčanim blizancima nego dvojajčanim, što govori u prilog tome da je sklonost za opsesivno ponašanje nasljedna. (21). Meta analiza 5 obiteljskih istraživanja s odraslim ispitanicima utvrdila je da je OKP četiri puta češći u obiteljima s OKP-om nego u kontrolnim obiteljima, a rezultat je bio izraženiji za opsesije. (22)
Većina molekularnih istraživanja do danas bila je usmjerena na istraživanje gena za 5-HT i do sada nisu dala jasne i ponovljive rezultate, ali su i dalje područje aktivnog istraživanja. (7)
Veza OKP-a s različitim neurološkim stanjima poznata je već duže vrijeme. Početak OKP-a nakon 50. godine treba pobuditi sumnju na neurološki uzrok. Neurološka stanja povezana s OKP-om uključuju: traumu glave, moždani udar, encefalitis, epilepsiju temporalnog režnja, neuroakantocistozu, Sydenhamovu koreju, Parkinsonovu bolest, Huntingtonovu koreju, Prader Willi sindrom, trovanje ugljičnim monoksidom ili manganom. (23)
Psihodinamski: regresija na analno sadistički stadij temelj je opsesivno-kompulzivnoga poremećaja. Tipične obrane povezane s opsesivnošću uključuju izolaciju afekta i intelektualizaciju, reaktivnu formaciju i poricanje. Regresija dovodi do pojačavanja određenih crta analnog karaktera kao što su urednost, štedljivost, škrtost i tvrdoglavost. Opsesivne sumnje i neodlučnost mogu se razumjeti kao snažna ambivalencija i poteškoća u povezivanju dobrog i lošeg. U superegu bolesnika dolazi do regresije na infantilni tip superega koji je rigidan i kažnjavajući te posljedično nastaje osjećaj brige da se ne povrijedi druge stalnom anksioznošću i osjećajem krivnje te potrebom za kompulzivnim ritualima kako bi se kontroliralo efekte zabranjenih misli i impulsa. Dolazi i do regresije na primarni proces mišljenja, tzv. magijsko mišljenje (7).
Bihevioralni: Bihevioralni model za stjecanje i održavanje opsesivno-kompuzivnih simptoma proizlazi iz Mowrerove teorije učenje u dva koraka (24). Opsesije su uvjetovani podražaji. U prvom koraku anksioznost se uvjetuje na klasičan način određenim događajem (klasično uvjetovanje). Osoba uključuje kompulzivne akte ili rituale (bijeg ili izbjegavanje reakcije) kako bi umanjila anksioznost. Ako takvo ponašanje dovede do umanjivanja anksioznosti veća je vjerojatnost za kompulzivno ponašanje u budućnosti (operantno uvjetovanje). Uvjetovanje višeg stupnja događa se kad se neutralni podražaji povežu s početnim podražajem što dovodi do oslobađanja anksioznosti. Rituali održavaju reakciju straha jer osoba izbjegava podražaj koji ga je izazvao i izbjegava gašenje, a umanjivanje anksioznosti nakon rituala održava kompulzivno ponašanje (7).
Kognitivni: određene vrste mišljenja i kognitivnih procesa specifične su za OKP i vjerojatno pridonose, ako ne nastanku, onda održanju poremećaja. Osobe s OKP-om imaju slabo povjerenje u svoje pamćenje (25), imaju oštećenje selektivne pažnje pa se pretpostavlja da su ova oštećenja vezana uz njihovu manju sposobnost selektivnog ignoriranja namećućih kognitivnih podražaja. (26)
Također postoje oštećenja u prostornom radnom pamćenju, prostornom prepoznavanju, započinjanju motoričkih aktivnosti i motoričkom funkcioniranju. (27)
Negativna uvjerenja o odgovornosti posebice oko namećućih misli mogu biti važan čimbenik koji utječe na opsesivno ponašanje (28).
