Uvod

GERB se može manifestirati tipičnim ili atipičnim simptomima, a postoje i slučajevi bez manifestnih simptoma. Bolesnici mogu, ali i ne moraju prikazati svoje simptome, a prezentacija simpoma ovisi o samoj percepciji bolesnika.

Liječnik obiteljske medicine često se suočava s postavljenom dijagnozom hijatalne hernije, regurgitacijom bilijarnog i želučanog sadržaja. Problem je što se radi o trajnim stanjima, a proizvođači lijekova u svojim uputama limitiraju primjenu lijekova na kraći vremenski period. Zbog toga su pojedinačni prikazi bolesnika vrlo vrijedni jer se tako skupljaju podaci o dužoj primjeni inhibitora protonske pumpe (IPP) kod pojedinih bolesnika. 

Prikaz bolesnice

36-godišnjakinja, majka troje pred– i pubertetske djece, povremeno zaposlena kao čistačica; pušačica; većinu vremena normalne tjelesne težine; suprug na bolovanju.

Sklona samoinicijativnom uzimanju NSAID-a (nesteroidnih antireumatika) zbog cervikobrahijalnog sindroma i ostalih povremenih bolova.

Dolazi u ambulantu liječnika obiteljske medicine (LOM) u listopadu 2010. godine jer „od prije par dana povrati sve što pojede, u početku samo hranu, a kasnije nekakvu žutu tekućinu; izgubila apetit;  smršavila 8 kg.“ Bol u trbuhu je budi oko 5 ujutro; izolirani je slučaj u obitelji; stolica redovna, negira melenu; iz statusa se izdvaja obložen jezik i bol na palpaciju u epigastriju. Za vrijeme pregleda navodi niz egzistencijalno - obiteljskih problema i situacija....

Upućena na laboratorijske pretrage i gastroenterologu. Ordiniran pantoprazol 2 x 40 mg / 10 dana, a nakon toga 1 x 40 mg natašte do pregleda gastroenterologa, par dana se savjetuje obilnija hidracija.

Na vađenje krvi otišla je tek nakon pregleda gastroenterologa u prosincu 2010. godine: L 5,8; E 5,19; Hgb 155, Htc 0,451; MCV 87; MCHC 344; RDW 12,2; Tr 237; Fe 10; TIBC 65; UIBC 55; hemokult 3x negativan; jetrene probe i kreatinin također u granicama normale.

Na pregledu kod gastroenterologa u studenom 2010. godine ordiniran esomeprazol 1 x 40 mg; metoklopramid 3 x 10 mg; zatražene pretrage: UZV abdomena, EGDS, feritin, laboratorij općenito, urinokultura i postavljena radna dijagnoza kroničnog gastritisa.

U prosincu 2010. godine donosi nalaz UZV abdomena koji je b.o. osim meteorizma zbog prethodne EGDS; nalaz EGDS dg: GERB ; Oesophagitis e regurgitationem gr A sec LA; Hernia hiatalis; Gastritis partim biliaris; Ulcus ventriculi Forrest III reg praepyloricae. Ordiniran esomeprazol 2x 40 mg do PHDa.

Nalaz PHDa nam nije bio dostupan, zabilježeno da je Helicobacter pylori pozitivna, te je ordinirana trojna terapija: amoksiciklin 2x1 g + klaritromicin 2x 500 mg + esomeprazol 2x 40 mg / 7 dana pa esomeprazol 1x 40 mg / 6 tjedana.

U međuvremenu, pacijentica po psihijatru dobiva terapiju antidepresiva i anksiolitika.

U veljači 2011. godine pacijentica samoinicijativno traži zamjenu esomeprazola pantoprazolom „jer se udebljala“.  Liječnik obiteljske medicine je promijenio terapiju u pantoprazol i naveo mogućnost debljanja od antidepresiva i zbog uspješne terapije GERB-a.

Nisu nam dostupni podaci je li pacijentica napravila test uspješnosti eradikacije, tj. antigen H. pylori iz fecesa.

U ožujku 2011. godine obavlja kontrolnu gastroskopiju na kojoj je postavljena dijagnoza: Hiatus hernia; Oesophagitis; Gastritis. Nemamo podataka o patohistološkom nalazu.

Od onda pacijentica većinu vremena uzima pantoprazol, ima namjere otići i gastroenterologu, a vjerujemo da ponekad odlazi i na privatne preglede. Kod povremene egzacerbacije tegoba povećava dozu pantoprazola na 2x 40 mg. Izbjegava nesteroidne anitreumatike jer je i sama primijetila pogoršanje svojih tegoba nakon uzimanja lijeka. Također, većinu vremena ima potrebu za mebeverinom ili metoklopramidom koje joj je propisao specijalist psihijatar za liječenje osnovne bolesti, depresije. Izmjenjuju se periodi debljanja i mršavljenja.

Rasprava

Prikazali smo bolesnicu s GERB-om iz više razloga:

1. Etiološki faktori ove bolesti govorili su u prilog peptične ulkusne bolesti (NSAID, H.pylori + , pušenje, psihosomatski obrazac ponašanja u kronično stresnoj situaciji);

2. etiološki faktori za GERB (pušenje, hijatalna hernija za koju se naknadno doznalo; fizički posao koji pogoduje regurgitaciji);

3. anamneza, tj. razlog dolaska indikativan za ulkus;

4. ispreplitanje bio-psiho-socijalnih faktora;

5. utjecaj „komorbiditeta“ na prikazanu bolest: fizički posao kod kuće i na radnom mjestuà kronični cervikobrahijalni sy  + sindromi prenaprezanja + razni bolni sy kao manifestacija psihosomatike (tenzijska glavobolja...) potreba za NSAID koji je faktor rizika. Egzistencijalna problematika kao što je stres je okidač za manifestaciju na gastrointestinalnom sustavu;

6. zadovoljstvo zbog adekvatno probranog pacijenta za EGDS i zadovoljstvo zbog dobro naslućene terapije i vjerojatno dobrog odgovora zbog terapiju;

7. zadovoljstvo zbog (barem papirnato) bavljenja makar banalnim (naspram medicine kojima se bavi klinika) medicinskim problemom (većina ipak nemedicinskih razloga , u ordinaciji liječnika obiteljske medicine)

Paramedicinski razlozi:

1. Obrazac posla/rada/poslovanja i samim tim rizika tipičan za liječnika obiteljske medicine: konfuzni i djelomični anamnestički podaci isprepleteni s obiljem paramedicinskog egzistencijalnog  i zbunjujućeg „informativnog smeća“; nedostatak svih informacija (dijagnostičkih alata) koji bi u stručno – pravnom aspektu trebali poduprijeti dijagnozu i posljedičnu terapiju (u ovom slučaju spoznaje o točnoj dijagnozi tek par mjeseci od provedene terapije); izazovi pred LOM-om koji nisu „pokriveni“, tj. predviđeni udžbeničkom edukacijom (praćenje pacijenta, školski naglasak na etiologiji, patologiji, dijagnozi, trenutnoj terapiji);

2. obrazac ponašanja pacijenta: pristupanje problemu i njegovom rješavanju ovisno o životnoj situaciji, tj. mogućnosti rješavanja laboralne problematike kroz medicinu (bolovanja, otkazi i sl.); shvaćanje i probiranje dijagnostike i terapije ovisno o vlastitoj percepciji;

3. obrazac medikalizacije egzistencijalne problematike kroz psihijatrijske dijagnoze (u ovom slučaju: depresija) i terapije od strane psihijatra.

LOM bi pacijenticu jako rado prepustio gastroenterologu zbog ulkusa, a i zbog dugotrajne terapije IPP-om i nepoznatog statusa HP, međutim odlazak pacijentice je njena osobna odluka i volja hoće li prihvatiti uputu/savjet liječnika. Problem je i u gastroenterolozima koji se rijetko/nikada ne izjasne o duljini primjene terapije, pogotovo u blažim slučajevima. U onim konkretnim, „pravim“ medicinskim daju mišljenje, ali takvi su opisani u knjigama pa oni ne predstavljaju problem. Problem je „siva“ zona blažih slučajeva ili onih gdje postoji kolizija pacijentovih potreba (tj. zahtjeva) i preporuka struke i proizvođača pa sva odgovornost pada na LOM-a, i u slučaju propisivanja i u slučaju nepropisivanja terapije.

Također, problem se javlja s higijensko-dijetetskim mjerama (cigarete, pušenje, bioritam i vrsta  obroka). U konačnici, znanje LOM-a i postupanje pacijenta su često neovisni jedno o drugom.

Literatura

1. B.Vrhovac, I. Francetić, B. Jakšić, B. Labar, B. Vucelić : Interna medicina, 2003.

2. A. Bilić, D.Jurčić: Žgaravica i GERB

3. A. Bilić, D. Jurčić: Peptična ulkusna bolest