Tijekom dosadašnjeg liječenja kao nuspojava terapije pojavile su se gastrointestinalne tegobe, glavobolja, vrtoglavica, ispadanje kose.

Prikaz koji iznosim opisuje liječenje depresivne epizode bolesnice oboljele od malignoma dojke. Riječ je o ženi staroj 48 godina. Visoke je školske naobrazbe, udata, majka dvoje djece, starije dijete je završilo studij, mlađe pohađa osmi razred osnovne škole.

Djetinjstvo i odrastanje je proteklo bez posebnosti u psihijatrijskom smislu, nije psihijatrijski liječena do maligne bolesti. Prije 8 mjeseci dijagnosticiran joj je karcinom dojke. Promjenu na dojci je zamijetila samopregledom, a specijalističkom obradom potvrđena je dijagnoza i indicirano operativno liječenje. Tada bolesnica prvi put opisuje intenzivne emocionalne smetnje, osjećaj nemoći, straha, nesigurnosti. Izvršen je poštedni operativni zahvat. Po preporuci liječnika obiteljske medicine u to je vrijeme počela uzimati niske doze benzodiazepina, alprazolama. S radijacijskom terapijom započelo se po zarastanju kirurške rane, 4 tjedna nakon operacije. Primala je i kemoterapiju, a sada dobiva hormonsku terapiju. Tijekom dosadašnjeg liječenja kao nuspojava terapije pojavile su se gastrointestinalne tegobe, glavobolje, vrtoglavica, ispadanje kose.

Psihijatrijski pregled

Pacijentica je razvila sliku teške depresivne epdizode - depresivno raspoloženje, gubitak interesa, umor i gubitak energije, poremećen san, gubitak apetita, pad tjelesne težine, smetnje koncentracije, umanjeno samopoštovanje, ideje bezvrijednosti, pesimističan pogled na budućnost...

Javila mi se prvi put na pregled tijekom radioterapije. Bila je upašena, uznemirena, umorna, klonula, oslabljenog apetita, izgubila je u roku mjesec dana tri kilograma, dvojila u uspjeh liječenja, često plakala, nije se mogla koncentrirati, prestala je raditi, osjećala se neuspješnom. Mučile su ju depresivne misli ne samo u pogledu ishoda liječenja karcinoma dojke, već i u obiteljskom životu, bila je opterećena da zakazuje kao majka, supruga itd. Noću se učestalo budila, ustajala, preko dana se nije mogla koncentrirati niti na kućanske poslove, bila je jako nemirna, izlazila iz kuće, ali bi se za par minuta vraćala jer nije željela nikoga sresti. Stalno je analizirala tjelesne simptome, bila njima opterećena, nije mogla ni o čemu drugome razmišljati, nije mogla čitati, pratiti TV emisije i slično. Već se povezala sa ženama koje su bile liječene od iste bolesti, povremeno se sastajala s njima u vidu grupa potpore, dnevno bila na forumu s njima itd. Suprug i djeca su joj nastojali maksimalno pomoći, ali iz dana u dan se osjećala sve lošije. Nakon pregleda bilo je jasno da je razvila kliničku sliku teške depresvine epizode (depresivno raspoloženje, gubitak interesa, umor i gubitak energije, poremećen san, gubitak apetita, pad tjelesne težine, smetnje koncentracije, umanjeno samopoštovanje, ideje bezvrijednosti, pesimističan pogled na budućnost), te da bez odgode treba započeti liječenje.

Suportivna psihoterapija

Dogovorili smo oblik dnevnobolničkog liječenja, bolesnica je svaki dan dolazila na suportivnu psihoterapiju, a zbog lošeg tjelesnog stanja konzultiran je internist te je primala nekoliko dana infuziju glukoze s vitaminima, povremeno parenteralno i anksiolitik te je započeta terapija mirtazapinom.

Liječenje

Mirtazapin u niskim terapijskim dozama najprije djeluje kao blokator histaminskih H1 receptora. U višim dozama djeluje kao antagonist serotoninskih 5-HT2A, 5-HT2C i 5-HT3 receptora, dok u još višim dozama djeluje kao blokator adrenergičkih α-2 receptora. Time se objašnjava činjenica da u nižim dozama ima sedativni učinak, dok se u višim dozama ovaj sedativni učinak gubi.

U studiji dr. Cipriani, mirtazapin je ocijenjen kao učinkovit i relativno dobro podnošljiv antidepresiv. Koristi se kao monoterapija u liječenju depresivnog poremećaja, ali i u kombinaciji s drugim antidepresivima („herojska“ kombinacija, „serotonin 2A kombinacija“). Mirtazapin je antagonist α2-adrenergičkih receptora, blokator 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3 i H1 receptora. Najčešće nuspojave lijeka su somnolencija, pojačan apetit, porast tjelesne težine, vrtoglavica. Obzirom da je bolesnica imala mučninu, nije mogla jesti, da je gubila na tjelesnoj težini, nije mogla spavati, nuspojave mirtazapina su bile prihvatljive, pa čak i terapijski primjenjive. Mirtazapin u niskim terapijskim dozama najprije djeluje kao blokator histaminskih H1 receptora. U višim dozama djeluje kao antagonist serotoninskih 5-HT2A, 5-HT2C i 5-HT3 receptora, dok u još višim dozama djeluje kao blokator adrenergičkih α-2 receptora. Time se objašnjava činjenica da u nižim dozama ima sedativni učinak, dok se u višim dozama ovaj sedativni učinak gubi. Bolesnica je terapiju započela s 15 mg mirtazapina uvečer, na kontroli za 2 tjedna je doza povećana na 30 mg/dnevno te smo se na toj dozi zadržali nastojeći očuvati željene kliničke učinke lijeka. Alprazolam koji je u terapiju već ranije uveo liječnik obiteljske medicine nije bio dostatan za kupiranje nemira, tjeskobe i nesanice, pa je u terapiju uveden kvetiapin u niskoj dozi. Kvetiapin ima najveći afinitet za H1 i α1 receptore. Stoga već u vrlo niskoj dozi od 50 mg dnevno ima sedativni učinak.  Metabolit kvetiapina N-desalkilkvetiapin ima učinak blokade noradrenalinskog transportera, kao i parcijalni agonistički učinak na 5-HT1A receptore, što rezultira antidepresivnim djelovanjem.

Interakcije tamoksifena i antidepresiva

Bilo je važno izabrati antidepresiv koji neće remetiti metabolizam tamoksifena

Bilo je bitno i ne remetiti djelovanje terapije osnovne bolesti bolesnice. Tamoksifen se transformira u aktivni metabolit uz pomoć enzima citokroma-P450 , posebice u endoksifen pomoću izoenzima CYP 2D6. Istovremena primjena inhibitora izoenzima CYP 2D6 smanjuje ovaj metabolizam. Bilo je važno izabrati antidepresiv koji neće remetiti metabolizam tamoksifena, odnosno izbjeći propisivanje inhibitora CYP 2D6 izoenzima. Jaki inhibitori CYP 2D6 izoenzima su fluoksetin, paroksetin, bupropion, u manjoj mjeri duloksetin, pa sertralin... Mirtazapin se ne navodi kao inhibitor, već kao supstrat 2D6 i 3A4 izoenzima.

Ishod liječenja

Bolesnica je postala energičnija, stabilnija, bolje raspoložena. Bolje se suočavala s malignom bolešću i nuspojavama terapije.

Nakon dva tjedna terapije bolesnica se osjećala mirnijom, staloženijom, bolje je spavala, počela je jesti.

Nakon mjesec dana značajno se popravilo i raspoloženje bolesnice. Bila je energičnija, stabilnija, bolje raspoložena. Bolje se suočavala s malignom bolešću i nuspojavama terapije. Npr. prestala se mučiti s ispadanjem kose, u potpunosti se ošišala te je nosila periku. Kada se suprug morao vratiti na posao, sama je nastavila s ritualom izlazaka, kupovina, šetnji, posjeta prijateljima i rekreativnih aktivnosti. Redovito je dolazila na kontrolne preglede.

Nakon 6 tjedana liječenja odlučila je pokušati raditi.  Svakako da je pozitivnom tijeku liječenja depresivne epizode uvelike pridonijela činjenica uspješnog liječenja maligne bolesti i završetak najtežeg dijela liječenja, odnosno operativnog liječenja, kemoterapije i radioterapije.

Bolesnica sada uzima hormonalnu terapiju, uredno odlazi na posao, vozi svaki dan 20 km do radnog mjesta, u sklopu obavljanja posla svakodnevno nastupa bez teškoća pred većim skupinama ljudi. Pozitivna je u pogledu ishoda maligne bolesti, bitno je promijenila životne navike, način korištenja slobodnog vremena, prehrambene navike itd. Od psihofarmaka i dalje uzima mirtazapin 30 mg dnevno. Kvetiapin je postupno reduciran, zadnjih mjesec dana je uzimala 12,5 mg ujutro, nedavno ga je potpuno prestala uzimati, te sada uzima ujutro po potrebi alprazolam 0,25 do 0,5 mg. Plan je nastaviti farmakoterapiju sukladno Nacionalnim kliničkim smjernicama za liječenje depresivnog poremećaja.

Literatura

1. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JP, Churchill R, Watanabe N, Nakagawa A, Omori IM, McGuire H, Tansella M, Barbui C. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009;373:746-58.
2. Mandić N, Filaković P. Racionalna terapija depresivnih poremećaja. Medicus 2002; 11: 155 –160.
3. Šagud M, Mihaljević-Peleš A, Begić D, Vuksan-Ćusa B, Kramarić M, Živković M, Jakovljević M. Antipsychotics as antidepressants: what is the mechanism? Psychiatria Danubina 2011; 23, 302-307.
4. Mihaljević-Peleš A, Šagud M. Psihofarmakološke smjernice za liječenje depresije. Medix 2013: 19; 151-155.
5. Šagud M, Mihaljević-Peleš A, Begić D, Vuksan-Ćusa B, Kramarić M, Živković M, Jakovljević M. Antipsychotics as antidepressants: what is the mechanism? Psychiatria Danubina 2011; 23, 302-307.
6. Jakovljević M. Racionalna primjena antidepresiva: cjelovti pristup bolesniku. Medicus 2004; 13: 41 – 48.
7. Desmarais JE, Looper KJ. Interactions Between Tamoxifen and Antidepressants via Cytochrome P450 2D6. J Clin Psychiatry 2009; 70: 1688–97.
8. Kelly CM, Juurlink DN, Gomes T, Duong-Hua M, Pritchard KI, Austin PC, Paszat LF. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Breast Cancer Mortality in Women Receiving Tamoxifen: A Population-Based Cohort Study. BMJ 2010; 340: c2197.
9. William Breitbart. Do antidepressants reduce the effectiveness of tamoxifen? Psycho-Oncology 2011; 20: 1-4.