Uvod

Za psihotraumu sam se počeo interesirati sredinom 2000-tih kada sam kao specijalizant psihijatrije dobio priliku voditi grupe branitelja, veterana Domovinskog rata. Na moj rad s veteranima ključni utjecaj je imalo moje školovanje iz sistemske psihoterapije postmodernog usmjerenja (1), gdje sam došao u kontakt s kratkom terapijom usmjerenom k rješenju (2), narativnom terapijom (3), te kibernetikom psihoterapije (4), a od ranije sam bio upoznat s radom Viktora Frankla (5).

U drugoj polovici 20. stoljeća i početkom 21. stoljeća, razvojem društva i znanosti (6), došlo je do razvoja novih koncepcija posttraumatskog rasta (7,8) oslonjenih na koncepcije pozitivne psihologije: “Isto kao što literatura posttraumatskog rasta predlaže da puno možemo naučiti iz istraživanja pozitivnih posljedica traumatskih događaja, tako i pozitivna psihologija tvrdi da mnogo možemo naučiti iz pozitivnih strana ljudskog iskustva: npr. uspjeh, izvrsnost i optimalno ljudsko funkcioniranje.“ (9). U potrazi za dodatnim razumijevanjem psihotraume tragao sam za novim idejama i onda sam tražeći smisao, potporu, ideje i objašnjenja našao zanimljiv koncept posttraumatskom uspjeha u članku autora Banninka iz 2008.godine (10) koji se poklapa sa psihoterapijskom školom u kojoj sam se školovao. Te ideje se lijepo povezuju i s idejama konstruktivističke epistemologije (11), a oslonjene su na perspektivu zdravlja (12). Prema Batesonu (13) mi možemo definirati znanost epistemologije kao studij kako pojedini organizmi znaju, misle i odlučuju. Prema von Foerster (14, 15) mi definiramo epistemologiju kao znanost (studija, teorija) razumijevanja. U nastavku prikazujem raspon razumijevanja terapijskih pristupa psihotraumatiziranima od tradicionalnog do postmodernog.  

Terapijski pristupi psihotraumatiziranima

U ovom poglavlju činim razliku između tradicionalnog i postmodernog terapeutskog pristupa psihotraumatiziranima s didaktičkom svrhom. Naime, svjestan sam da u psihoterapiji ne postoje jasne granice tako da tradicionalni pristup sadrži elemente postmodernog pristupa i obrnuto. U isto vrijeme, ne smatram da je sistemski pristup prikazan u ovom članku jedini postmoderno orijentiran, već da postoje i drugi pristupi kao Shapiro iz 2001.godine (16).

Tradicionalni pristup

Tradicionalna klinička praksa koristi trifazni model u tretmanu psihičke traume. Razvoj tog modela datira još od Janeta (16), s različitim inačicama koje se terminološki razlikuju od autora do autora (16 - 18), ali postoji opća suglasnost oko zadataka svake faze. Autori Forgasch i Copeley (19) citiraju terminologiju koju koristi van der Kolk u opisivanju tri faze i njihovih specifičnih zadataka:

1. faza - cilj je pomoći pacijentima da kontroliraju svoje reakcije i pripremiti ih za rad na traumi,

2. faza - terapeut radi na identificiranju i uspješnom procesiranju traumatskog iskustva,

3. faza - radi se na  razrješenju i čišćenju simptoma, te na ponovnom povezivanju selfa i drugih i poboljšanju efikasnosti u životnom realitetu.

S moje točke gledišta, predloženi trifazni model koji dolazi iz objektivističke epistemologije rada s pacijentima dobrim dijelom se uklapa u sistematični dio našeg terapijskog pristupa kojeg predlažem. Iz perspektive konstruktivističke epistemologije zalažem se da terapeut zadrži perspektivu cijelog kontinuuma od sistematičnog do nesistematičnog pristupa radu s psihotraumatiziranima.

Postmoderni sistematično - nesistematični terapijski pristup

Važno je istaći da u takvom, sistematično-nesistematičnom terapijskom radu stavlja se naglasak na snagu osobe, prepoznavanje njezinih/njegovih potreba, istraživanje resursa, kreativno pričanje priča, planiranje i provođenje domaćih zadataka čime se propituje novo razumijevanje traumatskog iskustva.

Kad nama pacijent dolazi prvi puta obično u prvom susretu možemo čuti dominantnu priču, obrazac zasićen problemom. Naš zadatak je ponuditi pacijentu kontekst za gradnju alternativne priče, i za kreiranje obrasca rješenja - iz zapleta izgrađivati rasplet životne priče. U tu svrhu izgrađujući, održavajući odnos, iz pozicije pacijenta kao eksperta (20) terapeut i pacijent zajedno planiraju male korake i domaće zadaće između susreta, te provjeravaju postignuto, iz susreta u susret. Gradeći na prethodno poduzetim uspješnim koracima te iznimkama u problemu koji mogu ukazivati na put prema rješenju, terapeut i pacijent prilagođavaju ishode novim definicijama vizija budućnosti (15, 21). Moje terapijsko iskustvo me navodi da naglasim neke specifičnosti rada s traumatiziranima: prva je pitanje potrebe eksploracije traumatskog iskustva, a druga je pitanje udjela sistematično-nesistematičnog u terapijskom radu.

Tradicionalni pristup terapijskom radu s psihotraumatiziranima (16 -19) sugerira da je neophodno u terapijskom radu – da bi on bio učinkovit – eksplorirati traumatsko iskustvo, prethodno gradeći odnos povjerenja i sigurnosti s pacijentom, te potom ugrađujući to dvoje u završnu fazu integriranja novog iskustva. Mislim da nije nužno sa svakim pacijentom eksplorirati traumatsko iskustvo - možda da, a možda i ne – kako to navodi i sam O'Hanlon (20), a to prvenstveno ovisi o potrebama samog pacijenta. Zajedno s pacijentom u terapijskom radu odlučujemo o pravom trenutku, mjeri, intenzitetu i dužini eksploracije traumatskog iskustva i upravo to u kontekstu psihoterapije s traumatiziranim osobama smatramo nesistematičnom perspektivom našeg rada.

U načelu se slažem s O'Hanlonovim vodičem za rad s preživjelima:„ ...potrebno je iznaći što pacijent želi postići za sebe i kako će znati da je uspio. Naglasiti pacijentu da je siguran. Ako ne, učiniti sve korake da to osiguramo. Nemojte pretpostaviti da pacijenti trebaju proradu traumatskih iskustava. Neki da, neki ne. Svako je jedinstven. Potražite resurse i snage (preživljenje, odnosi s drugima...). Vrednujte i podržite svaki dio iskustva osobe. Načinite antisuicidalni i antihomicidalni ugovor. Budite pažljivi sa samooptužujućim i invalidirajućim pričama pacijenata. Pacijent nije “oštećena roba” niti da je njezina/njegova budućnost određena traumom. Promjena se može pojaviti u interpretacijama i akcijama ili interakcijama sa događajima. Ostanite fokusirani na postavljenom ishodu“ (20). Taj dio, kao sistematične smjernice u radu s preživjelima su vrlo dragocjeni. Ipak, smatram da je kontekst terapijskog rada s preživjelima kompleksniji, te da uz sistematičnu domenu, postoji i vrlo značajna domena nesistematičnog u našem terapijskom radu: kreativno odgovaranje na različite vizije rješenja pacijenata, spremnost na iznenađenje, za neočekivanu novost, otvorenost za trenutak kairosa koji se porodi u terapijskom odnosu, te da rješavanje problema nema samo funkcionalnu već i estetsku vrijednost. Ovakav oblik rada nazivamo „sistematično-nesistematični pristup“. Kako se te „dvije domene“ istog kontinuuma ne bi razumjele odvojeno, značajno je naglasiti da smo mi nesistematični, ali smo u odnosu na ideje i koncepte namjerno sistematično-nesistematični (21, 23).

Važno je istaći da u takvom, sistematično-nesistematičnom terapijskom radu stavlja se naglasak na snagu osobe, prepoznavanje njezinih/njegovih potreba, istraživanje resursa, kreativno pričanje priča, planiranje i provođenje domaćih zadataka čime se propituje novo razumijevanje traumatskog iskustva. U tom pristupu razvija se interes kako je konstruiran kontekst u kojem je započeo terapijski rad i kako se on počinje mijenjati. Istražuje se na koje sve načine razvijanje drugačije epistemologije psihotraume sudjeluje u promjeni. Razvija se znatiželja za otkrivanje na kojim se mjestima ukazuju svijetle točke, kakve nove interese osoba razvija, na koji način preusmjerava svoj fokus gledanja i djelovanja, s kojim novim ljudima i njihovim životnima konceptima dolazi u kontakt i kako, kreativnim korištenjem lutaka, simbola, užadi kao metafore života kao rijeke koja teče, je omogućena  eksternalizacija unutarnjeg iskustva osobe. Važna je i pažljivost i za sve druge načine izražavanja unutarnjih iskustava koje osoba nosi u sebi. Svim tim postupcima istražuju se različiti životni scenariji, a sve u svrhu transformacije priče zasićene problemom u priču željenog rješenja. 

Zaključak

Namjera članka je s jedne strane, naglašavanjem izvora otpornosti, fokusiranjem na nadu i optimizam pobuditi i naglasiti značaj postojanja resursa i sposobnosti za promjenu u pacijentima. S druge strane, kod psihijatara i psihoterapeuta želim pobuditi interes za raspon terapijskog pristupa od sistematičnih prema nesistematičnim principima terapijskog rada s psihotraumatiziranima bez obzira kojoj terapijskoj školi netko pripadao.

Božidar Popović, dr.med., psihijatar i psihoterapeut,

OB Našice, Odjel psihijatrije i Fakultet za psihoterapevtsko znanost Univerze Sigmunda Freuda v Ljubljani 

e-mail:, salutogeneza1@gmail.com

Literatura

1. Možina, M., Štajduhar, D., Šugman Bohinc, L., Kačič, M. (2010). Sistemska psihoterapija. U Žvelc, M., Možina, M. and Bohak, J. (eds.). Psihoterapija. Ljubljana: IPSA: 415-501.
2. de Shazer, S. i Berg, I. K. (1997). “What works”: Remarks on research aspects of SFBT. Journal of Family Therapy. Vol 19, Issue 2: 121–124.
3. White, M. and Epston, D. (1989). Narrative Means to Therapeutic Ends. New York: Norton.
4. Barnes, G. (1994). Justice, Love and Wisdom. Linking Psychotherapy to Second-Order Cybernetics. Zagreb: Medicinska naklada
5. Frankl, VE (1963). Man's search for meaning. An introduction to logotherapy. New York: Vintage Books.
6. Anderson, W. T. (1995). The Truth about The Truth. New York: Putnam's Sons.
7. Tedeschi, R. G. i Calhoun, L. G. (1995). Trauma and transformation: Growing in the aftermath of suffering. Thousand Oaks, CA: Sage.
8. Rijavec, M. (2010). Pozitivne posljedice negativnih događaja - posttraumatski rast. Zagreb: Medix, 89/90.
9. Seligman i Csikszentmihalyi, (2000): u Joseph S. & Linley P.A. (2008). Trauma, Recovery and Growth. John Wiley & Sons, Inc. Hoboken, New Jersey
10. Bannink, F. (2008). Posttraumatic Success: Solution-Focused Brief Therapy. Brief Treament Crisis Intervention. 8(3):215-225.
11. Štajduhar, D. (2010). Uvod u konstruktivizam za psihoterapeute. Slovenian Journal of Psychotherapy Kairos, Vol 4, No 1-2: 29-48.
12. Popović, B. (2013). Epistemology of psychotrauma: Posttraumatic stress and/or posttraumatic success. Slovenian Journal of Psychotherapy Kairos, Vol 7 No1-2: 95-112
13. Bateson, G. and Bateson, M. C. (1987). Angels Fear. New York: MacMillan.
14. Foerster, H. von (1993). Ethics and Second-Order Cybernetics. Psychiatria Danubina, 5, 1-2: 33-47. Zagreb: Medicinska naklada.
15. Šugman Bohinc, L. (2003). Kibernetika konverzacije – o spreminjanju razumevanja sebe in drugega skozi razgovor. U: Bohak, J. and Možina, M. (eds.). Drugi študijski dnevi Slovenske krovne zveze za psihoterapijo. Kaj deluje v psihoterapiji?Novejše raziskave njene uspešnosti. Zbornik prispevkov. Maribor:  SKZP: 35-44.
16. Shapiro, F. (2001). Eye movement desenzitation and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures (2nd ed.). New York, Guilford Press.
17. Herman, J.L.(1992). Trauma i oporavak, Zagreb: Ženska infoteka
18. van de Kolk,  B.A., McFarlane A. & Weisaeth, K. (1996). Traumatic stress. New York: Guilford Press
19. Forgasch, C. i Copeley, M. (2008). Healing The Heart of Trauma and Dissociation: With EMDR and Ego State Therapy. New York: Springer Publishing Company.
20. Anderson, H. and Goolishian, H. (1992). The client is the expert: Not-knowing approach to therapy. In McNamee, S. and Gergen, K. J. (Eds). Therapy as social construction. Newbury Park: Sage.
21. Bardmann, T. M. (1996). Social Work: 'Profession Without Qualities'. Attempt to Link Social Work and Cybernetics. Systems Research 13, 3: 205-213
22. O'Hanlon, B. (1999). Evolving possibilities. Philadelphia, PA: Brunner/Mazel.
23. Šugman Bohinc, L. (2000). Kibernetika spremembe in stabilnosti v kontekstu svetovalnega in terapevtskega dela s klientskim sistemom. Psihološka obzorja 9, 2: 87-101