Božidar Popović, dr. med., psihijatar i psihoterapeut
12.04.2016.
Rezultati nekoliko studija sugeriraju da psihotrauma ne dovodi nužno do invaliditeta i da je većina ljudi otporna ili se čak razvijaju kao osobe kroz traumu. Razumijevanje i naglašavanje izvora otpornosti i posttraumatskog rasta i fokusiranje na nadu i optimizam pomaže profesionalcima da pobude te snage u svojim pacijentima. Ovim člankom autor želi prikazati sličnosti i razlike razumijevanja terapijskih pristupa psihotraumatiziranima od tradicionalnih do postmodernih, u okviru koje opisuje sistemski pristup.
Za psihotraumu sam se počeo interesirati sredinom 2000-tih kada sam kao specijalizant psihijatrije dobio priliku voditi grupe branitelja, veterana Domovinskog rata. Na moj rad s veteranima ključni utjecaj je imalo moje školovanje iz sistemske psihoterapije postmodernog usmjerenja (1), gdje sam došao u kontakt s kratkom terapijom usmjerenom k rješenju (2), narativnom terapijom (3), te kibernetikom psihoterapije (4), a od ranije sam bio upoznat s radom Viktora Frankla (5).
U drugoj polovici 20. stoljeća i početkom 21. stoljeća, razvojem društva i znanosti (6), došlo je do razvoja novih koncepcija posttraumatskog rasta (7,8) oslonjenih na koncepcije pozitivne psihologije: “Isto kao što literatura posttraumatskog rasta predlaže da puno možemo naučiti iz istraživanja pozitivnih posljedica traumatskih događaja, tako i pozitivna psihologija tvrdi da mnogo možemo naučiti iz pozitivnih strana ljudskog iskustva: npr. uspjeh, izvrsnost i optimalno ljudsko funkcioniranje.“ (9). U potrazi za dodatnim razumijevanjem psihotraume tragao sam za novim idejama i onda sam tražeći smisao, potporu, ideje i objašnjenja našao zanimljiv koncept posttraumatskom uspjeha u članku autora Banninka iz 2008.godine (10) koji se poklapa sa psihoterapijskom školom u kojoj sam se školovao. Te ideje se lijepo povezuju i s idejama konstruktivističke epistemologije (11), a oslonjene su na perspektivu zdravlja (12). Prema Batesonu (13) mi možemo definirati znanost epistemologije kao studij kako pojedini organizmi znaju, misle i odlučuju. Prema von Foerster (14, 15) mi definiramo epistemologiju kao znanost (studija, teorija) razumijevanja. U nastavku prikazujem raspon razumijevanja terapijskih pristupa psihotraumatiziranima od tradicionalnog do postmodernog.
U ovom poglavlju činim razliku između tradicionalnog i postmodernog terapeutskog pristupa psihotraumatiziranima s didaktičkom svrhom. Naime, svjestan sam da u psihoterapiji ne postoje jasne granice tako da tradicionalni pristup sadrži elemente postmodernog pristupa i obrnuto. U isto vrijeme, ne smatram da je sistemski pristup prikazan u ovom članku jedini postmoderno orijentiran, već da postoje i drugi pristupi kao Shapiro iz 2001.godine (16).
Tradicionalna klinička praksa koristi trifazni model u tretmanu psihičke traume. Razvoj tog modela datira još od Janeta (16), s različitim inačicama koje se terminološki razlikuju od autora do autora (16 - 18), ali postoji opća suglasnost oko zadataka svake faze. Autori Forgasch i Copeley (19) citiraju terminologiju koju koristi van der Kolk u opisivanju tri faze i njihovih specifičnih zadataka:
1. faza - cilj je pomoći pacijentima da kontroliraju svoje reakcije i pripremiti ih za rad na traumi,
2. faza - terapeut radi na identificiranju i uspješnom procesiranju traumatskog iskustva,
3. faza - radi se na razrješenju i čišćenju simptoma, te na ponovnom povezivanju selfa i drugih i poboljšanju efikasnosti u životnom realitetu.
S moje točke gledišta, predloženi trifazni model koji dolazi iz objektivističke epistemologije rada s pacijentima dobrim dijelom se uklapa u sistematični dio našeg terapijskog pristupa kojeg predlažem. Iz perspektive konstruktivističke epistemologije zalažem se da terapeut zadrži perspektivu cijelog kontinuuma od sistematičnog do nesistematičnog pristupa radu s psihotraumatiziranima.
Kad nama pacijent dolazi prvi puta obično u prvom susretu možemo čuti dominantnu priču, obrazac zasićen problemom. Naš zadatak je ponuditi pacijentu kontekst za gradnju alternativne priče, i za kreiranje obrasca rješenja - iz zapleta izgrađivati rasplet životne priče. U tu svrhu izgrađujući, održavajući odnos, iz pozicije pacijenta kao eksperta (20) terapeut i pacijent zajedno planiraju male korake i domaće zadaće između susreta, te provjeravaju postignuto, iz susreta u susret. Gradeći na prethodno poduzetim uspješnim koracima te iznimkama u problemu koji mogu ukazivati na put prema rješenju, terapeut i pacijent prilagođavaju ishode novim definicijama vizija budućnosti (15, 21). Moje terapijsko iskustvo me navodi da naglasim neke specifičnosti rada s traumatiziranima: prva je pitanje potrebe eksploracije traumatskog iskustva, a druga je pitanje udjela sistematično-nesistematičnog u terapijskom radu.
Tradicionalni pristup terapijskom radu s psihotraumatiziranima (16 -19) sugerira da je neophodno u terapijskom radu – da bi on bio učinkovit – eksplorirati traumatsko iskustvo, prethodno gradeći odnos povjerenja i sigurnosti s pacijentom, te potom ugrađujući to dvoje u završnu fazu integriranja novog iskustva. Mislim da nije nužno sa svakim pacijentom eksplorirati traumatsko iskustvo - možda da, a možda i ne – kako to navodi i sam O'Hanlon (20), a to prvenstveno ovisi o potrebama samog pacijenta. Zajedno s pacijentom u terapijskom radu odlučujemo o pravom trenutku, mjeri, intenzitetu i dužini eksploracije traumatskog iskustva i upravo to u kontekstu psihoterapije s traumatiziranim osobama smatramo nesistematičnom perspektivom našeg rada.
U načelu se slažem s O'Hanlonovim vodičem za rad s preživjelima:„ ...potrebno je iznaći što pacijent želi postići za sebe i kako će znati da je uspio. Naglasiti pacijentu da je siguran. Ako ne, učiniti sve korake da to osiguramo. Nemojte pretpostaviti da pacijenti trebaju proradu traumatskih iskustava. Neki da, neki ne. Svako je jedinstven. Potražite resurse i snage (preživljenje, odnosi s drugima...). Vrednujte i podržite svaki dio iskustva osobe. Načinite antisuicidalni i antihomicidalni ugovor. Budite pažljivi sa samooptužujućim i invalidirajućim pričama pacijenata. Pacijent nije “oštećena roba” niti da je njezina/njegova budućnost određena traumom. Promjena se može pojaviti u interpretacijama i akcijama ili interakcijama sa događajima. Ostanite fokusirani na postavljenom ishodu“ (20). Taj dio, kao sistematične smjernice u radu s preživjelima su vrlo dragocjeni. Ipak, smatram da je kontekst terapijskog rada s preživjelima kompleksniji, te da uz sistematičnu domenu, postoji i vrlo značajna domena nesistematičnog u našem terapijskom radu: kreativno odgovaranje na različite vizije rješenja pacijenata, spremnost na iznenađenje, za neočekivanu novost, otvorenost za trenutak kairosa koji se porodi u terapijskom odnosu, te da rješavanje problema nema samo funkcionalnu već i estetsku vrijednost. Ovakav oblik rada nazivamo „sistematično-nesistematični pristup“. Kako se te „dvije domene“ istog kontinuuma ne bi razumjele odvojeno, značajno je naglasiti da smo mi nesistematični, ali smo u odnosu na ideje i koncepte namjerno sistematično-nesistematični (21, 23).
Važno je istaći da u takvom, sistematično-nesistematičnom terapijskom radu stavlja se naglasak na snagu osobe, prepoznavanje njezinih/njegovih potreba, istraživanje resursa, kreativno pričanje priča, planiranje i provođenje domaćih zadataka čime se propituje novo razumijevanje traumatskog iskustva. U tom pristupu razvija se interes kako je konstruiran kontekst u kojem je započeo terapijski rad i kako se on počinje mijenjati. Istražuje se na koje sve načine razvijanje drugačije epistemologije psihotraume sudjeluje u promjeni. Razvija se znatiželja za otkrivanje na kojim se mjestima ukazuju svijetle točke, kakve nove interese osoba razvija, na koji način preusmjerava svoj fokus gledanja i djelovanja, s kojim novim ljudima i njihovim životnima konceptima dolazi u kontakt i kako, kreativnim korištenjem lutaka, simbola, užadi kao metafore života kao rijeke koja teče, je omogućena eksternalizacija unutarnjeg iskustva osobe. Važna je i pažljivost i za sve druge načine izražavanja unutarnjih iskustava koje osoba nosi u sebi. Svim tim postupcima istražuju se različiti životni scenariji, a sve u svrhu transformacije priče zasićene problemom u priču željenog rješenja.
Namjera članka je s jedne strane, naglašavanjem izvora otpornosti, fokusiranjem na nadu i optimizam pobuditi i naglasiti značaj postojanja resursa i sposobnosti za promjenu u pacijentima. S druge strane, kod psihijatara i psihoterapeuta želim pobuditi interes za raspon terapijskog pristupa od sistematičnih prema nesistematičnim principima terapijskog rada s psihotraumatiziranima bez obzira kojoj terapijskoj školi netko pripadao.
Božidar Popović, dr.med., psihijatar i psihoterapeut,
OB Našice, Odjel psihijatrije i Fakultet za psihoterapevtsko znanost Univerze Sigmunda Freuda v Ljubljani
e-mail:, salutogeneza1@gmail.com