Uvod

Posttraumatski stresni poremećaj je psihički poremećaj koji se može razviti nakon izlaganja traumatskom događaju kao što je rat, teroristički napad, prirodna katastrofa, ozbiljna nesreća, fizički ili seksualni napad, itd. Kako bi se postavila dijagnoza posttraumatskog stresnog poremećaja neophodna je izloženost traumatskom događaju nakon kojeg je osoba razvila simptome iz četiri osnovne kategorije:

   1) ponovno proživljavanje traumatskog iskustva

   2) izbjegavanje podražaja koji podsjećaju na traumatski događaj

   4) simptomi pojačane pobuđenosti (1).

Što je PTSP?

Inicijalna reakcija straha je biološka, no na nju može utjecati subjektivna interpretacija samog događaja, na koju s druge strane utječu prijašnja iskustva osobe kao i drugi rizični faktori, npr. rane traume, nedavni životni stresori, crte ličnosti, genetska vulnerabilnost itd

PTSP je kompleksan poremećaj, intenzitet simptoma razlikuje se od osobe do osobe što rezultira heterogenom kliničkom slikom samog poremećaja. Osim toga, većina osoba koje razviju posttraumatski stresni poremećaj zadovoljavaju dijagnostičke kriterije i za druge psihičke poremećaje, uključujući depresivni poremećaj, anksiozne poremećaje te zlouporabu ili ovisnost o psihoaktivnim supstancama (2,3), što može negativno utjecati na ishod liječenja. S obzirom na kronificiranost simptoma, visok stupanj komorbiditeta s drugim psihijatrijskim i medicinskim poremećajima, značajno oštećenje psihosocijalnog funkcioniranja i procjenu ekonomskog troška, postoji sve više dokaza kako PTSP predstavlja značajan individualan, ali i društveni teret (4,5).

Prema definiciji, traumatski događaj je osnovni uzrok PTSP-a. Međutim, čak i nakon preplavljujućih trauma, samo određeni broj osoba razvije simptome PTSP-a (2,3,6). Psihološki i biološki odgovor na traumatsko iskustvo određen je karakteristikama samog događaja, ali i karakteristikama osobe koja ga proživljava (7). Inicijalna reakcija straha je biološka, no na nju može utjecati subjektivna interpretacija samog događaja, na koju s druge strane utječu prijašnja iskustva osobe kao i drugi rizični faktori (8) (npr. rane traume, nedavni životni stresori, crte ličnosti, genetska vulnerabilnost itd). Napredak neuroznanosti omogućio je bolji uvid u podležeće neurobiološke supstrate koji doprinose fenomenologiji PTSP-a. Klinička slika PTSP-a uključuje nekoliko različitih skupina simptoma što govori u prilog tome da je PTSP poremećaj koji uključuje više neurobioloških sustava. Rezultati dosadašnjih istraživanja ukazuju na specifične promjene neurotransmitorskih i neuroendokrinih sustava kao i na strukturne i funkcionalne neuroanatomske promjene u patofiziologiji PTSP-a (9,10,11).

Liječenje

Osobu se može educirati i o osnovnim relaksacijskim tehnikama koje joj mogu pomoći da se lakše nosi s tegobama.

S obzirom na kompleksnu interakciju bioloških, psiholoških i socijalnih čimbenika koji utječu na razvoj i tijek PTSP-a liječenje uključuje više terapijskih modaliteta. Tri osnovna aspekta liječenja su: edukacija, psihoterapijsko liječenje i pshofarmakoterapija.

Važna sastavnica liječenja traumatizirane osobe je pružanje osjećaja sigurnosti i podrške, kao i edukacija koja može pomoći osobi da razumije prirodu poremećaja i proces oporavka. Potrebno je osobi objasniti da tegobe koje ima predstavljaju psihobiološku reakciju na preplavljujući stres, a nisu znak slabosti ili karakterne mane. Osobu se može educirati i o osnovnim relaksacijskim tehnikama koje joj mogu pomoći da se lakše nosi s tegobama. Ovakav pristup omogućava izgradnju terapijskog saveza i otvara mogućnosti za daljnje terapijske intervencije.

Psihoterapija

Niz faktora utječe na ishod psihoterapijskog liječenja PTSP-a, a istraživanja još uvijek nisu jasno utvrdila za koje pacijente bi ovaj način liječenja bio najprikladniji

Psihoterapijske tehnike koje su se pokazale efikasnima u liječenju PTSP-a su kognitivno bihevioralna terapija (osobito izlaganje i kognitivno restrukturiranje) te desenzitizacija i reprocesiranje pokretima očiju (eye movement desensitization and reprocessing - EMDR) (12,13). Ove psihoterapijske tehnike se najčešće i koriste u liječenu simptoma PTSP-a. Terapija izlaganjem uključuje suočavanje sa sjećanjem na traumu ili s trigerima koji su povezani s traumatskim događajem u sigurnom, kontroliranom okruženju. Drugi kognitivno bihevioralni pristupi usredotočeni su na ovladavanje tjeskobom ili na korekciju kognitivnih distorzija. Tijekom EMDR terapijskog pristupa pacijenta se potiče da dovede u sjećanje sliku jedne scene traumatskog događaja i s njom povezana negativna uvjerenja, emocionalne reakcije i fizičke senzacije dok se istovremeno fokusira na aktualni podražaj (npr. pokrete očima). Na ovaj način olakšava se obrada informacije o traumatskom događaju sve do njezina razrješenja (14). Drugi psihoterapijski pravci koji se koriste u liječenju PTSP-a su psihodinamske i humanističke psihoterapije, no zbog malog broja istraživanja efikasnost ovih terapijskih pravaca nije jasno potvrđena (13). Niz faktora utječe na ishod psihoterapijskog liječenja PTSP-a, a istraživanja još uvijek nisu jasno utvrdila za koje pacijente bi ovaj način liječenja bio najprikladniji (12).

Farmakoterapija

Prepoznavanje i adekvatno liječenje komorbidnih poremećaja je svakako ključ uspješne farmakoterapije PTSP-a.

Najviše dokaza koji opravdavaju primjenu lijekova u liječenju PTSP-a postoji za selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SIPPS - osobito sertralin i paroksetin) te venlafaksin (inhibitor ponovne pohrane serotonina i noradrenalina – SNRI) (15 - 19). Većina terapijskih smjernica prepoznaje korist farmakoterapije u liječenju PTSP-a, no postoje razlike u tome da li preporučuju SIPPS-e kao lijekove prvog izbora ili kao terapiju drugog izbora u slučaju da psihoterapija (prvenstveno kognitivno bihevioralna terapija orijentirana na traumu) nije dostupna, prikladna ili prihvatljiva (20). Lijekovi iz ove skupine povoljno djeluju na većinu simptoma PTSP-a - simptome ponovnog proživljavanja, razdražljivost i ljutnju, poteškoće koncentracije, pojačanu pobuđenost, tjeskobu i uznemirenost te sniženo raspoloženje (21). Sertralin i paroksetin su jedini lijekovi odobreni za ovu indikaciju od strane Američke agencije za hranu i lijekove (FDA), no u svakodnevnoj kliničkoj praksi koriste se i drugi lijekovi iz ove skupine. Korisna alternativa SIPPS-ima i venlafaksinu može biti mirtazapin, čiji sedativni učinak može biti koristan kod nekih pacijenata (22). Seksualne nuspojave, česte kod primjene SIPPS-a, manje su učestale kod primjene mirtazapina, no potencijalni problem može biti porast tjelesne težine. Stariji lijekovi, kao što su triciklički antidepresivi i inhibitori monoaminooksidaze, također su učinkoviti u liječenju simptoma PTSP-a, no zbog nepovoljnijeg profila nuspojava spadaju u lijekove drugog izbora (23, 24).

Kod primjene benzodiazepina u liječenju simptoma PTSP-a treba biti oprezan. Rezultati kliničkih istraživanja ukazali su na ograničenu učinkovitost ovih lijekova, a uz to postoji veliki potencijal za zlouporabu i dezinhibiciju, zbog čega su benzodiazepini kontraindicirani kod pacijenata koji su skloni zlouporabi alkohola ili drugih supstanci (25).

U slučaju izostanka ili neadekvatnog odgovora na lijekove prvog izbora u obzir dolazi augmentacija s lijekovima iz drugih skupina. Alfa-1 antagonist prazosin pokazao je povoljan učinak na noćne more (26,27), a zbog njegove najčešće nuspojave - hipotenzije, preporuča se polagana titracija kod uvođenja lijeka. Učinkovitost drugih alfa-adrenergičkih antagonista, alfa-2 agonista (klonidin) i beta blokatora (propranolol) u liječenju PTSP-a nije poznata (25). Hipnotici mogu biti korisni u kratkotrajnom tretmanu nesanice, dok se antidepresiv trazodon može koristiti i kroz duži period (26). Klinička istraživanja o učinkovitosti stabilizatora raspoloženja dala su različite rezultate. Za sada je ograničena opravdanost uporabe litija, valproata, karbamazepina, lamotrigina, topiramata i gabapentina kao adjuvantne terapije, a neke smjernice ne preporučuju njihovu uporabu zbog nuspojava i potrebe za intenzivnijim nadzorom (24,26,28). Inicijalno, nekoliko kliničkih studija podržalo je uporabu atipičnih antipsihotika u liječenju teških i refraktornih oblika PTSP-a (29). Međutim, recentna velika multicentrična studija risperidona kao adjuvantne terapije SIPPS-ima/SNRI-ima nije pokazala učinkovitost u odnosu na placebo (30).

Uz sve navedeno, prepoznavanje i adekvatno liječenje komorbidnih poremećaja je svakako ključ uspješne farmakoterapije PTSP-a. U konačnici izbor adekvatnog psihofarmaka će ovisiti o specifičnoj kliničkoj prezentaciji samog poremećaja, o prisustvu komorbidnih poremećaja te o individualnim potrebama svakog pacijenta.

Zaključak

U svakodnevnoj kliničkoj praksi PTSP se najčešće liječi kombinacijom psihoterapijskih i psihofarmakoloških metoda. Međutim, neophodan je razvoj učinkovitijih i sigurnijih terapijskih intervencija, kao i pronalaženje učinkovitijih mogućnosti integracije bioloških, psihoterapijskih i socioterapijskih metoda liječenja.

Kompleksna priroda PTSP-a uz heterogenu kliničku sliku i visok stupanj komorbiditeta s drugim psihičkim poremećajima predstavlja značajan teret, kako za pojedinca tako i za društvo u cjelini. Unatoč velikom utjecaju PTSP-a na funkcioniranje pojedinca i društva, naše trenutno razumijevanje patofiziologije samog poremećaja je manjkavo, a aktualni trendovi u liječenju još uvijek ne dovode do zadovoljavajućih rezultata kod većine oboljelih. Smjernice za liječenje PTSP-a preporučuju psihoterapije orijentirane na traumu, te prepoznaju i korist farmakoterapije, iako postoje razlike među smjernicama u jačini preporuke za korištenje psihofarmaka, prvenstveno SSRI-a. U svakodnevnoj kliničkoj praksi PTSP se najčešće liječi kombinacijom psihoterapijskih i psihofarmakoloških metoda. Međutim, neophodan je razvoj učinkovitijih i sigurnijih terapijskih intervencija, kao i pronalaženje učinkovitijih mogućnosti integracije bioloških, psihoterapijskih i socioterapijskih metoda liječenja.

Literatura

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Associa­tion; 2013.
2. Breslau N, Davis GC, Andreski P, et al. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry. 1991;48(3):216–22.
3. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995;52(12):1048-1060.
4. Brunello N, Davidson JR, Deahl M et al.Posttraumatic stress disorder: diagnosis and epidemiology, comorbidity and social consequences, biology and treatment. Neuropsychobiology. 2001;43(3):150–62.
5. Solomon SD, Davidson JR. Trauma: Prevalence, impairment, service use, and cost. Journal of Clinical Psychiatry. 1997;58(Suppl 5):1–11.
6. Resnick HS, Kilpatrick DG, Dansky BS, et al. Prevalence of civilian trauma and posttraumatic stress disorder in a representative national sample of women. J Consult Clin Psychol. 1993; 61(6):984–91.
7. Yehuda R, ed. Risk factors for posttraumatic stress disorder. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1999.
8. Foa EB, Ehlers A, Clark DM, Tolin DF, Orsillo SM. The Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI): development and validation. Psychol Assessment. 1999;11:303-14.
9. Francati V, Vermetten E, Bremner JD. Functional neuroimaging studies in posttraumatic stress disorder: review of current methods and findings. Depress Anxiety. 2007; 24(3): 202-18.
10. Bailey CR, Cordell E, Sobin SM, Neumeister A. Recent progress in understanding the pathophysiology of posttraumatic stress disorder: implications for targeted pharmacological treatment. CNS Drugs. 2013;27(3):221–32.
11. Zoladz PR, Diamond DM. Current status on behavioral and biological markers of PTSD: A search for clarity in a conflicting literature. Neurosci Biobehav Rev. 2013; 37(5): 860–95.
12. Bradley R, Greene J, Russ E, Dutra L, Westen D. A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. Am J Psychiatry. 2005;162:214–227
13. Bisson JI, Ehlers A, Matthews R, Pilling S, Richards D, Turner S. Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis. Br J Pschiatry.2007;190:97-104.
14. Jukić V, Pisk Z, ur. Psihoterapija – škole i psihoterapijski pravci u Hrvatskoj danas. Medicinska naklada, Zagreb, 2008.
15. Stein DJ, Ipser JC, Seedat S. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD002795.
16. Marshall RD, Lewis-Fernandez R, Blanco C, Simpson HB, Lin SH, Vermes D, Garcia W, Schneier F, Neria Y, Sanchez-Lacay A, Liebowitz MR. A controlled trial of paroxetine for chronic PTSD, dissociation, and interpersonal problems in mostly minority adults. Depress Anxiety. 2007;24(2):77–84.
17. Brady K, Pearlstein T, Asnis GM, Baker D, Rothbaum B, Sikes CR, Farfel GM. Efficacy and safety of sertraline treatment of posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial. JAMA. 2000;283(14):1837–44.
18. Davidson J, Baldwin D, Stein DJ, Kuper E, Benattia I, Ahmed S, Pedersen R, Musgnung J. Treatment of posttraumatic stress disorder with venlafaxine extended release: a 6-month randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(10):1158–65.
19. Davidson J, Pearlstein T, Londborg P et al. Efficacy of sertraline in preventing relapse of posttraumatic stress disorder: results of a 28-week double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry. 2001;158(12):1974–81.
20. Forbes D, Creamer M, Bisson JI et al. A guide to guidelines for the treatment of PTSD and related conditions. J Trauma Stress. 2010;23(5):537-52.
21. Cooper J, Carty J, Creamer M. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: empirical review and clinical recommendations. Aust N Z J Psychiatry. 2005;39(8):674-682.
22. Chung MY, Min KH, Jun YJ, Kim SS, Kim WC, Jun EM. Efficacy and tolerability of mirtazapine and sertraline in Korean veterans with posttraumatic stress disorder: a randomized open label trial. Hum Psychopharmacol. 2004; 19(7):489–94.
23. Stein DJ, Bandelow B, Hollander E, et al.; World Council of Anxiety. WCA recommendations for the long-term treatment of posttraumatic stress disorder. CNS Spectr. 2003;8(8 suppl 1):31-39.
24. Schoenfeld FB, Marmar CR, Neylan TC. Current concepts in pharma­cotherapy for posttraumatic stress disorder. Psychiatr Serv. 2004; 55(5):519-531.
25. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambrige University Press, New York, 2013.
26. Hamner MB, Robert S, Frueh BC. Treatment-resistant posttraumatic stress disorder: strategies for intervention. CNS Spectr. 2004;9(10): 740-752.
27. Raskind MA, Peskind ER, Hoff DJ, et al. A parallel group placebo con­trolled study of prazosin for trauma nightmares and sleep disturbance in combat veterans with post-traumatic stress disorder. Biol Psychiatry. 2007;61(8):928-934.
28. Department of Veterans Affairs; Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline for management of post-traumatic stress.
29. Pae CU, Lim HK, Peindl K, et al. The atypical antipsychotics olanzapine and risperidone in the treatment of posttraumatic stress disorder: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trials. Int Clin Psychopharmacol. 2008;23(1):1-8.
30. Krystal JH, Rosenheck RA, Cramer JA, et al.; Veterans Affairs Coopera­tive Study No. 504 Group. Adjunctive risperidone treatment for antide­pressant-resistant symptoms of chronic military service-related PTSD: a randomized trial. JAMA. 2011;306(5):493-502.