Klinički problem

U kliničkoj praksi često vidimo da depresija prati razne kronične bolesti, a prisutnost samih simptoma depresije može utjecati na diferencijalnu dijagnozu i na liječenje depresije, npr. na izbor i primjenu antidepresiva.

Depresija je jedna od najčešćih bolesti u psihijatriji. Ima visoku prevalenciju; jedna od sedam osoba doživi depresivnu epizodu tijekom života. Depresija je dvostruko učestalija kod žena i u razvijenim zemljama vodeći je uzrok invalidnosti/nesposobnosti (4. mjesto). Depresija je povezana s velikim ekonomskim troškovima; direktnim, što su troškovi liječenja depresije kao i indirektnim, što su izostanak s posla i gubitak produktivnosti. U kliničkoj praksi često vidimo da depresija prati razne kronične bolesti, a prisutnost samih simptoma depresije može utjecati na diferencijalnu dijagnozu i na liječenje depresije, npr. na izbor i primjenu antidepresiva. Prema literaturi, Parkinsonova bolest praćena je simptomima depresije u preko 80% slučajeva, a slični podaci nalaze se i za parkinsonizam koji nastaje u sklopu crebrovaskularne bolesti. Stoga ću prikazati pacijenta koji boluje od depresije superponirane na Parkinsonov sindrom.

Prikaz pacijenta

Osnovna dilema je bila kako liječiti depresiju, a ne pogoršati neurološke simptome, odnosno koji antidepresiv primijeniti s obzirom na životnu dob bolesnika?

Umirovljenik u dobi 67 godina, oženjen i otac odrasle kćeri, pregledan je psihijatrijski tijekom liječenja na Klinici za neurologiju. Žalio se na bezvoljnost, neraspoloženje, nesanicu, gubitak apetita, napetost, usporenost, nemogućnost koncentracije i pamćenja, osjećaj krivnje i suicidalna promišljanja.

Odmah je uočeno usporeno, ukočeno, pogrbljeno držanje uz tremor ruku, hod uz pridržavanje te se doznaje da već godinama boluje od parkinsonizma zbog čega uzima kombinaciju levodope s karbidopom, selegilin i entakapon. U psihičkom statusu je sapet, bez spontaniteta, amimičan, depresivan, anksiozan, voljno nagonski snižen. Mišljenje mu je formom bilo usporeno sa zaporima, a sadržajno je iznosio depresivne ideje, ideje krivnje, a bio je zabrinut za budućnost uz objektivne tjelesne tegobe. Navodio je da ima smetnje spavanja i suicidalna promišljanja. Nije imao obmane osjetila. Negirao je konzumiranje alkohola i pušenje cigareta. Hereditet za psihijatrijske bolesti je negativan. Tijekom boravaka na Klinici učinjeno je psihologijsko testiranje koje je ukazalo na depresivni pomak uz značajan pad voljno nagonskih dinamizama, tendenciju socijalnoj izolaciji i suicidalnost. Laboratorijski nalazi su bili unutar referentnih vrijednosti. CT mozga učinjen prije 5 godina već je ukazivao na subkortikalne demijelinizacijske promjene u sklopu cerebrovaskularne bolesti.

Osnovna dilema je bila kako liječiti depresiju, a ne pogoršati neurološke simptome, odnosno koji antidepresiv primijeniti s obzirom na moguće nuspojave kod starije populacije.

Liječenje

Dolazi do porasta aktivnosti i sposobnosti samostalnog obavljanja svakodnevnih aktivnosti i što je vrlo značajno, smanjenja bolnosti radi analgetskog učinka antidepresiva.

Lijek izbora je bio venlafaksin radi njegovog djelovanja na 3 neurotransmiterska sustava , što je ovisno o dozi.

Stoga se u terapiju ovom pacijentu uveo venlafaksin u dozi od 37,5 mg dnevno, a doza je potom postupno titrirana kroz dva tjedna do ukupno 150 mg dnevno. U prvom mjesecu terapije bilježi se poboljšanje, nestaje anksioznost, vraća se apetit, što je vrlo važno u Parkinsonovoj bolesti, jer prehranom moraju biti zadovoljene dnevne energetske potrebe. Do značajnije redukcije ostalih depresivnih simptoma dolazi nakon 6 tjedana terapije kada pacijent postaje vedriji, spontaniji u kontaktu, zainteresiran i uključen u dnevna zbivanja. Nakon tri mjeseca neki od simptoma parkinsonizma su djelomice remitirani. Dolazi do porasta aktivnosti i sposobnosti samostalnog obavljanja svakodnevnih aktivnosti i što je vrlo značajno, smanjenja bolnosti radi analgetskog učinka lijeka.

Dosadašnje liječenje traje deset mjeseci te se, obzirom da se radi o prvoj depresivnoj epizodi, postavlja dilema da li nastaviti ili prekinuti antidepresivnu terapiju.

Zaključak

S obzirom da se radi o komorbidnoj depresiji, mišljenja sam da je potrebno nastaviti antidepresivnu terapiju održavanja, radi prirode same neurološke bolesti u kojoj dolazi do višestrukih oštećenja diljem mozga, koja uključuju degeneraciju dopaminergičkih i serotoninergičkih neurona u bazalnim ganglijima (supstantia nigra) i poremećaj ravnoteže dopaminergičkih i kolinergičkih neurona u korist kolinergičke aktivnosti.

Ciljevi liječenja depresije jesu: izbor djelotvornog lijeka (optimalna doza/vrijeme) koji ima jednostavnu primjenu i što manje nuspojava, uspostava što dulje remisije ili potpunog izlječenja simptoma te prevencija relapsa