Sve veći izbor lijekova za liječenje šećerne bolesti tipa 2 zahtjeva pažljiv odabir druge i treće linije liječenja za svakog bolesnika individualno. Pri tome treba uzeti u obzir sve kliničke značajke bolesnika (tjelesnu težinu, dob, bolesti ostalih organskih sustava, kronične komplikacije šećerne bolesti, životne navike), kao i farmakološke karakteristike lijeka koji će se potencijalno propisati.

Uvod

Skupina tijazolidindiona djeluje na inzulinsku rezistenciju, popravljaju funkciju beta stanica i smanjuju otpuštanje glukoze iz jetre.

Šećerna bolest tipa 2 može biti uspješno liječena ako terapijski obuhvatimo osnovne poremećaje u nastanku bolesti.

Uz genetsku predispoziciju dva su poremećaja u mehanizmu nastanka šećerne bolesti tipa 2; gubitak funkcije beta stanice što se očituje manjkom inzulina i inzulinska rezistencija.

Imamo lijekove iz skupine sulfonilureje i glinide koji potiču gušteraču na lučenje inzulina, metformin koji pomaže u metabolizmu glukoze te potiče razgradnju i spriječava taloženje u jetri te inkretine koji produljuju djelovanje inzulina.

Skupina tijazolidindiona djeluje na inzulinsku rezistenciju, popravljaju funkciju beta stanica i smanjuju otpuštanje glukoze iz jetre.

Klinička slika i podaci o pacijentu:

Bolesnik je 65 godina star, pomorac u mirovini koji od šećerne bolesti tipa 2 boluje već 10 godina, a uz to ima i  povišen krvni tlak. Dislipidemija je prisutna zadnjih 7 godina. Bolesnik je gojazan od mladosti. Ne puši. U obitelji nije bilo dijabetičara.

Dosta se kreće, obrađuje vrt i bavi se ribolovom na moru. Voli jesti, u prehrani pazi, ali količina je upitna. Kroničnih komplikacija nema.

Nalazi, tijek bolesti i liječenje

Prije 10 godina po otkrivanju bolesti u liječenje je uveden metformin 2x1 g nakon obroka.

Za komorbitete uzima ramipril 2,5 mg popodne i atorvastatin 20 mg na večer.

Tjelesna težina je tada iznosila 102 kg, visina174 cm, a ITM 33,69%.

Vrijednosti šećera su iznosile: GUP nt 7,6; GUP pp 12,8 mmol/l; HbA1c 7,7%, a od ostalih laboratorijskih nalaza: kolesterol.7,2; trigliceridi.2,2 mmol/l; AST 25; ALT 30; GGT 32; kreatinin 70 mmol/l.

2008. g dolazi u našu ambulantu sa sljedećim nalazima:

• Tjelesna težina 103 kg; ITM 34,02; RR 140/85mmHg
• GUP nt 10,9; GUP pp 13,1 mmol/l; HbA1c 7,5%
• kolesterol.6,9; trigliceridi 1,9; kreatinin 82; GGT 25; Ac.uricum 364 mmol/l.

Bolesniku je preporučena diejta i promjena prehrambenih navika uz evaluaciju kroničnih komplikacija i komorbiditeta.

Od lijekova je uz metformin 2x1 g uveden rosiglitazon 4mg popodne.

Na kontrolnom pregledu nakon 6 mjeseci utvrđeno je sljedeće:

• Tjelesna težina od 101 kg
• GUP nt 8,2; GUP pp 7,9; HbA1c 7,0%
• RR 155/95 mmHg

2009 g. bolesnik dolazi na kontrolu sa nalazima. Promjene od zadnjeg pregleda sastoje se u povlačenju rosiglitazona, te uvođenju gliklazida 60 mg ujutro uz doručak i monoksidina 0,2 mg ujutro za hipertenziju. ACE inhibitor, statin te metformin se primjenjuju kao do sada.

Nakon 6 mjeseci ove terapije laboratorijski nalazi su iznosili:

• tjelesna težina 104 kg; ITM 34,56
• GUP nt 7,9; GUP pp 11,3; HbA1c 7,8%
• RR135/85 mmHg

te se preporučuje uz navedenu terapiju dodati sitagliptin100mg ujutro.

Na kontrolnom pregledu 2010 g. laboratorijski nalazi pokazuju nepromjenjeno stanje:

• tjelesna težina 102 kg; ITM 33,69%
• GUP nt 8,2; HbA1c 7,2%

Preporučuje se redukacija u prehrani i promjena životnih navika, a od lijekova fiksna kombinacija sitagliptin + metformin 2x1 tbl, gliklazid 60 mg ujutro uz ostalu postojeću terapiju.

2011.g. bolesnik dolazi na kontrolni pregled s nalazima

• tjelesna težina104 kg; ITM 34,56
• GUP nt 8,1; GUP pp 13,5; HbA1c 7,5%
• kolesterol 5,9; .trigliceridi 2,6; GGT 32; kreatinin 74
• RR135/80mmHg

Preporuča se pravilna prehrana i kretanje, te se uvodi pioglitazon 15 mg 1 tbl ujutro uz ostalu postojeću terapiju.

2012 g. kontrolni pregled pokazuje sljedeće :

• tjelesna težina 102 kg; ITM 34,56
• GUP nt 6,8; GUP pp 10,3; HbA1c 7,0%

Preporuča se povisiti dozu pioglitazon 30 mg ujutro uz navedenu ostalu terapiju kao do sada.

2013. g. kontrolni pregled :

• tjelesna težina 100 kg
• GUP nt 6,7; GUP pp 8,4; HbA1c 6,7%
• RR135/85mmHg
• kolesterol 5,9; trigliceridi 2,6; AST 31; ALT 25; GGT 34; kreatinin 71

Preporuča se pravilna prehrana i kretanje uz samokontrole šećera po uputi.  Medikamentozna terapija: Pioglitazon 30 mg ujutro, gliklazid 60 mg ujutro, fiksna kombinacija sitagliptin + metformin 2x1 tbl, monoksidin 0,2mg ujutro, ramipril 2,5 mg popodne, atorvastatin 20 mg na večer.

Zaključak

Pioglitazon iz skupine tijazolidindiona kao treća odnosno četvrta linija liječenja učinkovit je u liječenju šećerne bolesti tipa 2, produljuje vrijeme do prestanka odgovora na terapiju, te svojim djelovanjem dovodi i do regresije aterosklerotskog plaka.

Literatura

1.Charbonnel B.et al.Long term efficacy and tolerability of add-on pioglitazone therapy to failing monotherapycompared with adition of gliclazide or metformin in patients with type 2 diabetes.Diabetologia.2005.48(6)1093-104.

2.www.halmed.hr

Vlasta Grba, dr. med. internist

Dom zdravlja PGŽ-Centar za kronične masovne bolesti-dijabetes

Rijeka, Park Nikole Hosta 4.