Danas imamo brojne terapijske opcije za liječenje naših bolesnika s ovim tipom šećerne bolesti, a u svim oblicima liječenja podrazumijeva se pravilna prehrana uz ograničeni unos složenih ugljikohidrata i redovnu tjelesnu aktivnost. 

Prikaz bolesnika

Razmotriti ćemo individualni pristup liječenju na primjeru jednog našeg bolesnika.

Na temelju karakteristika pacijenta i same bolesti, procjenjujemo terapijske ciljeve u regulaciji glikemije.

Ključne karakteristike su:

• rizici za nastanak hipoglikemije ili drugih nuspojava,
• trajanje bolesti (godine),
• dob bolesnika (godine),
• indeks tjelesne mase,
• postojanje drugih komorbiditeta,
• postojanje vaskularnih komplikacija,
• psihičko, socijalno i fizičko stanje bolesnika,
• podrška zdravstvenog sustava, obitelji, zajednice,

od kojih je dio nepromjenjiv, ali na dio se može utjecati.

Pogledajmo kako svi ovi parametri izgledaju kod našeg pacijenta.

Bolesnik ima 63 godine, živi sam, ITM iznosi 30 kg/m². Šećerna bolest tipa 2 dijagnosticirana mu je pred 6 godina. Zbog povišenog krvnog tlaka u terapiji ima ramipril 5 mg, kardiocirkulatorno je kompenziran. Vrijednost GLU natašte iznosi 7,3 mmol/L, SE, KKS, urin b.o. Samokontrolom vrijednosti glukoze NT su 7-10 mmol/L, ranije i 12-13 mmol/L, poslije jela ne mjeri. HbA1c 8,6%. Bubrežni nalazi su u granicama normalnih vrijednosti. Ima blaže alterirane jetrene parametre: AST 64, ALT 100, GGT 48 i lipidogram: kolesterol (ukupni) 5,87 mmol/L, HDL 0,92 mmol/L, LDL 4,95 mmol/L i trigliceridi 3,8 mmol/L. UTZ-om trbuha utvrđena je jetrena steatoza. Redovito uzima terapiju za ŠBT2 (metformin 2 × 850mg). Pije puno čaja od raznih trava. Ne zna za šećernu bolest u obitelji.

Koji je njegov ciljni HbA1c?

Ciljni HbA1c bi trebao biti ispod 7,5%.

Preporučena terapija: metformin 2 × 1000 mg, pioglitazon 30 mg 1 × 1 tbl.

Naručen za kontrolu nakon 4 mjeseca. Donosi laboratorijske nalaze SE, KKS, urin b.o., HbA1c 7,7%; ITM 30 kg/m²;dobio je pola kilograma na težini. Bubrežni parametri su uredni, a jetreni parametri su bolji: AST 55 ALT 82, GGT 37 i lipidogram: kolesterol (ukupni) 5,21 mmol/L; HDL 1,02 mmol/L; LDL 4,19 mmol/L i trigliceridi 2,7 mmol/L. Redovito uzima preporučenu terapiju. Samokontrolom vrijednosti glukoze NT su 6-8 mmol/L, nakon obroka do 10 mmol/L. Nije imao hipoglikemije.

Naručen je za daljnju kontrolu nakon 6 mjeseci.

Rasprava

Pioglitazon se može propisati bolesnicima s tipom 2 šećerne bolesti u monoterapiji:

• kod nepodnošenja ili kontraindikacija za primjenu metformina,
• kod onih bolesnika koji nisu dovoljno dobro regulirani,
• koji su pretili,
• ukoliko nisu skloni inzulinskoj terapiji, te
• bolesnicima sa smanjenom bubrežnom funkcijom (klirens kreatinina >4 ml/min).

Može se kombinirati sa svim oralnim antidijabeticima.

Prva terapijska opcija za ove bolesnike je metformin.

U drugoj liniji terapijske preporuke se razlikuju u smislu individualiziranog pristupa liječenju a u ovisnosti o komorbiditetima, o trajanju šećerne bolesti, tjelesnoj težini i životnoj dobi. Cilj liječenja bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 je što bolja regulacija glikemije uz redukciju glikiranog hemoglobina kao dugoročnog markera glukoregulacije, ali isto tako i druge dvije sastavnice glukotrijade a to su glikemija natašte i postprandijalna hiperglikemija. Važnost u dobroj regulaciji glikemije ima i što manja glukovarijabilnost te sprječavanje nastanka hipoglikemija.

Pioglitazon je lijek iz skupine tiazolidindiona koji ima dobar učinak na sniženje glikiranog hemoglobina ali isto tako i na ostale sastavnice glukotrijade.

Pozitivni učinak primjene ovog lijeka u bolesnika s metaboličkim sindromom i inzulinskom rezistencijom pokazan je u brojnim studijama.

Već u UKPDS studiji pokazana je korelacija boljih kardiovaskularih ishoda uz sniženje HBA1c za samo 1% što dovodi do smanjenja rizika pojavnosti komplikacija - dijabetesom uzrokovane smrti za 21%, za 37% mikrovaskularnih komplikacija, za 14% infarkta miokarda, za 16% srčanog zatajenja i za 12% moždanog udara.

U PROactive kliničkom ispitivanju utvrđeno je da liječenje pioglitazonom značajno popravlja klinički ishod u smislu smanjenja ukupne smrtnosti, nefatalnog infarkta miokarda i moždanog udara.

Tiazolidindioni direktnim učinkom utječu na redistribuciju masnih kiselina iz mišića i jetre u periferno masno tkivo, što rezultira boljom utilizacijom glukoze u perifernim tkivima. PPAR receptori povećavaju osjetljivost tkiva na inzulin. Dva su međusobno neovisna mehanizma kojima tiazolidindioni smanjuju inzulinsku rezistenciju preko aktivacije PPAR receptora. Tiazolidindioni pojačavaju aktivnost nosača za glukozu Glut4 u masnom tkivu i smanjuju razinu citokina koji povećavaju inzulinsku rezistenciju u jetri i mišićima, a s druge strane direktnim učinkom utječu na redistribuciju masnih kiselina iz mišića i jetre u periferno masno tkivo, što rezultira boljom utilizacijom glukoze u perifernim tkivima.

Zaključak

Pioglitazon je učinkovit, siguran lijek u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i povišenim BMI, u sklopu metaboličkog sindroma. Različite kombinacije sa drugim peroralnim i injektibilnim pripravcima omogućuju individualni pristup liječenju svakog bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2. Može se primijeniti kod bolesnika sa bubrežnom ozljedom, siguran je lijek kod bolesnika sa ishemijskom srčanom bolesti i preboljelim moždanim udarom, kod starijih bolesnika, a ne primjenjujemo ga kod srčanog zatajenja.

Literatura

1. Sažetak opisa svojstava lijeka Pioglitazon PLIVA, datum odobrenja 27.02.2014.
2. Rahelić D i sur. Hrvatske smjernice za farmakološko liječenje šećerne bolesti tipa 2, Liječ Vjesn 2016; godište 138;
3. Mazzone T, et al. Effect of Pioglitazone Compared With Glimepiride on Carotid Intima-Media Thickness in Type 2 Diabetes. JAMA. 2006;296:2572–2258
4. Wilcox R i sur. Effects of Pioglitazone in Patients With Type 2 Diabetes With or Without Previous Stroke: Results From PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events 04). Stroke. 2007;38:865–873
5. Erdmann E i sur. The Effect of Pioglitazone on Recurrent Myocardial Infarction in 2,445 Patients With Type 2 Diabetes and Previous Myocardial Infarction Results From the PROactive  (PROactive 05) Study. JACC. 2007;49:1772–1780
6. Nissen SE i sur. Comparison of Pioglitazone vs Glimepiride on Progression of Coronary Atherosclerosis in Patients With Type 2 Diabetes: The PERISCOPE Randomized Controlled Trial. JAMA. 2008;299:1561–1573
7. Betteridge DJ. CHICAGO, PERISCOPE and PROactive: CV risk modification in diabetes with pioglitazone. Fundamental and Clinical Pharmacology. 2009;23:675–679