Diabetes mellitus tipa 2 je kronična bolest povezana sa skraćenjem očekivanog životnog vijeka i do deset godina.¹ 

Diabetes mellitus je metabolički poremećaj s apsolutnim ili relativnim nedostatkom inzulina koji za posljedicu ima povišenje glukoze u krvi (hiperglikemiju).² Za razvoj dijabetesa tipa 2 dokazan je niza čimbenika rizika: pretilost (definira se kao indeks tjelesne mase veći od 30), nedostatak fizičke aktivnosti, loša prehrana, stres i urbanizacija.
Osobe sa šećernom bolešću 2-4 puta češće obolijevaju od infarkta, 4-10 puta češće od moždanog udara, a gotovo 80% dijabetičara umire od kardiovaskularnih komplikacija.¹ U razvijenom svijetu, dijabetes tipa 2 je najčešći uzrok netraumatske sljepoće i zatajenja bubrega.³ Početna terapija za dijabetes tipa 2 je promjena životnih navika u vidu povećanja tjelovježbe i promjena prehrane.^4-6 Ako se ovim mjerama ne postigne zadovoljavajuće sniženje razine glukoze u krvi, potrebno je uvesti medikamentoznu terapiju počev od oralnih antidijabetika pa sve do inzulina.³

Prikaz bolesnika

Anamneza

Bolesnik su dobi 58 godina, službenik, neoženjen, navodi sedentarni način života, nedovoljnu tjelesnu aktivnost, loše prehrambene navike (uzima dva veća obroka u danu, a kada ogladni jede i po noći). Bolesnik je dugogodišnji dijabetičar s prisutnom hipertenzijom, dislipidemijom (uzima preparat statina), pretilošću i zaduhom u naporu. Noću leži na ravnom, bez povišenog uzglavlja.
Obiteljska anamneza također je pozitivna – majka i ujak bili su dijabetičari, a otac je prebolio srčani infarkt.

Liječenje

Dugogodišnji dijabetičar na dvojnoj peroralnoj terapiji, koristi metformin 850 mg 1+1+1 tbl iza ili u vrijeme glavnih obroka i preparat sulfonilureje – gliklazid sa sporim otpuštanjem od 60 mg, 2 tbl ujutro prije doručka (oba lijeka su u maksimalnim dozama).

Nalazi

Nalaz HbA1c 8,8 %, vrijednosti glukoze u plazmi natašte 8,8 mmol/l, po danu do 14 mmol/l, nema hipoglikemije. Laboratorijske vrijednosti: KKS b. o., blago povišene vrijednosti AST i ALT, kolesterol 6,1, HDL 0,8, a LDL 5,3 mmol/l; u urinu glukoza i proteini negativni, u sedimentu urina E i Hgb negativni. Indeks tjelesne mase 29 kg/m², opseg struka 116 cm, RR 155/95 mm Hg. Na UZV abdomena prikazuje se steatoza jetre. Nalaz oftalmologa pokazuje da za sada nema znakova dijabetičke retinopatije. Nalaz stopala je bez izraženih trofičkih promjena. Tegobe u vidu trnjenja stopala zadnjih 6 mjeseci se javljaju povremeno, više noću – sumnja na polineuropatiju.

Rasprava

Prema važećim smjernicama za liječenje šećerne bolesti tipa 2 predloženo je uvođenje inzulinske terapije predmiješanim inzulinskim analogom u dvije dnevne doze u kombinaciji s metforminom. Zbog straha od injekcija, bolesnik za sada, nije motiviran za inzulinsku terapiju već želi pokušati sa striktnijim režimom prehrane  uz adekvatnu peroralnu terapiju. Također mu je pojašnjeno da postoji rizik od nastanka komplikacija kako mikrovaskularnih tako i makrovaskularnih.

Terapijske opcije o kojima smo razmišljali su uključivale sljedeće kombinacije:

- dodati preparat tiazolidindiona ili inhibitora dipeptidilpeptidaze-4 (DPP-4)

- izostaviti gliklazid i uvesti kombinaciju pioglitazon + metformin

- kombinacija DPP-4 inhibitora i metformina

- dodati akarbozu

Odlučili smo uvesti pioglitazon 30 mg jednom dnevno uz dosadašnju terapiju te uvesti ACE inhibitor – cilazapril 1 mg u večernjoj dozi (povoljan učinak na krvni tlak uz renoprotektivni učinak). Bolesniku se savjetuje započeti redovitom umjerenom tjelesnom aktivnošću uz dijetu s više manjih dnevnih obroka, od 4200 kJ i adekvatnu hidraciju (samo voda ili čaj bez šećera).

Na kontrolnom pregledu nakon 3 mjeseca  glukoza natašte iznosi 7,5 mmol/l, s dnevnom glikemijom do 11 mmol/l, HbA1c je 8,1 %, a RR iznosi 140/90 mm Hg. Uz prikladniju ishranu pacijent je izgubio 2 kg, a po savjetu prijatelja je nabavio manjeg psa.

Kontrola nakon 6 mjeseci: glukoza natašte 7,5 mmol/l, preko dana glikemija do 10 mmol/l, HbA1c 7,5 % tjelesna težina nepromijenjena.
Povremeno se loše osjeća poslijepodne, javljaju se tegobe u vidu slabosti, osjećaja gladi i smetnji vida. Obzirom na navedene tegobe i suspektne niže vrijednosti glikemije u poslijepodnevnim satima reducirali smo jutarnju dozu gliklazida na 60 mg.
Bolesnik je postigao bolju regulaciju glikemije uz manje oscilacije. Počeo se striktnije pridržavati pravilnog načina prehrane, Redovito izvodi psa u šetnju, upoznao se sa simpatičnom susjedom koja isto ima psa i rado boravi u prirodi.

 Predviđena kontrola za 6 do 8 mjeseci.

Zaključak

Bolesnik s nereguliranom šećernom bolesti tipa 2 uz dvojnu hipoglikemizantnu terapiju u maksimalnim dozama, pretio, loših prehrambenih navika, sa sedentarnim načinom života, suočen s mogućnošću razvoja komplikacija šećerne bolesti i potrebom za uvođenjem injektabilne terapije, prihvatio je promjenu životnih navika (načina prehrane uz povećanje tjelesne aktivnosti), a prikladna pomoć u terapiji je bio treći lijek – pioglitazon. Očekivane dugoročne koristi uvođenja pioglitazona, su povoljan metabolički učinak na smanjenje visceralne pretilosti, povoljan dodatni učinak na smanjenje inzulinske rezistencije kao i na smanjenje HbA1c, uz bolju regulaciju glikemije postprandijalno.

Literatura

1. Williams textbook of endocrinology, 12. izdanje, str. 1371.–1435., Philadelphia: Elsevier/Saunders

2. Kumar, Vinay; Fausto, Nelson; Abbas, Abul K.; Cotran, Ramzi S.; Robbins, Stanley L. (2005.). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7. izdanje, str. 1194.–1195., Philadelphia, Pa.: Saunders

3. Ripsin CM, Kang H, Urban RJ (siječanj 2009.). "Management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus". Am Fam Physician, svezak 79 (broj 1): str. 29.–36..

4 .Vijan, S (2. ožujka 2010.). Type 2 diabetes. Annals of internal medicine, svezak 152 (broj 5): str. ITC 31.–15.; quiz ITC316.

5. Zanuso S, Jimenez A, Pugliese G, Corigliano G, Balducci S (ožujak 2010.). Exercise for the management of type 2 diabetes: a review of the evidence. Acta Diabetol, svezak 47 (broj 1): str. 15.–22.

6. Davis N, Forbes B, Wylie-Rosett J (lipanj 2009.). Nutritional strategies in type 2 diabetes mellitus. Mt. Sinai J. Med., svezak 76 (broj 3): str. 257.–268.