Danas postoji velik izbor lijekova za liječenje šećerne bolesti tipa 2 koji se mogu primijeniti kao druga linija terapije. Stoga ključnu ulogu u odabiru lijeka mora imati klinički profil bolesnika. Smjernice međunarodnih društava i stručna literatura koja se bavi liječenjem šećerne bolesti naglašavaju potrebu individualizacije terapije kao i ciljeva liječenja (1).

Uvod

Velika većina pacijenata ne postiže proklamirane ciljeve liječenja, a prema podatcima Cro-diab neta iz 2009. godine na razini Republike Hrvatske svega 21,6% dijabetičara ima Hba1c <6,5, odnosno dobru regulaciju šećera

Šećerna bolest i kronične implikacije su velik svjetski zdravstveni problem i u cijelom svijetu su u velikom porastu, a najviše u zemljama u razvoju, čak 80% (2). Smatra se da trenutno u svijetu 366 milijuna ljudi boluje od dijabetesa, a do 2030. godine broj dijabetičara će se povećati na 552 milijuna (2). Ukupan broj osoba sa šećernom bolesti u Hrvatskoj u 2010. godini iznosio je približno oko 316 tisuća, iako se smatra da ih ima dvostruko više, a da toga nisu ni svjesni (3). Preko 90% ovih bolesnika zapravo boluju od dijabetesa tipa 2 i koriste većinom peroralnu terapiju uz promjenu životnog stila (prema nedavno objavljenom radu Magaša S. i suradnika, a prema podatcima iz Centra za dijabetes Bjelovarsko bilogorske županije) (4).

Prema smjernicama Hrvatskog dijabetološkog društva metformin se odmah uključuje u liječenje šećerne bolesti tipa 2 uz promjenu načina života (5, 6). Smjernice također navode da u slučaju nepostizanja ciljeva liječenja u razdoblju od 3 do 6 mjeseci treba individualizirati terapiju za svakog pacijenta ponaosob, a kao druga linija terapije mogu se uvesti sulfonil urea, glinidi, tiazolidindioni (pioglitazon), DPP-4 inhibitori, blokatori alfa glukoidaze (akarboza) ili čak GLP1 (6). Ipak, velika većina pacijenata ne postiže proklamirane ciljeve liječenja, a prema podatcima Cro-diab neta iz 2009. godine na razini Republike Hrvatske svega 21,6% dijabetičara ima Hba1c <6,5, odnosno dobru regulaciju šećera (7).

Kako odabrati drugu liniju terapije za liječenje šećerne bolesti tipa 2? Prema profilu bolesnika!

Lijek izbora kod periferne rezistencije na inzulin je metformin kao prva linija terapije i pioglitazon kao druga linija terapije.

1. Periferna rezistencija na inzulin javlja se kao osnovni patofiziološki poremećaj u dijabetesu tipa 2. Lijek izbora je metformin kao prva linija terapije i pioglitazon (za sada jedini predstavnik tiazolidindiona, PPAR-gamma aktivatora na našem tržištu) kao druga linija terapije. Pri tome je kod potencijalnog pacijenta potrebno isključiti eventualne kontraindikacije za primjenu ovoga lijeka: bolest jetre, teško zatajenje bubrega, zatajenje srca trenutno ili u anamnezi bilo kojeg stupnja, trudnoća i dojenje, dijabetička ketoacidoza, hematurija, karcinom mokraćnog mjehura (6). Isključivanjem navedenih stanja, lijek se može sigurno primijeniti (6).

2. Postprandijalna kontrola glikemije (prema smjernicama za mlađe bolesnike bez komplikacija do 7,8 mmola) jedan je od stupova dobro kontrolirane bolesti (8). Stoga se nameće potreba dobrog odabira lijeka za kontrolu postprandijalne glikemije. Na izbor nam stoje sulfonil uree i glinidi (repaglinid), te njihove kombinacije. Kako velika većina bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 ima problema s prekomjernom tjelesnom težinom, a sulfonil uree povećavaju izlučivanje inzulina, uporaba ove skupine lijekova ograničena je radi izrazitog dobitka na tjelesnoj težini i prekomjernog i preranog iscrpljivanja beta stanica te učestalih hipoglikemija. Podatci o povećanoj smrtnosti radi kardiovaskularnih događaja pri primjeni ove kombinacije metformina i sulfoniluree su kontroverzni (6). U talijanskoj opservacijskoj studiji u ispitanika liječenih metforminom i glibenklamidom zabilježena je znatno viša stopa smrtnosti (8,7%) u odnosu na skupinu u kojoj je metformin kombiniran s repaglinidom (3,1%), gliklazidom (2,1%) i glimepiridom (0,4%) (9). S druge strane, intenzivna kontrola glikemije upotrebom gliklazida, kako pokazuje studija pod nazivom ADVANCE, uz redukciju Hba1c za 6,5%, polučila je smanjenje za 10% makro i mikrovaskularnih događaja te za 21% smanjenje broja dijabetičkih nefropatija (10). Kontraindikacije za primjenu derivata sulfonilureje su šećerna bolest tipa 1, sekundarno zatajivanje terapije, metabolička acidoza, koma, šećerna bolest uzrokovana oštećenjem pankreasa (trauma, kirurški zahvat, alkohol), oštećena bubrežna funkcija (moguće liječenje glikvidonom i gliklazidom pod stalnim nadzorom), jetrena insuficijencija, osjetljivost na sulfonamide, sulfonamidne diuretike (ukrižene alergije), veliki kirurški zahvati, ozljede i infekcije, teške psihijatrijske bolesti, trudnoća (6). Glinidi (repaglinid u Hrvatskoj) nam prvenstveno stoje na raspolaganju za regulaciju postprandijalne hiperglikemije.

3. Prekomjerno pretili bolesnici imaju općenito lošiju regulaciju šećerne bolesti (6). Terapija izbora su inkretinski mimetici (GLP1). Nedostatci liječenja su visoka cijena te nuspojave na strani probavnog trakta (mučnina, povraćanje, proljev). Mogu se primijeniti uz metformin i inzulin, iako u Hrvatskoj uporaba uz inzulin još nije odobrena. U Hrvatskoj GLP1 analozi nisu odobreni niti kao monoterapija. Pozitivna “nuspojava” uporabe eksenatida, kao za sada jedinog predstavnika ove skupine lijekova na hrvatskom tržištu, jest kontinuiran gubitak tjelesne težine što svakako motivira pacijenta, ali i liječnika na ustrajnost u liječenju (7). GLP1 inhibitori su kontraindicirani kod šećerne bolesti tipa 1, gastropareze, upalnih bolesti crijeva, teškog bubrežnog zatajenja, kod trudnica i dojilja.

4. Postprandijalna hiperglikemija uz visoku tjelesnu masu gdje su inhibitori dipeptidil peptidase 4 (DPP-4 inhibitori) također lijekovi izbora. U Hrvatskoj još nisu odobreni kao monoterapija (6). Mogu se kombinirati s metforminom, pioglitazonom i inzulinima. Pogodni su i ukoliko je sprečavanje hipoglikemije primarna svrha promjene terapije (6). Iako je njihova uporaba sve raširenija, i dalje postoje kontroverze oko povećane incidencije upale i pojave tumora gušterače povezanih s uporabom ovih lijekova (11). Ujedno su ovi lijekovi kontraindicirani kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 1, djece i trudnica. Sitagliptin i vildagliptin su kontraindicirani kod bolesnika s teškom bubrežnom insuficijencijom (6), a vildagliptin je kontraindiciran u bolesnika s oštećenjima jetre.

Zaključak

Sve veća paleta lijekova za liječenje šećerne bolesti tipa 2 nameće potrebu pažljivog promišljanja odabira druge linije terapije za svakog bolesnika ponaosob. Pritom treba uzeti u obzir sve kliničke karakteristike bolesnika (tjelesnu težinu, dob, bolesti ostalih organskih sustava, kronične komplikacije šećerne bolesti, životne navike) kao i farmakološke karakteristike lijeka koji će se potencijalno propisati.

Literatura

1. Bailey CJ, Aschner P, Del Prato S, Lasalle J, Ji L, Matthaei S; Individualized glycaemic targets and pharmacotherapy in type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2013 May, 27

2. IDF Diabetes atlas Fifth edition, Global burden of diabetes

3. T. Poljičanin, M. Šekerija, Ž. Metelko: Šećerna bolest-epidemiološko stanje i javnozdravstvene aktivnosti u Hrvatskoj, Hrvatski časopis za javno zdravstvo, 2011 Oct. 7, vol 7,28

4. Magaš S., Deškin M., Vukmanić D.: Kretanje indeksa tjelesne mase, Hba1c, tipa bolesti i terapije dijabetesa od 2001. do 2012. u Centru za dijabetes Bjelovar, 5. hrvatski dijabetološki kongres,Knjiga sažetaka, May. 2013, 45

5. S. Matthaei, R. Bierwirth, A. Fritsche, B.Gallwitz, H.-U. Häring, H.-G. Joost, et al.: Medical antihyperglycaemic treatment of diabetes mellitus type 2,

Update of the evidence-based guideline of the German Diabetes Association,

W. A. Scherbaum and T. Haak, 2008/10

6. Kokić S., Prašek M., Renar-Pavlić I., Rahelić D., Pavić E., Jandrić Balen M., et al: Hrvatske smjernice za liječenje šećerne bolesti tipa 2, Medix,supl.2,Nov.2013.,8-34

7. John B. Buse, Daniel J. Drucker, Kristin L. Taylor, Terri Kim, et.al.: DURATION-1: Exenatide Once Weekly Produces Sustained Glycemic Control and Weight Loss Over 52 Weeks, Diabetes Care. 2010 June; 33(6): 1255–1261

8. Magaš S.: Diabetes and coronary artery disease: the importance of glycemic control, Cardiologia Croatica, 2012,Vol 7, No1-2, 27-38

9. Monami M, Luzzi C, Lamanna C, et al.: Three-year mortality in diabetic patientstreated with different combinations of insulin secretagogues and metformin. Diabetes Metab Res Rev. 2006;22(6):477-82.

10. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al.: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes, N Engl, J Med. 2008 Jun 12;358(24):2560-72.

11. M. K. Garg, Sandeep Kharb, Aditi Pandit: Prescribing gliptins: Enthusiasm should be coupled with caution, Indian J Endocrinol Metab. 2012 Mar-Apr; 16(2): 324–325.