Uvod

Prenatalno genetičko testiranje i probiranje te probiranje novorođenčadi na specifične genetičke rizike, dijelovi su reproduktivne brige u modernoj genetičkoj revoluciji. Genetičko testiranje i probiranje također se sve više i značajnije koriste u ostalim dijelovima zdravstvene skrbi te u medicini rada. Informacije dobivene tim programima pomažu zdravstvenim profesionalcima, praktičarima i istraživačima u razumijevanju uloge koju geni imaju, zajedno u interakciji s čimbenicima okoliša te društvenim navikama, na patogenezu bolesti. Ciljano probiranje nastoji pomoći zdravstvenim djelatnicima u prepoznavanju specifičnih genetičkih stanja u pojedinaca ili određenoj skupini. Genetičko testiranje i probiranje može pospješiti populacijska istraživanja kliničke vrijednosti i korisnosti genetički temeljenog liječenja. Iako takva sve raširenija uporaba molekularne dijagnostike u istraživanjima i kliničkoj praksi može pridonijeti poboljšanju općeg zdravlja, istovremeno se potiču značajna etička, zakonodavna i društvena pitanja: Smiju li se genetička ispitivanja ili probiranja u bilo kojoj situaciji dopustiti bez informiranog pristanka? Treba li provoditi genetičko probiranje za stanja za koja postoje pouzdani i točni dijagnostički testovi? Trebaju li programi genetičkog ispitivanja ili probiranja biti obvezni ili dragovoljni? Kako mogu zdravstveni profesionalci dobiti, koristiti ili objaviti rezultate genetičkih ispitivanja a da se pritom ne povrijede prava privatnosti pojedinca ili skupine ispitanika? Je li genetička informacija dobivena nekim testom ?posebna? ili na bilo koji način drukčija od ostalih zdravstvenih podataka, i stoga zahtijeva pojačanu zaštitu privatnosti?

Sličnosti i različitosti genetičkog testiranja i probiranja

.

Genetičko testiranje

Genetičko testiranje uključuje izravno ispitivanje kromosoma, DNA, RNA ili proteina na različite promjene. Ti testovi mogu:

1) potvrditi dijagnozu u simptomatskih bolesnika;

2) pomoći u predsimptomatskoj dijagnozi (npr. Huntingtonova bolest) ili procjeni rizika razvoja bolesti u kasnijoj dobi (npr. Alzheimerova bolest);

3) identificirati nositelje gena povezanih s bolešću

4) pomoći u prenatalnoj dijagnostici i probiranju u novorođenčadi.

Stotine genetičkih testova je trenutačno dostupno za predviđanje rizika bolesti u pojedinca i cijeloj populaciji. Usprkos velikom potencijalu, genetički testovi imaju ograničenja u sposobnosti predviđanja mnogih bolesti. Genetički test ponekad ne može identificirati svaku promjenu gena (koji može imati mutacije na mnogim mjestima duž svojih parova baza) i stoga nije u mogućnosti otkriti nepravilnost. Osim toga, genetički testovi ne određuju složene interakcije između gena i okoline koje pridonose nastanku gotovo svih bolesti. Stoga genetički testovi ne mogu odrediti osjetljivost pojedinca na multifaktorske uzročnike neke bolesti. Pozitivni rezultat genetičkog testa mora biti iscrpno proučen i protumačen. Dok genetički testovi otkrivaju određene sklonosti u pojedinca, genetičko probiranje identificira stupanj genetičkih bolesti ili stanja unutar određene subpopulacije, i katkad ne otkriva još nepoznate varijante gena. Neki javnozdravstveni programi probiranja su obvezujući: osoba mora sudjelovati osim ako se ne isključi (gdje je dopušteno) zbog religioznih, filozofskih ili drugih razloga. Ipak većina programa genetičkog probiranja je na dobrovoljnoj osnovi. Istaknut primjer genetičkog probiranja je već dugovječna praksa probiranja novorođenčadi na neke genetičke varijante. U nekim zemljama provodi se probiranje novorođenčadi na genetičke poremećaje koji se mogu liječiti, poput fenilketonurije.

Genetičko probiranje

U nekim zemljama provodi se probiranje novorođenčadi na genetičke poremećaje koji se mogu liječiti, poput fenilketonurije.

Dok genetički testovi otkrivaju određene sklonosti u pojedinca, genetičko probiranje identificira stupanj genetičkih bolesti ili stanja unutar određene subpopulacije, i katkad ne otkriva još nepoznate varijante gena. Neki javnozdravstveni programi probiranja su obvezujući: osoba mora sudjelovati osim ako se ne isključi (gdje je dopušteno) zbog religioznih, filozofskih ili drugih razloga. Ipak, većina programa genetičkog probiranja je na dobrovoljnoj osnovi. Istaknut primjer genetičkog probiranja je već dugovječna praksa probiranja novorođenčadi na neke genetičke varijante. U nekim zemljama provodi se probiranje novorođenčadi na genetičke poremećaje koji se mogu liječiti, poput fenilketonurije.

Provođenje preventivnih zdravstvenih mjera

Loše osmišljeni i provedeni programi genetičkog probiranja minimalno pridonose poboljšanju javnog zdravlja, mogu imati štetne posljedice za pojedince, s rezultatom lošeg raspolaganja ionako ograničenim zdravstvenim financijskim sredstvima.

Ostali oblici genetičkog probiranja rade se sa svrhom provođenja preventivnih zdravstvenih mjera u populaciji:

1) probiranje rizičnih žena za genetički determiniran karcinom dojke;

2) pretrage kromozomskih abnormalnosti u preimplantacijskom embriju začetom potpomognutom reproduktivnom tehnologijom u visokorizičnih roditelja;

3) probiranje na hemokromatozu u odraslih;

4) prekoncepcijsko ili prenatalno probiranje nositelja za cističnu fibrozu, Tay-Sachs bolest, anemiju srpastih stanica 

5) prenatalno testiranje za otkrivanje sindroma Down u visokorizičnim trudnoćama.

Primjena genetičkih testova i probiranja za javnozdravstvene svrhe može biti vrlo komplicirana. Manje točni genetički testovi još uvijek mogu pomoći pri utvrđivanju pojedinačnih dijagnoza, ali ako se primjene za genetičko probiranje mogu polučiti niske prediktivne vrijednosti. Također, mogu rezultirati značajnim brojem nalaza koji su lažno pozitivni (zdrave osobe pogrešno određene kao nositelji genskih varijanti za bolest ili stanje) i lažno negativni (osobe koje su stvarni nositelji genskih varijanti, a prolaze neotkriveni). Loše osmišljeni i provedeni programi genetičkog probiranja minimalno pridonose poboljšanju javnog zdravlja, mogu imati štetne posljedice za pojedince, s rezultatom lošeg raspolaganja ionako ograničenim zdravstvenim financijskim sredstvima. Etička pitanja prožimaju svaku javnozdravstvenu strategiju, uključujući i genetička testiranja. Bitna etička pitanja uključuju: individualni informirani pristanak, plan, svrhu te primjenu genetičkog testiranja i probiranja, tajnost, diskriminacijske mogućnosti te genetičku isključivost.

Bioetika i javnozdravstvena etika

Načela bioetike uglavnom se usredotočuju na prava pojedinca. On ima pravo na autonomnost, pravičan i prikladan tretman, i ne smije mu se pričiniti bilo kakva namjerna šteta. To je pravo svojstveno svakoj osobi. Svaka je osoba dužna poštovati prava drugih. Zaštita individualnih prava je kritična u zdravstvenoj praksi. Poboljšanje zajedničkog zdravlja i poštivanje pojedinačnih prava su često sinergistični, ali mogu biti i u nesuglasju. Povremeno se od osobe očekuje da se ponaša ili pridonese ciljevima šire društvene zajednice na način koji može povrijediti pojedinačna prava. Javnozdravstvena etika se, za razliku od bioetike, usredotočuje prvenstveno na zdravlje zajednice. Primjerice, probiranje dojenčadi na genetičke bolesti uključuje testiranje djetetove krvi. U tom slučaju povreda roditeljske autonomije u donošenju odluka može biti minimalna, ali učinak na javno zdravlje je značajan. Ta povreda može biti potpuno opravdana unutar javnozdravstvene etike koja promatra pojedince kao članove društva s određenim zajedničkim ciljevima. Mnogi bioetičari ističu sukobe između individualnih etičkih prava i javnozdravstvene etike. Javnozdravstvene programe ili nastojanja oni doživljavaju kao zadiranje u pravo individualnog donošenja odluka, tjelesni integritet i druge zaštićene interese. Ponekad jednostavno nije moguće ispuniti etičke interese pojedinca i ostvariti zakonske javnozdravstvene interese. Javnozdravstveni programi uvažavajući individualna etička prava mogu poticati sudjelovanje pojedinaca u njima.

Individualni informirani pristanak

Načela autonomnosti snažno podupiru individualno pravo na informirani pristanak prije genetičkog testiranja ili probiranja. U nekim zemljama je zakonski određeno da se traži pismeni informirani pristanak. Prije provedbe ispitivanja bolesnik ima pravo na objašnjenje prirode i ciljeva ispitivanja, svrhe dobivenih informacija, značenja pozitivnih rezultata, mogućih bolesti ili stanja, te mogućih rizika povezanih uz testiranje ili aktivnosti koje slijede pozitivne rezultate. Kroz unaprijed proveden informirani pristanak ispitanik može procijeniti koristi i rizike genetičkog testiranja. Ipak, nerazumijevanje složene genetičke znanosti i nesigurnosti u značenju rezultata mogu umanjiti vrijednost informiranog pristanka.

Kada treba provoditi genetičko probiranje

Jedan od jasnih kriterija za provođenje genetičkog probiranja je dostupnost pouzdanog testa. Ostali važni elementi podrazumijevaju: 1) točno definiranje rizične populacije za ciljano ispitivanje; 2) koja metoda(e) će se koristiti, je li obvezna ili izborna; 3) tko ima pristup programu probiranja; 4) postoji li učinkovit i dostupan postupak liječenja za stanje koje se ispituje; 5) je li program probiranja dobro osmišljen da postigne zadane ciljeve i 6) trebali li i želi li javnost uistinu prihvatiti program.

Povjerljivost i diskriminacija

Neovlašteno korištenje ili odavanje informacija može dovesti do diskriminacije, kako pojedinca tako i određene skupine, od strane osiguravajućih društava, poslodavaca, vladinih agencija i ostalih.

Mnogi drže svoje genetičke informacije visoko osjetljivim pitanjem i poduzimaju afirmativne mjere u zaštitu privatnosti. Neovlašteno korištenje ili odavanje informacija može dovesti do diskriminacije, kako pojedinca tako i određene skupine, od strane osiguravajućih društava, poslodavaca, vladinih agencija i ostalih. Zdravstvena, životna i ostala osiguranja mogu pokušati koristiti rezultate genetičkih testiranja za ograničavanje ili uskraćivanje polica osiguranja. Poslodavci mogu uskratiti posao ili promaknuće na osnovi genetičkih osobina. Iako važan, individualni tajni interes u genetičkim informacijama nije apsolutan. Imaju li drugi pravo saznati o genetičkim osobinama neke osobe? Bračni partner, potomci i bliska rodbina mogu tražiti pravo uvida u rezultate genetičkog ispitivanja. Neke države predlažu za svoja zakonodavstva da krvni srodnici mogu doznati rezultate genetičkog testa bolesnika u određenim prilikama. Osim toga, osobni interes u zaštiti genetičkih informacija je u stalnom balansu s društvenim interesom i ograničavanju uporabe osobnih podataka za javnozdravstvene namjere.

Genetička isključivost

Genetička isključivost sugerira da je genetička informacija dovoljno jedinstvena da zahtijeva zaštitu. Mnogi drže da se genetička informacija razlikuje od ostalih zdravstvenih podataka iz nekoliko razloga, a najviše zbog prediktivne prirode genetičkih podataka koji mogu odrediti s različitom pouzdanošću povećani rizik za buduće bolesti u inače zdravih pojedinaca.

Genetička informacija se smatra različitom i zbog drugih razloga:

1) ostaje uglavnom trajna cijeli život

2) genetički otisak je prepoznatljiv

3) genetička svojstva se nasljeđuju, i stoga genetička informacija može otkriti podatke o članovima obitelji i budućem potomstvu

4) genetička informacija može otkriti i neke predispozicije i osobine ličnosti.

Postoje i stavovi koji se protive drukčijem shvaćanju genetičkih informacija. Striktna zaštita autonomnosti, tajnosti i jednakom tretmanu osoba s nekim genetičkim predispozicijama može ugroziti postignuća u zajedničkim dobrima, uključujući nadzor nad javnim zdravljem. Na genetici temeljene preporuke također se mogu smatrati nepoštenima jer tretiraju ljude jednakih zdravstvenih stanja, koji su suočeni s istim društvenim rizicima drukčije, zbog bioloških razlika. Zašto bi medicinska informacija o ženi koja je oboljela od raka dojke s genetičkom osnovom (npr. BRCA 1 ili 2) davala veća prava i zaštitu negoli ženi koja je razvila karcinom zbog čimbenika okoline i društvenih navika (npr. pušenje)? U praksi, shvaćanje genetičke informacije različito od drugih bolesti i stanja može stigmatizirati genetičko testiranje i programe probiranja. Može se stvoriti javni strah koji može odvratiti od sudjelovanja u programima probiranja, s utjecajem na znanstveni progres. Zakonodavstvo se treba usredotočiti na jedinstvenu zaštitu tajnosti i sigurnosti svih zdravstvenih podataka, uključujući genetičke informacije, poštujući pojedinačnu osjetljivost za specifične zdravstvene podatke.

Zaključak

Zbog značajnih napredaka u istraživanjima u molekularnoj genetici, genetička testiranja i genska terapija potencijalno mogu imati neočekivani utjecaj na ljudski rod. Kako bi se spriječile i riješile različite etičke, zakonske i društvene nedoumice u genetičkom testiranju i genskoj terapiji, u svijetu se izdaju različite upute za znanstvenike i kliničare. Rezultati određenih testiranja mogu bolje informirati rizičnu osobu o pravilnom odabiru najbolje strategije za probir i prevenciju. U bliskoj budućnosti, sve većem broju ljudi će genetička evaluacija biti preporučena, naročito u slučajevima kada bolesnici, nosioci određenih mutacija, mogu imati drukčiji odgovor na liječenje. Premda će javno zdravstvo polučiti koristi od genetičkog testiranja i probiranja, specifični rizici za pojedince i populacije traže odgovoran pristup toj problematici. Etičke brige za informirani pristanak, tajnost i moguća diskriminacija nisu jednostavne i lako rješive. Uravnoteženje osobnih prava sa zajedničkim interesima u promociji javnog zdravlja zahtijeva razumijevanje ponekad oprečnih stajališta bioetike i javnozdravstvene etike. Izuzimanje i zaštita individualnih prava temeljenih na distinkciji genetičkih ispitivanja ili informacija od ostalih zdravstvenih podataka vrlo je složena. Ipak, odgovoran i etičan izbor o uporabi genetičkih analiza i provedba genetičkog probiranja u populaciji promovira zdravlje.