Neuroznanost

Kao ni jedno drugo znanstveno područje, neuroznanost se susreće s brojnim fundamentalnim etičkim pitanjima. To ne začuđuje s obzirom na to da je mozak organ nositelj specifičnoga ljudskoga identiteta.

Lociranje neuralnih korelata psihe skeniranjem mozga i mijenjanje tih korelata kirurškim zahvatima, stimulacijskim postupcima i farmakološkim intervencijama, mogu utjecati na bolesnike i na pozitivan i na negativan način. Etički problemi tih sadržaja su raspravljani unutar konteksta kliničke prakse i neuroznanstvenih istraživanja, s posebnim osvrtom na institut pristanka obaviještenih ispitanika i moguće financijske konflikte interesa. Kao ni jedno drugo znanstveno područje, neuroznanost se susreće s brojnim fundamentalnim etičkim pitanjima. To ne začuđuje s obzirom na to da je mozak organ nositelj specifičnoga ljudskoga identiteta. Prvotno je pojam neuroznanosti obuhvaćao kliničke (neurologija, psihijatrija i neurokirurgija) i temeljne medicinske znanosti, čiji je predmet istraživanja živčani sustav. S vremenom je taj termin počeo pokrivati široko područje interdisciplinarnog povezivanja prirodnoznanstvenih i humanističkih interesa u svrhu istraživanja živčanog sustava. Danas je neuroznanost posebno područje s brojnim granama i disciplinama: temeljna, klinička, bihevioralna, kognitivna, afektivna, molekularna i računalna, te sustavna. Postoji tendencija i da se neuroetika uvrsti u neuroznanost.

Etika u neuroznanosti

Izraz neuroetika prvi je upotrijebio Pontius 1993. u psihološkom izviješću o moralnom razvoju, iako Illes navodi i ranije spominjanje termina.(1) Obično se definira kao bioetička podvrsta povezana s neuroznanošću i neurotehnologijom. (2,3) Gazzaniga drži da je neuroetika više od bioetičkog pristupa mozgu (4). Po njemu ona jest, ili bi trebala biti, napor i htijenje da se dosegne filozofija života zasnovana na neurofiziološkim biomedicinskim činjenicama. Stoga je definira kao istraživanje načina postupanja sa socijalnom problematikom bolesti, normalnosti, smrtnosti, životnim stilom i filozofijom života kroz informacije o našem razumijevanju temeljnih moždanih mehanizama.(4) Najjednostavnija je definicija neuroetike kao etike neuroznanstvene prakse i neuroznanstvenih istraživanja. Treba naglasiti da su najveći problemi medicinske etičke prakse često raspravljani na primjerima iz kliničke neurologije. Poznati su slučajevi Karen Quinlain i permanentnog vegetativnog stanja (SAD), eutanazije bolesnika Youka s amiotrofičkom lateralnom sklerozom (SAD), eutanazije kvadriplegičara Ramona Sampedra (Španjolska), nedavnog slučaja Terry Schiavo (SAD), i distrofičara Piergiorgia Welbyja (Italija), te rasprave vezane uz dokazivanje cerebralne smrti i s tim povezanim područjem kadaveričke transplantacije. Postavlja se pitanje jesu li etički problemi neuroznanosti toliko specifični da zahtijevaju posebnu etičku disciplinu, ili se pitanja etičnosti u kliničkim i temeljnim neuroznanostima mogu kompetentno rješavati u okvirima općih načela medicinske etike i etike znanstvenih istraživanja. ( 5,6,7) Objektivnost, nezavisnost i stroga evaluacija podataka moraju biti osnove za znanstvena istraživanja u bilo kojem području. (8) Znanost nije samo tehnička aktivnost. Ona posjeduje etičke norme bez kojih se ne bi ni mogla kvalificirati kao znanost. (8)

Iako nisu strogo specifični za neuroetiku, u području neuroznanstvenih istraživanja najviše pozornosti zaslužuju sljedeće skupine etičkih problema:

1. Etički uravnotežen pristanak obaviještenog ispitanika

2. Prediktivna i dijagnostička vrijednost slikovnih tehnika prikaza mozga

3. Koncipiranje kontrolnih skupina u kliničkim farmakološkim ispitivanjima i ofenzivnim terapijskim procedurama, te poštivanje znanstvenih uvjeta dvostruko slijepih pokusa

4. Poštivanje privatnosti, zaštita informacije, te iznošenje znanstvenih rezultata laičkoj javnosti

5. Sukobi interesa financijsko-ekonomske naravi u neuroznanstvenim istraživanjima.

Etičke dileme u neuroznanosti

Iako su ti problemi na normativnoj razini regulirani Helsinškom deklaracijom Svjetske liječničke udruge iz 1964. (uz dopune 1975., 1983., 1985., 1996., 2000., 2002. i 2004.) (9), u praksi nailazimo neke dileme specifične za neuroznanost.

Ad 1) Etički uravnotežen pristanak obaviještenog ispitanika

Ispitanici moraju biti obaviješteni o svrsi, metodama, rizicima, koristi i alternativama istraživanja, uz pretpostavku potrebnoga psihičkoga kapaciteta za donošenje samostalnih odluka i svjesnog izbora.

Ispitanici moraju biti obaviješteni o svrsi, metodama, rizicima, koristi i alternativama istraživanja, uz pretpostavku potrebnoga psihičkoga kapaciteta za donošenje samostalnih odluka i svjesnog izbora. Skeptička mišljenja ocjenjuju takva istraživanja u načelu etički dvojbenima, jer su bolesnici u specifično ranjivom položaju i stoga podesni za manipulaciju. (5,6,8,10)

Etički besprijekorno istraživanje trebalo bi riješiti ove dvojbe:

1. Kako se i kada mentalna i kognitivna insuficijentnost može ocijeniti kao nesposobnost donošenja samostalnih odluka i svjesnog izbora? Slabosti odlučivanja su dimenzijski koncept, ali je dvojba jednostavna -prihvatiti pristanak ili ne.

2. Kako se kvaliteta kompetencije u evaluaciji procesa može prilagoditi razmjeru rizika i koristi predloženog protokola?

3. Kako se može probir na nesposobnost provesti tako da bude i etičan i učinkovit u postupku?

4. Kakva je relacija između sposobnosti davanja pristanka obaviještenog ispitanika i sposobnosti uvida u odluku da se to treba prepustiti drugoj osobi? (8)

U neuroznanstvenim istraživanjima postoje relativno specifični problemi, koji se rijetko kad susreću u drugim kliničkim disciplinama. Primjerice, ako ispitanik nema sposobnost donošenja odluke, nije jasno kako se rizik može balansirati prema dobiti u znanstvenim spoznajama i mogućoj dobrobiti za buduće pacijente. Kako riješiti etičku dilemu kada po protokolu istraživanja nema izgleda za izravnu dobrobit ispitanika ili kada je u pitanju prvi znanstveni eksperiment u stanovitoj problematici uopće, čija je svrha primjerice testiranje sigurnosti nove medicinske intervencije. (3) Posebno su u tom vidu bremenite etičkim dvojbama shizofrenija i Alzheimerova bolest. (3,8) Takve osobe nužno trebaju pristanak treće osobe (roditelja, bliskog srodnika, ovlaštenog zastupnika). Pri tome se ne bi smjelo kalkulirati s pretpostavljenim stajalištem bolesnika prema odnosnom istraživanju. Pristanak skrbnika predstavlja realizaciju pravnog instituta zaštite takve osobe, što nije istinska etička ekvivalencija problema. U pravilu, znanstveno istraživanje na djeci mora se izvesti uz najmanji mogući rizik i uvjerljivu dobrobit. (3,8)

Ad 2) Prediktivna i dijagnostička vrijednost slikovnih tehnika prikaza mozga

Posebnu važnost u prediktivnim znanstvenim istraživanjima, korištenjem slikovne cerebralne tehnologije, treba pridati obaviještenosti ispitanika o svrsi istraživanja, te nepouzdanosti rezultata za procjenu budućih neuroloških i psihijatrijskih poteškoća.

Slikovne tehnike prikaza mozga (CT-a, PET-a, SPECT-a, MRI i fMRI) mogu otkriti neurobiološku osnovu i normalne mentalne aktivnosti i različih psihopatoloških fenomena. (10) Skeniranje mozga može otkriti rane znakove neuroloških i psihičkih bolesti daleko prije pojave njihovih kliničkih manifestacija. (3, 8, 10, 11) Tumačenje fMRI i ostalih funkcijskih slikovnih metoda nije jednostavno. Ono je opterećeno mnogim zamkama, tako da je prediktivna vrijednost često upitna. Posebice to vrijedi za neka nekritička stajališta za njihovu uporabljivost u forenzici (detekcija laži, određivanje afektivnog reakcijskog modusa i sl.). (3, 5, 6, 7) Senzibiliziranje laičke javnosti u tom pravcu predstavlja kršenje etičkog liječničkog kodeksa, u kojem se jasno zabranjuje medijsko objavljivanje nepotpunih i upitnih rezultata bilo kakvih znanstvenih medicinskih istraživanja. Primjerice, jedan fMRI nalaz koji pokazuje abnormalnu moždanu funkciju ne mora nužno biti dijagnostičke vrijednosti, jer može biti moduliran i izazvan eksperimentalnim zadatkom testiranja aktualne funkcije skenera. Ako se ne uvažavaju ti argumenti, postoji realni rizik, kako navodi Martha Farah "da porote, suci, glasnogovornici, imigracijske službe i druge medicinski laičke institucije i instancije ovakvim rezultatima dadu neopravdanu težinu u donošenju svojih odluka". (3, 5,6,7) Posebnu važnost u prediktivnim znanstvenim istraživanjima, korištenjem slikovne cerebralne tehnologije, treba pridati obaviještenosti ispitanika o svrsi istraživanja, te nepouzdanosti rezultata za procjenu budućih neuroloških i psihijatrijskih poteškoća.

Ad 3) Koncipiranje kontrolnih skupina u kliničkim farmakološkim ispitivanjima

U planiranju neuroterapijskih istraživanja postavlja se temeljno pitanje smije li se uopće određeno istraživanja provesti. Najbolji primjer takvih dilema jest neurokirurško eksperimentalno liječenje Parkinsonove bolesti. (3,8,12) Kontrolni ispitanici su izloženi rizicima, ali prikraćeni za potencijalnu korist. Takvi kontrolni uvjeti su bezvrijedni u vidu procjene placebo učinka i spontanih fluktuacija u prirodnom tijeku bolesti. Radi lažnih pozitivnih rezultata kliničkog pokusa se nadalje mogu poduzimati nepotrebni i škodljivi kirurški zahvati, a znanstvena dobit je morala biti supstancijalna, a ne samo akademska. Bi li takva dobit mogla opravdati izlaganje ispitanika nekorisnim rizičnim postupcima? Zadržimo se i dalje na Parkinsonovoj bolesti. Na primjer, pretpostavimo randomizirani kontrolni pokus terapije genskog transfera. Kako bi trebalo koncipirati kontrolne uvjete? Raspon mogućnosti bi uključivao prvo kraniotomiju, bez kontakta s durom, dodatnu manipulaciju u strijatumu (ili nekoj drugoj strukturi kao meti genskog transfera), dodatnu injekciju istog vektorskog medija ali bez vektora, injekciju "praznog" vektora i tako dalje, čak do adicije placebo gena koji se inserira u genom, ali vjerojatno neće proizvesti gen u pitanju. (3,8) Upitno je koji je najbolji put uravnotežavanja rizika i dobrobiti kada se razmišlja o ranoj fazi istraživanja. Je li prikladno provoditi eksperimente na ljudima samo na osnovu rezultata pokusa na glodavcima? Posebne etičke izazove predstavljaju psihokirurški zahvati. Povijesni početak obilježili su teški neurološki i psihički deficiti nakon lobektomije. (2,3,10,11,12) Razvoj stereotaktičkih intervencija pod kontrolom MRI poboljšao je sigurnost i efikasnost takvih zahvata (cingulotomija, subkaudatna traktotomija, limbička leukotomija), no njihova primjena nije bez opasnih kolateralnih učinaka. Unilateralna temporalna lobektomija u indikaciji teške, na medikamentozno liječenje rezistentne epilepsije, je također bremenita nepoželjnim kolateralnim učincima. Stoga prevladava mišljenje da se takvim zahvatima pribjegava u krajnjoj potrebi. (3, 4,12,13,14) Psihokirurgija može poboljšati ili ukloniti simptome opsesivno-kompulzivne bolesti, teške depresije i drugih stanja refrakternih na ostale terapijske postupke. (3,8,11) Električna i magnetska stimulacija mozga mogu ublažiti te simptome neinvazivnim putem. (3) Iznimno je teško postići etički besprijekornu obaviještenost ispitanika i pristanak u spomenutim indikacijama. Slična razmatranja u stanovitoj mjeri vrijede i za neurostimulacijske postupke (elektrokonvulzivna terapija, magnetska stimulacija, duboka moždana stimulacija, stimulacija vagusa), uz njihovu veliku prednost zbog reverzibilnosti uzrokovanih lezija. (3,8)

Neuroetički problemi kognitivnih znanstvenih istraživanja, koji imaju jasnu paralelu u ostalim područjima biomedicine su:

1. Koliko su pouzdane nove metode kognitivnih neuroznanosti, kao TMS (transkutana magnetska stimulacija) i MRI visokog polja, i tko će o tome odlučiti?

2. Što je prikladno poduzeti kada se akcidentalno pronađe tijekom znanstvenog skeninga slučajna neurološka abnormalnost?

3. Kako bi trebalo racionalizirati obećavajuće nove terapije?

4. Kada bi se i zašto trebala obavljati prediktivna testiranja za buduće neurološke i psihijatrijske bolesti za koje ne postoji terapija (primjer Alzheimerova i Huntingtonova bolest)?

Poseban problem predstavljaju psihotropni lijekovi čije je djelovanje poboljšanje pažnje, pamćenja i drugih kognitivnih sposobnosti. No, i uz pretpostavku učinkovitosti tih lijekova, pitanje je može li u tom slučaju doći do promjena ličnosti. (14) Još veću etičku kontroverzu predstavlja pitanje treba li se terapijski intervenirati u neuralne krugove ili biokemijske mehanizme osoba koje pokazuju strukturne i funkcijske anomalije koje koreliraju s nasilnim ponašanjem. (3)

Ad 4) Poštivanje privatnosti, zaštita informacije, te iznošenje znanstvenih rezultata laičkoj javnosti

Velike etičke relevantnosti je zadatak kako posredovati neuroznanstvene ideje i metode, te rezultate istraživanja instancijama političkog odlučivanja i javnosti.

Stječe se dojam da se pristanku obaviještenog ispitanika prilazi u praksi temeljitije u neuro i psihofarmakološkim istraživanjima negoli u prediktivnim. U prediktivnim istraživanjima je motivacija ispitanika slabija. Kako će sâm ispitanik interpretirati informacije iz takvog ispitivanja, ili kako će ih istraživač predstaviti, nije samo problem s prediktivnim skeniranjem. Naime, u takvom ispitivanju se mora prethodno objasniti da rezultati ne mogu pružiti konkretnu osobnu gratifikaciju. Analogno s genetskom informacijom koja ukazuje na predispoziciju za bolest, potencijalni osiguravatelj ili poslodavac može iskoristiti takvu informaciju na štetu osoba koje traže posao ili se žele osigurati. S iznimkom monogenskih bolesti, genetska dispozicija za bolest ne znači sigurnu pojavu kliničkih manifestacija bolesti. Isto vrijedi za prospekciju neuroloških i psihijatrijskih kliničkih manifestacija u asimptomatskih ispitanika s određenim strukturnim i funkcijskim promjenama dokazanim slikovnim tehnikama. Više negoli igdje, u takvim se slučajevima striktno treba držati pravila o tajnosti informacija, kako one ne bi postale dostupne trećim osobama. No, to u vremenu elektroničkog medicinskog pohranjivanja postaje sve teže i teže. Velike etičke relevantnosti je zadatak kako posredovati neuroznanstvene ideje i metode, te rezultate istraživanja instancijama političkog odlučivanja i javnosti. Žurba da se prihvati "čitanje mozga" kao "objektivno" sredstvo probira terorista u populaciji ili gomilanje pouzdanih lijekova koji će poboljšavati kognitivne sposobnosti i raspoloženje uz njihovu zlouporabu su primjeri socijalne politike koju bi ispravno obaviještena javnost morala izbjeći. (2,6,8)

Ad 5) Sukobi interesa financijsko-ekonomske naravi u neuroznanstvenim istraživanjima

Čak i kada je bolest vrlo dobro biološki određena, kliničko istraživanje podliježe neizbježnim interpretativnim subjektivnostima, što je možda najbolje uočljivo na evoluciji procjene rezultata liječenja u terapijskim pokusima u Alzheimerovoj bolesti.

Neuroterapijska istraživanja su posebno opterećena mogućnošću utjecaja financijskih interesa. Neurološke i psihijatrijske bolesti su česte, kronične, a nerijetko započinju u mlađim dobnim skupinama. S ekonomskog stajališta, takvi poremećaji stoga stvaraju golem tržišni prostor za farmaceutsku industriju, gdje čak i samo malo poboljšanje ili impresija poboljšanja mogu donijeti veliku tržišnu korist. Često postoje, uz široki prostor za interpretaciju, i kontroverze oko problema točne dijagnoze, simptoma i funkcionalnih parametara, standarda za mjerenje učinkovitosti intervencija i karakterizacije adverznih učinaka intervencija. Neke od najčešćih psihijatrijskih kliničkih slika su prije definirani sindromi a manje etiopatogenetski definirane jedinice. Čak i kada je bolest vrlo dobro biološki određena, kliničko istraživanje podliježe neizbježnim interpretativnim subjektivnostima, što je možda najbolje uočljivo na evoluciji procjene rezultata liječenja u terapijskim pokusima u Alzheimerovoj bolesti. Intrinzički sivo područje znanstvenog mišljenja u domeni s golemim ekonomskim posljedicama kreira značajne moralne slučajeve. Postoji brojna literatura o učincima financijskog konflikta interesa na rezultate biomedicinskih istraživanja. Ona obuhvaća raspon od detaljnih kliničkih studija, studija koje su ukazale na utjecaj financijskih okvira na znanstveno mišljenje, na odgodu publiciranja i pregleda o tome kako sponzorstvo može izopačiti znanost. (8) Nije isključen pomak u biomedicinskim istraživanjima općenito, te posebno u neuroznanosti prema poslovnom modelu, koji će proizvesti vlastitu domenu poslovnih etičkih istraživanja, u mnogome na način kako psiholozi i sociolozi, u poslovnim školama na primjer, provode istraživanja o etici računovodstva. (8) S druge strane, također je moguće da se takva istraživanja neće moći uopće realizirati, uz pretpostavku da će postojati važni institucijski konflikti interesa, u kojima ni akademske institucije ni profesijske udruge neće naći svoj financijski interes. Etički zahtjev za optimalnim razmjerom rizika i koristi involvira minimalne rizike, jačajući potencijalnu dobrobit za ispitanika i društvo u cijelosti. Pojam psihologija moralnog odlučivanja u dobroj mjeri pokriva te etičke dileme, pa se može očekivati primjenu psihologije odlučivanja (decision psychology) i bihevioralne ekonomike u sukobu interesa politike istraživanja u biomedicini općenito, a posebno u neuroznanosti. Jedna od mogućih pogrešaka u neuroznanstvenim istraživanjima je bezrezervno prihvaćanje stajališta etičkih povjerenstava, koja prethode početku pokusa. Znanstvenici prihvaćaju mišljenje povjerenstvo skidajući time sa sebe bilo kakvu etičku odgovornost. Savjest znanstvenika je ipak posljednja instancija etičke odluke, te je u toj funkciji i odgovornosti ne može zamijeniti mišljenje etičkog povjerenstva. Idealan je slučaj kada su oba mišljenja kongruentna. U literaturi se mogu naći i razmišljanja kako bi strogi etički pristup s najvećim zahtjevima u neuroznanstvenim istraživanjima mogao u krajnjoj liniji dovesti do negativnih učinaka na razvoj neuroznanosti.

Literatura

10. Abbot A., Brain Implants Show Promise Against Obsessive Disorder. Nature 2002; 419:658
7. Canli Z, Amin Z, Neuroimaging of emotion and personality: Scientific eevidence and ethical considerations. Brain Cogn 2002;50:414-431
8. Donoghue J. P.,Connecting cortex to machines: recent advances in brain interfaces. Nat Neurosci 2002; Suppl 5:1085-1088
6. Farah M, Emerging Ethical Issues in Neuroscience. Nat Neurosci 2002; 5:1125
4. Farah M. J., Bioethical Issues in the Cognitive Neuroscience. u:The Cognitive Neurosciences III. M. S. Gazzaniga, ed MIT Press, Cambridge Mass, London Eng. 2004. 1309-1319
5. Gazzaniga M. S., The Ethical Brain. The Dana Press 2005
7. Glannon W., Bioethics and the Brain. Oxford University Press USA 2006 11. Glannon W., Neuroethics. Bioethics 2006; 20(1):37-52
14. Hyman S., Fenton W., What are the Right Targets for Psychopharmacology? Science 2003; 299:350-351
2. Illes J., Brain and Cognition: Ethical Challenges in Advanced Neuroimaging,.Brain and Cognition 2002; 50(3), 341-344
1. Kim S.Y.H., Evidence-Based Ethics for Neurology and Psychiatry Research. NeuroRx.2004; 1(3):372-377
12. Matthews K., Eljamel M, Status of Neurosurgery for Mental Disorder in Scottland. Br J Psychiatry 2003; 56:404-411
3. Preuss T.M., What Is It Like to be Human? U:The Cognitive Neurosciences III. M.S.Gazzaniga, ed. MIT PRESS, Cambridge Mass., London, Eng. 2004. 5-22
9. Zurak N, Medicinska etika. ABN Zagreb, 2007 (dodatci)