Sažetak

Palijativna medicina je medicinska disciplina koja svoj fokus usmjerava na olakšavanjem simptoma sredstvima ranog otkrivanja, procjene i liječenja boli te promoviranja kvalitete života. Uz smirivanje simptoma, psihosocijalnu podršku bolesnicima i njegovim njegovateljima vrlo važna komponenta palijativne medicine/skrbi jesu i (bio)etički aspekti vezani uz kraj života. Zbog naglaska kojeg stavlja na kliničku djelatnost, klinička se bioetika snažno oslanja na međudjelovanje kliničara i pacijenata u svakodnevnom svladavanju bolesti, što u palijativnoj medicini/skrbi predstavlja conditio sine qua non kvalitetne i humane skrbi za pacijenta.

Moderni principi medicinske etike

S ciljem pronalaženja etičkih vrijednosti koje najbolje povezuju bioetiku i palijativnu medicinu, skreće se pozornost na četiri temeljna principa moderne medicinske etike, odnosno bioetike: dobročinstvo (beneficence), neškodljivost (nonmaleficence), autonomnost (autonomy) te pravednost (justice) (1, 2).

Važni elementi palijativne medicine

Nastojeći konkretizirati navedeno treba ukazati na neka prava i dužnosti svakog pojedinca: pravo na medicinsku pomoć, pravo na uljudnu bolničku skrb, pravo na odgovarajuću terapiju, pravo bolesnika na istinu (o svom zdravstvenom stanju, odnosno bolesti), pravo pacijenta na informaciju na temelju koje će odlučiti i odabrati vrstu tretmana te se suglasiti ili ne (informed consent) (3) i konačno, pravo osobe na humani ambijent koji odgovara dostojanstvenom življenju i spokojnom umiranju. Upravo su navedena načela krucijalni elementi palijativne medicine.

Što je palijativna medicina?

Cilj palijativne medicine je olakšanje patnje, a smrt koja se desi nakon što je bolesniku olakšana patnja - uspjeh.

Palijativna medicina predstavlja jednu od novijih subspecijalističkih grana moderne medicine (prvenstveno onkologije, nefrologije, neurologije i anesteziologije), a rezultat je razvoja ne samo medicinskih znanosti već uopće napretka humanističke i civilizacijske misli modernog društva (4). Glavno središte interesa palijativne medicine je skrb za terminalno oboljele bolesnike, dakle bolesnike u završnom stadiju bolesti, gdje klasična, kurativna medicina svojim dijagnostičko-terapeutskim kao i znanstveno-tehnološkim pristupom više ne može vratiti bolesnika (pacijenta) u stanje zdravlja, odnosno odsustva bolesti. I dok je primarni cilj kurativne medicine izlječenje, a smrt zadnji neuspjeh, u palijativnoj medicini je to olakšanje patnje, a smrt koja se desi nakon što je bolesniku olakšana patnja - uspjeh.

Bioetika

Na etičan odnos prema pacijentu, poglavito onom terminalnom, u završnoj fazi bolesti, kao i etičan pristup prema njegovoj boli i potrebama treba uputiti kako medicina tako i njezina medicinska etika - bioetika. Nastanak bioetike povezuje se s etičkim problemima do kojih je došlo zbog sve složenijih uvjeta u donošenju medicinskih odluka, kako za zdravstvene stručnjake, tako i za laike koji su uključeni u postupak donošenja odluka, a za koje je tradicionalno poimanje medicinske etike bilo preusko da bi dalo zadovoljavajuće odgovore (5). Bioetički preduvjeti za kvalitetnu provedbu i organizaciju palijativne medicine/skrbi prvenstveno se odnose na definiranje rješenja u cilju promoviranja društvene dobrobiti općenito kao i dobrobiti pacijenta kako bi se umanjili ili ublažili učinci medicinski uzrokovane povrede.

Bioetika palijativne skrbi

Liječnici moraju biti sposobni baviti se moralnim konfliktima koji nastaju u kontekstu moderne kliničke prakse. U slučaju stručnjaka za palijativnu skrb etika ima važnu ulogu u kontekstu donošenja odluka, planiranja i pružanja njege.

Rješavanje kliničkih (bio)etičkih dilema u palijativnoj medicini/skrbi uključuje mogućnost i sposobnost procjene jednog skupa rizika u odnosu na drugi, poznatu dobrobit nasuprot nepoznatog rizika, poznatog rizika nasuprot neizvjesne dobiti te sposobnost dovođenja u ravnotežu konkurentnih moralnih vrijednosti. Kako bi liječnik i ostali članovi interdisciplinarnog tima bili sposobni osloniti se na pojedine bioetičke smjernice potrebno je educirati tim o postojećim dokumentima te deklaracijama na koje se mogu pozvati (6). Bioetika palijativne skrbi od posebnog je interesa iz razloga što u žarište postavlja aspekte skrbi usmjerene na pacijenta i kritičko donošenje odluka. Vrsta odluka koje se donose u okruženju terminalno oboljelog razlikuju se po prirodi od odluka u akutnoj (kurativnoj) medicini gdje se, na primjer, razmatraju radikalne intervencije. Neke odluke intrinzično zahtijevaju vrstu vrijednosne prosudbe, kada se klinički aspekti njege moraju pažljivo vagati u odnosu na pacijentove izražene ili doživljene želje ili uvjerenja (7). Postoji dinamika odnosa između liječnika palijativne skrbi i interdisciplinarnog tima; zatim dinamika odnosa s pacijentom i pacijentovom obitelji, a oba traže posebne vještine koje ne moraju biti strogo kliničke. Logička načela za kliničko donošenje odluka uključuju podjednako medicinske i (bio)etičke kriterije. Etika kritičke prosudbe u donošenju odluka često se ne može odvojiti od kliničkih okolnosti koje okružuju određeni slučaj jednako kao što se medicinsko donošenje odluka ne može sagledavati neovisno o svojim etičkim implikacijama. Kliničari, a poglavito liječnici, članovi interdisciplinarnog tima palijativne/hospicijske skrbi, moraju biti sposobni baviti se moralnim konfliktima koji nastaju u kontekstu moderne kliničke prakse. U slučaju stručnjaka za palijativnu skrb tj. članova interdisciplinarnog tima palijativne skrbi, etika ima važnu ulogu u kontekstu donošenja odluka, planiranja i pružanja njege.

Kako poštovati želje terminalnog bolesnika?

Biološki testament predstavlja dokument kojim potpuno svjesna osoba izražava vlastitu volju o postupcima kojima želi ili ne želi biti izvrgnuta u slučaju teške bolesti ili iznenadne traume, ako ne bude sposobna izraziti vlastitu volju.

U praktičnoj realizaciji navedenog glede poštivanja odluke pacijenta danas postoji niz dokumenata od kojih su u kontekstu palijativne medicine ipak dva najbitnija s kojim tim palijativne/hospicijske skrbi, prvenstveno zdravstveni dio tima, kao i ravnatelj hospicija moraju biti upoznati. To su: informirana suglasnost (informed consent) te biološki testament (living will, biocard) karta samoopredjeljenja. Informirana suglasnost je izjava pacijenta koja opunomoćuje liječnika da provede određene mjere - terapiju. Biološki testament predstavlja dokument kojim potpuno svjesna osoba izražava vlastitu volju o postupcima kojima želi ili ne želi biti izvrgnuta u slučaju teške bolesti ili iznenadne traume, ako ne bude sposobna izraziti vlastitu volju. Važnost biološkog testamenta izuzetno je važna u palijativnoj medicini, a ogleda se u činjenici da će temeljem sastavljenog i potpisanog testamenta tim palijativne skrbi točno znati poštivati i postupiti sukladno želji terminalnog pacijenta, poglavito ukoliko se pacijent nalazi u stanju u kojem donošenje odluka nisu moguća. Također, dodatni problem javlja se kada članovi obitelji imaju suprotna gledišta u skrbi i provođenju terapije za terminalnog pacijenta ili pak ukoliko ne poštuju želju svog člana obitelji. Tada se biološki testament uzima kao konačna odluka, odnosno smjernica. Biološki testament obuhvaća odluke terminalnog pacijenta vezane uz:

• Kardiopulmonalnu reanimaciju
• Hranjenje (koje nije per os)
• Hidratacija (koja nije per os)
• Antibiotici
• Transfuzije krvi i krvnih derivata
• Invazivne procedure i dijagnostička ispitivanja koja uključuju: krvne testove, radiološka snimanja, nuklearnu magnetsku rezonancu (NMR), kompjuteriziranu tomografiju (CT)
• Ostanku kod kuće /kućna njega do smrti (8)

Bioetički- pravno gledano, sukladno autonomiji pacijenta, svaku odluku vezanu uz želju da se ne reanimira, da se ne želi hranjenje i hidraciju osim ukoliko nije na usta, da se ne žele antibiotici kao ni invazivne dijagnostičke pretrage u cilju održavanja terminalnog pacijenta na životu, mora se poštovati i jedino tako postupiti. Upravo se kod reanimacije pojavljuje naputak koji se zove ne reanimirati! (u engleskoj verziji do not resuscitate-DNR).

Plan skrbi na kraju života

Jedno od najkontarverznijih bioetičkih pitanja u odnosu na hospicijsku skrb usmjereno je na razlikovanje aktivne eutanazije i dopuštenja da dođe do smrti radi samog tijeka bolesti bez intervencija. U kontekstu hospicijske skrbi, dobro obaviješteni pacijent ili osoba koja donosi odluke u njegovom interesu ("proxy" consent), može odbiti tretman i prihvatiti plan skrbi koja je više usmjerena na utjehu, nego na produljenje života. Ključni bioetičko-pravni moment fiktivnog pristanka na osnovu punomoći (proxy consenta) mogućnost je zlouporabe navedenog (9).

U cilju razrješavanja takvih i sličnih problema Američko društvo za medicinsku skrb na kraju života Američke liječničke udruge prihvatilo je sedam glavnih direktiva, smjernica, misli vodilja po pitanjima na kraju života (10):

1. prekidanje tretmana za održavanje života pacijenta, koji nije sposoban donositi odluke, zahtijeva dokaz da je to njegova želja

2. ne započeti ili prekinuti umjetno hranjenje i hidrataciju terminalnog pacijenta ili pacijenta koji je u trajnoj nesvijesti

3. o riziku u postupku osoblja treba se savjetovati prije nego tretman za održavanje života bude završen

4. daljnja uputstva moraju biti dopunjena s određenim obrascima i prema njima se treba ravnati u svim budućim odlukama za tretmane

5. ako liječnik prepiše ili dâ veliku dozu lijeka za smirenje boli ili drugih tegoba terminalnog pacijenta i to dovede do smrti, liječnik će kazneno odgovarati pred sudom

6. kada terminalni pacijent jako pati usprkos palijativnoj skrbi i zahtijeva da se pospješi smrt, to nije zakonski dopušteno rješenje za olakšanje patnje

7. Vrhovni sud lišava zakonske zaštite liječnika u slučaju njegovog asistiranja pri suicidu

Upravo bi navedene smjernice trebale biti bioetičko-pravni preduvjeti za djelovanje i rad članova interdisciplanarnog tima palijativne/hospicijske skrbi bilo u hospiciju bilo u centrima palijativne skrbi ili pak palijativnim bolničkim odjelima. Rezimirajući navedeno bioetički preduvjeti za rad u hospiciju, kućnoj palijativnoj skrbi, bolničkim palijativnim odsjecima ili dnevnim hospicijskim boravcima trebali bi biti upoznavanje i razumijevanje sa slijedećim dokumentima:

• Informirana suglasnost
• Biološki testament
• Pristanak na osnovu punomoći
• Direktive, smjernice za pitanja na kraju života

ADRESA ZA DOPISIVANJE
dr.sc. Morana Brkljačić Žagrović, dr.med.
Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci
Katedra za društvene znanosti
Braće Branchetta 20, 51 000 Rijeka, HRVATSKA
tel: +385 (0)51 651 282
e-mail: morana.brkljacic@medri.hr

Predavanje održano na tečaju: Etika i palijativna medicina