Pojam etike

Etiku se određuje i kao disciplinu koja se bavi proučavanjem smisla i ciljeva moralnih htijenja (1, 2) te načina ljudskog ponašanja kao skupa navika gledanih s moralnog stajališta te se govori o dobrom i lošem, poštenom i nepoštenom, dopuštenom i nedopuštenom ponašanju, što se posebno naglašavalo u razdoblju između 1940.-1950. Podgrupa praktična etika definira i daje i praktična rješenja (3). Čović (2) govori o moralu kao jednoj od konstanti ljudske prirode i sukladno tome jednom od konstitutivnih područja ljudskog svijeta u kojem se zamjećuju razvojne mijene. Pojam morala mijenja se kroz razvoj povijesti pa su njegov razvoj i promjene u interakciji s običajima, kulturama i različitim utjecajima, posebice ekonomskim i političko-društvenim, što dovodi do realne opasnosti za ravnotežu oko nas i u nama. Tonči Matulić (4, 5) govori o postmodernom subjektu koji se raspada i postaje podijeljen u samom sebi u iskustvu osobne shizophrenije kao rezultat separiranog razuma i moralne autonomije. Moralno autonomni subjekt je u konfliktu razuma i ponašanja prema moralnim autonomnim željama koje nisu transparentne s kriterijima društva (5), što ga uvodi u psihijatrijske kategorije.

Razvoj medicinske etike

Moral, moralnost, etika tijekom povijesti ljudskog roda ugrađeni su u zakone i vrijednosti, a utkane su i u Hipokratovu zakletvu.

Promjene oko nas i u nama pridonijele su ubrzanom razvoju medicinske etike, bioetike i deontologije koja se bavi pravnim načelima u određenom vremenu i prostoru te pokušava ujednačiti sudske zakone, propise i moralne principe. Moral, moralnost, etika tijekom povijesti ljudskog roda ugrađeni su u zakone i vrijednosti, a utkane su i u Hipokratovu zakletvu, koja potječe iz petog stoljeća prije nove ere, a kojom se i danas zaklinjemo pri dobivanju diplome Medicinskog fakulteta. U njoj se od liječnika traži visoka etičnost u vlastitom životu, prema bolesnicima i učiteljima, te se ističe i takvo ponašanje kojim se neće nanijeti moralna i materijalna šteta ni bolesniku ni njegovoj obitelji uz uvažavanje kolega (6). U AMA (Principi medicinske etike, revidirano 2001) definira se ponašanje liječnika prema pacijentu uz naglasak na odgovornosti za bolesnika, uvažavanje njegovog ljudskog dostojanstva i prava.

Liječnik i etika

Obveza je liječnika kontinuirano učenje, stjecanje znanja i informiranje, a mora biti i aktivno uključen u sve društveno-zdravstvene aktivnosti te raditi na osiguranju zdravlja za sav narod.

Liječnik mora poštovati prava pacijenta, kolega i drugih zdravstvenih profesionalaca. Obveza je liječnika kontinuirano učenje, stjecanje znanja i informiranje, a mora biti i aktivno uključen u sve društveno-zdravstvene aktivnosti te raditi na osiguranju zdravlja za sav narod, što zahtijeva daleko aktivniji stav svih liječnika na angažiranju oko prava bolesnika, ali i zaštiti zdravlja čitavog naroda. Čini se da se danas u vremenu parcijalizacije medicine i brzog napretka izgubio onaj liječnik, obiteljski liječnik, koji je razvijao odgovornost za svoju populaciju i sudjelovao u svim bitnim životnim situacijama svog pacijenta te zbog svojih aktivnosti bio vrlo poštovan i cijenjen. To bi danas trebalo odgovarati obiteljskom liječniku. A je li tako, odnosno jesu li ostali kolege specijalisti i supspecijalisti zaista u poziciji pomoćnika i savjetodavca ili su obiteljskog liječnika pretvorili u svoju uslužnu djelatnost, pitanje je koje zahtijeva odgovor.

Načela Hipokratove zakletve ugrađena su u zakone o zaštiti prava bolesnika, a mogu se svesti na četiri osnovna načela života: 

• ravnopravnosti
• humanosti 
• poštovanja i
• uvažavanja ličnosti bolesnika (2).

Kant naglašava potrebu uvažavanja vrhovnih moralnih zakona. Tijekom razvoja nalazimo mišljenja filozofa da moral treba biti redefiniran u funkciji sklonosti uživanja. Aristip govori o doživljaju blaženstva i sreće. Pitanje je samo kako današnji ljudi definiraju takav doživljaj i koliko je sveden na materijalne užitke. Sokrat povezuje moral s mudrošću i znanjem te ga mnogi istraživači smatraju osnivačem znanstvene etike kao discipline koja definira znanja o dobru. Načela utilitarne etike prema Banthamu, koju je uveo u 19. stoljeću, prevode se kao vrline, aktivnosti za opće dobro i ugrađena su u medicinsku etiku. Medicinska etika ugrađuje i Kantove autonomne principe u kojima se izjednačuju odnos liječnika i pacijenta, daju im se ista prava u odlučivanju o liječenju i dr. Na iznesena promišljanja moglo bi se nabrojiti mnoge dileme kao što su: mijenja li se etičnost, što je prioritetnije: deontologija ili etika, vrijede li isti principi i za pacijenta i za liječnika (2).

Mentalno zdravlje

Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama regulirao je prava i obveze psihijatra, psihijatrijskog tima i bolesnika. U takvim slučajevima psihijatar se koristi načelima dobre kliničke prakse i Zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama.

Kada govorimo o mentalnom zdravlju tada se postavlja nekoliko temeljnih smjerova o kojima možemo govoriti: - etika u psihijatriji koja ima svoje specifičnosti prema kojima se razlikuje od drugih medicinskih disciplina (7) - etika društva u odnosu na psihijatrijske bolesnike - povezanost promjena u odnosu na etičnost i moralnost s mentalnim zdravljem. Kada govorimo o etici u psihijatriji onda je samo djelomično točno da u psihijatriji vrijede ista načela etike kao i u cjelokupnoj medicini. Različitosti proizlaze (2) iz samog područja kojim se bavi psihijatrija. Jedan dio psihijatrijskih bolesnika zbog bolesti nema kapaciteta i mogućnosti shvatiti da su bolesni pa tako ni da im je potrebno liječenje, kao i da je neophodna redovitost uzimanja terapije. Iz istoga razloga nisu u mogućnosti realno procjenjivati situacije, upravljati svojim postupcima, preuzimati odgovornost za vlastito liječenje, jer je njihova procjena vlastita stanja pod utjecajem sumanutih doživljavanja koja za njih predstavljaju stvarnost i istinu. S takvim bolesnikom nije moguće uspostaviti odnos dogovaranja i zajedničkog odlučivanja. Pitanje suicidalnosti dovodi psihijatre u sukob s drugim stručnjacima i borcima za ljudska prava, koji polazeći od etičkih stavova i prava pacijenata smatraju da je suicid pravo pacijenta i da ga treba poštivati dok psihijatri procjenjuju suicid kao i ostale odluke kroz pacijentove mogućnosti spoznaje, odnosno bolest. Dakle, u brojnim slučajevima nije etično zadovoljiti traženja pacijenata kako u odnosu na hospitalizaciju tako i u odnosu na način liječenja. Na taj se način gubi jedno od osnovnih načela, a to je ravnopravni odnos pacijenta i liječnika kao i uvažavanje pacijentovih traženja i prava na odlučivanje. To su situacije koje su specifične za psihijatrijske pacijente, a kako odlučivanje ne bi bilo prepušteno samo psihijatru, Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama (8) regulirao je prava i obveze psihijatra, psihijatrijskog tima i bolesnika. Isto se odnosi i na situacije kada pacijent odbija terapiju, jer i tada psihijatar ne može uvažiti kriterije autonomnog načela koje podrazumijeva autonomnost i sposobnost pacijenta da odabere najbolju soluciju za svoje liječenje. U takvim slučajevima psihijatar se koristi načelima dobre kliničke prakse i Zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama. Takva situacija nerijetko dovodi do sukoba između pacijenta i liječnika, pri čemu liječnik sukladno svojim etičkim načelima procjenjuje situaciju i donosi odluku s ciljem uvažavanja vlastitog i tuđeg života, koji bi takav bolesnik mogao ugroziti. Iako je na taj način ugroženo načelo uvažavanja bolesnikove odluke, liječnik je odgovoran za procjenu što je hijerarhijski važnije. Zemlje u kojima se prihvaća autonomno načelo, znači uvažava se ličnost, dakle i želje pacijenta kao i njegove odluke dovode liječnika izravno ili neizravno u poziciju odgovornosti za ugrožavanje zdravlja pacijenta, ali i njegove okoline. Specifičnosti psihijatrijske struke koje proizlaze iz karakteristika funkcioniranja pacijenta zahtijevaju visoku etičnost psihijatara, jer u opisanim situacijama mogući su brojni neetički postupci svjesno ili iz neznanja.

Klinička ispitivanja

Ako je pacijent psihotičan ili mentalno retardiran i ne može razumjeti informirani pristanak, takav pacijent se ne uključuje u studiju, iako bi teorijski mogao imati koristi od takvog liječenja.

Poseban problem su klinička ispitivanja (9) koja se obavljaju u svim granama medicine i gdje su vrlo jasno zacrtana pravila postupanja pri uključivanju. Ako je pacijent psihotičan ili mentalno retardiran i ne može razumjeti informirani pristanak, takav pacijent se ne uključuje u studiju, iako bi teorijski mogao imati koristi od takvog liječenja. Cilj kliničkih ispitivanja je ustanoviti učinkovitost lijeka i otkriti eventualne nuspojave. Važno je da su sudionici podrobno informirani o lijeku i proceduri. Uvedene su mnoge procedure ispitivanja i vrlo jasno su definirana pravila, kodeksi i deklaracije koji se moraju primjenjivati. Kada govorimo o etici ispitivanja tada se nameće misao o etici ispitivanja, gdje uz ispitivani lijek jedna grupa pacijenata dobiva placebo, što ne zna ni ispitivač ni pacijent. Pitanje je etičnosti takvog ispitivanja te o tome bolesnik mora biti detaljno informiran, odnosno moramo prije uključivanja bolesnika u takvu vrstu studija postaviti sebi pitanje postoji li kod navedenog poremećaja i pozitivan placebo učinak i bismo li se i sami uključili u takvu studiju kao bolesnici.

Psihijatrijski bolesnik

Još uvijek je prisutna stigma psihijatrijskih bolesti, gubitak prava na rad, neosiguravanje odgovarajućih radnih mjesta, školovanja, uvjeta stanovanja, što su samo neka od prava psihijatrijskog pacijenta koja mu nisu osigurana.

Drugi pravac problema proizlazi iz društvenih odnosa prema psihijatrijskom bolesniku. Još uvijek je prisutna stigma psihijatrijskih bolesti, gubitak prava na rad, neosiguravanje odgovarajućih radnih mjesta, školovanja, uvjeta stanovanja, što su samo neka od prava psihijatrijskog pacijenta koja mu nisu osigurana. Neetičnost u postupcima prisutna je od najranije dobi prema osobama s mentalnim poremećajima. Iako je društvo djelomično reguliralo prava takvih osoba na školovanje i smještaj, takav oblik organiziranja svodi se na getoiziranje bez istinske inkluzije i osiguravanja jednakih prava, a isticanje pojedinačnih primjera uspješne inkluzije ili povremene pojave javnih osoba u školama ili institucijama gdje žive ili rade takve osobe samo potvrđuje njihovu obilježenost, a ne ravnopravnost. Pravo na odlučivanje o vrsti školovanja ili, primjerice, smještaja ne postoji, nego je uvjetovano stavovima odraslih članova obitelji, profesionalaca ili društvenih mogućnosti, što dodatno osobe s mentalnim poremećajima postavlja u nepovoljne situacije. Postoje zakoni o pravima osoba s mentalnim poremećajima ili drugim vrstama poremećaja ili bolesti, ali odnos društva prema primjeni je neadekvatan, a izostanak odgoja za ravnopravnost i prihvaćanje različitosti usmjerava nas od najranije dobi na neetička postupanja.

Prava djece

Prava roditelja još uvijek prevladavaju nad pravima djece po onoj narodnoj tko će voljeti više dijete od onoga čije je i tko ga je rodio, iako zapravo roditelji primarno gledaju svoja a ne dječje prava te o njihovoj volji i razumnosti ovise i uvjeti života i liječenje i školovanje djece.

Poseban problem je neetičnost društva prema djeci (10). Iako u gotovo svim zemljama postoje zakoni za zaštitu djece, jasno se deklariraju prava djece, postoje institucije i pravobranitelji za djecu te brojne udruge diljem svijeta koje imaju zadatak štititi djecu, život djece je i dalje težak a prava su im ugrožena. Prava roditelja još uvijek prevladavaju nad pravima djece po onoj narodnoj tko će voljeti više dijete od onoga čije je i tko ga je rodio, iako zapravo roditelji primarno gledaju svoja a ne dječje prava te o njihovoj volji i razumnosti ovise i uvjeti života i liječenje i školovanje djece. Odlučivanje o liječenju, vrsti terapije, hospitalizaciji, isključivo je pravo roditelja koji za svaku liječnikovu odluku i zahvat moraju dati svoj pisani pristanak. Na dijete roditelji gledaju kao na svoje vlasništvo ne uvažavajući djetetove potrebe i nedovoljno poznavajući posljedice svojih postupaka po dijete, a osobe koje u interesu djece sukladno etici svojih profesija poduzimaju određene postupke često su izložene sudskim postupcima, napadima u medijima, što samo govori o još uvijek neusklađenosti zakona i neetičnosti medija.

Etika i psihofizički razvoj

Sigurnost, vrijednosni sustavi, povjerenje u etičnost i moralnost značajnih ljudi, u životu svakog pojedinca osnova su razvoja pozitivne slike o sebi, povjerenja u sebe i svijet oko sebe, što čini osnovu za pozitivan psihološki razvoj.

Treći poseban problem predstavlja odgovor na pitanje kako promjena moralnih vrijednosti i etičkih principa utječe na naš psihofizički razvoj. Mentalno zdravlje pojedinca, grupa i čitavog naroda u zavisnosti je od odnosa, vrijednosnih sustava, jasnoće u granicama i pravima, sigurnosti i uvažavanja i poštivanja specifičnosti svakog pojedinca. Sigurnost, vrijednosni sustavi, povjerenje u etičnost i moralnost značajnih ljudi, u životu svakog pojedinca osnova su razvoja pozitivne slike o sebi, povjerenja u sebe i svijet oko sebe, što čini osnovu za pozitivan psihološki razvoj. Brojna istraživanja potvrđuju da su djeca odrasla u nesigurnim i nestrukturiranim sredinama izložena različitim utjecajima bez pozitivnih i jasnih stavova i vrijednosti, djeca iz obitelji u kojima je sve a istovremeno ništa nije moguće i gdje vrijede različita pravila za jednu te istu situaciju, tijekom života razvila niz psihičkih odstupanja, poremećaja i bolesti. Danas smo sve skloniji govoriti o stresu pod kojim živimo smatrajući ga odgovornim za sve učestalije psihičke probleme, dajući različito značenje često manje bitnim stvarima i situacijama. Probleme mladih povezujemo s besperspektivnošću i nesigurnošću sadašnjeg življenja što rješavaju alkoholom, drogom, slobodnim seksualnim životom. Suicide mladih objašnjavamo pritiskom zbog selekcija koje zahtijevaju uspjeh, jer bez toga nemaju šanse da prežive i uspiju u današnjem svijetu. Depresije kod ljudi treće dobi nalazimo u niskim mirovinama i otuđenosti. I tako bismo mogli nabrajati u nedogled nalazeći razloge porastu psihičkih poremećaja u današnjim uvjetima življenja, a zaboravljajući da su promijenjeni uvjeti života dijelom posljedica napuštanja vrijednosnih sustava, moralnosti, etičnosti u svakodnevnom životu, što pojedinca stavlja u poziciju izolacije, straha, nesigurnosti, otpisivanja vlastitih snaga, gubitka vjere i nade, što na neki način dovodi do psihičke i fizičke smrti. Ako pogledamo oko sebe u ne tako davnoj prošlosti domovinskog rata, vidjeti ćemo ljude koji su vjerovali u etičnost onoga što su radili i s visokim moralom rješavali su i najteže situacije, i nisu uglavnom imali psihičkih problema. Vratili su se ispunjeni snagom i vjerom i povjerenjem u etičnost društva za koje su se borili. Danas ti isti ljudi manifestiraju brojne psihičke probleme kao posljedicu stresa, trauma koje su doživljavali, ali istovremeno ne želimo vidjeti i razumjeti da je jedan dio tih smetnji rezultat gubitka sigurnosti, povjerenja strukture koja proizlazi iz neetičnosti onih kojima su vjerovali i onih koji su izgrađivali svoju materijalnu sigurnost i moć dok su se oni borili. Suočeni s time često i sami postanu neetični ili razvijaju psihičke bolesti i vrlo često probleme rješavaju suicidom. Djeca koja se sučeljavaju s patologijom roditelja, njihovim dvostrukim moralom, načinom života u kojem vrijede drukčije moralne vrijednosti od onih koje od njih traže, razvijaju mnoge psihičke probleme. Porast agresije samo je jedan od načina reagiranja na promjene moralnih vrijednosti i neetičnost osoba koje bi trebale biti identifikacijski modeli. Narodi, grupe i obitelji u kojima se njeguju vrijednosni sistemi temeljeni na razlikovanju dobra i zla, i vjerovanju u nagradu za dobro, manje su opterećeni psihičkim problemima i bolestima. Svjesni smo istovremeno i činjenica da u svijetu ima sve manje etičnosti i uzora za identifikaciju na duhovnom planu a sve više na materijalnom, što kumulira probleme i bolesti. Odgovornost liječnika je, sukladno Hipokratovoj zakletvi, ne samo visoka moralnost prema pacijentima već i zaštita pacijenata od svih nepravdi i povreda, poštovanje prema učiteljima, briga za prava bolesnika i njihovih obitelji te obveza da svojim životom svjedoče ono na što su se Hipokratovom zakletvom obvezali. Ako to nije tako, a nije, onda smo odgovorni za stanje zdravlja posebice psihičkog u narodu, obiteljima, a posebno kod mladih. Dakle, govoriti o etici i mentalnom zdravlju a polazeći od značenja i definicije etike, govorimo o različitosti etičkih pristupa u psihijatriji i prema psihijatrijskom bolesniku, ali govorimo i o etičnosti društva prema psihičkim bolesnicima, i konačno govorimo o povezanosti etike i mentalnog zdravlja, ali govorimo i o nama kao profesiji i o našoj etičnosti kako profesionalnoj tako i životnoj. Na kraju je važno naglasiti da nema napretka znanosti, dakle ni medicinske, pa tako ni znanosti u psihijatriji, bez istraživanja u kojima mora biti zastupljena moralnost i etičnost, a to znači da je posebna odgovornost na učiteljima koji odgajaju i usmjeravaju mlade ljude k znanosti, što od njih zahtijeva moralnost, mudrost, etičnost, a ne samo znanje.

Literatura

1. Kocijan Hercigonja D.: Mentalno zdravlje u tranziciji, Hrvatsko zdravstvo u tranziciji, ur. Bakran I. i Ivanišević G., HLZ, Zagreb 2006.
2. Folnegović Šmalc V.: O etičnosti u psihijatriji, Medix, travanj 2007., godina XIII, broj 70, str. 130-132
3. La Follette H. (ed( Practical Ethics, University Press, Oxford 2003
4. Matulić T: Stanje postmodernog moralnog subjekta, Nova prisutnost, broj II(2, 2004.
5. Folnegović Šmalc V.: Moralnost, poštenje, pravednost ili primum non nocere, Nova prisutnost, 2007. u tisku
6. Znidarčić Ž., ur., Medicinska etika, HKLD, Zagreb 2004.
7. Pincus HA, Lieberman JA, Ferris S: Ethics in Psychiatry Research, APA, Washington 1999
8. Goreta M. i Jukić V. ur.: Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, Medicinska naklada, Zagreb 2000.
9. Folnegović Šmalc V: Etičnost u kliničkim farmakološkim istraživanjima, Zbornik radova o etici u psihijatriji, u tisku
10. Kocijan Hercigonja D.: Psihološko-psihijatrijski problemi djece pacijenata, u Prava djeteta kao pacijenta, ur. Ivanišević G. HLZ, Zagreb 2002.