Definicija osteoporoze i njen značaj kod muškaraca

Samo u EU osteoporozom je zahvaćeno 5,5 milijuna muškaraca, a 30% muškaraca koji su imali prijelom kuka imat će i sljedeće prijelome tijekom života.

Osteoporoza je metabolička bolest male koštane mase odnosno smanjene mineralne gustoće kosti.

S padom koštane gustoće dolazi do poremećaja mikroarhitekture kosti koja postaje porozna i lomljiva. Mineralna gustoća kosti (Bone mineral density, BMD) se mjeri denzitometrijom koja predstavlja zlatni standard u dijagnostici osteoporoze.

Prema definiciji SZO-a zona osteoporoze počinje kad je mineralna koštana masa (BMD) smanjena za najmanje 2,5 SD (standardna devijacija) u odnosu na mladu odraslu populaciju (istog spola i rase). Ovakvo mjerenje standardne devijacije je nazvano T vrijednost. Kod muškaraca mlađih od 50 godina ili djece zona osteoporoze počinje kad je koštana masa (BMD) smanjena za najmanje 2,0 SD u odnosu na istu dobnu skupinu (istog spola i rase). Ovakvo mjerenje standardne devijacije je nazvano Z vrijednost.  

G.2013. NBHA udruga (National Bone Health Alliance) je preporučila alternativnu definiciju osteoporoze zbog potrebe zahvaćanja velikog broja prijeloma koji se događaju u zoni osteopenije. FRAX i drugi kalkulatori rizika prijeloma procjenjuju potrebu za liječenjem u slučaju kad je 10- godišnji rizik prijeloma kuka > 3% ili je rizik od glavnog osteoporotičnog prijeloma > 20%. Takvim načinom procjene rizika obuhvati se 16% muškaraca starijih od 50 godina i 46% muškaraca starijih od 80 godina.

Najčešći prijelomi kod muškaraca su prijelom kuka, kralješka, podlaktice i nadlaktične kosti. Muškarci, zahvaljujući većem skeletu, a time većoj koštanoj masi kao i tome što nivo testosterona opada sporo kroz godine, obolijevaju kasnije od žena, a sami osteoporotični prijelomi kod muškaraca događaju se 10 godina kasnije. Ipak uslijed više komorbiditeta u toj dobi, prijelomi kuka kod muškaraca imaju posljedično dvostruko veći mortalitet. Nakon prijeloma kuka 20 − 50% neće biti u stanju samostalno živjeti, a svaki treći muškarac stariji od 65 godina će umrijeti unutar prve godine. 

Samo u EU osteoporozom zahvaćeno je 5,5 milijuna muškaraca, a do 90. godine života svaki osmi muškarac će oboljeti od osteoporoze. Značajni postotak muškaraca s prijelomom kuka ima prijelome drugih kostiju prije toga. Nakon prvog prijeloma kuka muškarac ima pet puta veći rizik od sljedećeg prijeloma kuka, a približno 30% muškaraca koji su imali prijelom kuka imat će i sljedeće prijelome tijekom života. 

 

Faktori rizika osteoporoze

Kod muškaraca osteoporoza se primarno stvara zbog smanjene proizvodnje testikularnog testosterona.

Osteoporoza je uglavnom vezana za životnu dob jer nivo testosterona s godinama života opada, 1% godišnje kod starijih muškaraca. Testosteron je bitan hormon za održavanje koštane i mišićne mase u muškaraca pa se kod njih osteoporoza primarno stvara zbog smanjene proizvodnje testikularnog testosterona, a time indirektno i bioraspoloživog estradiola.   

Bitno je odrediti muškarce u riziku od osteoporotičnog prijeloma i adekvatno ih liječiti.

Faktori rizika osteoporoze u muškarca su: starosna dob, pušenje, niskoproteinska prehrana, alkohol, nizak indeks tjelesne mase, poremećaj crijevne flore (crijevni mikrobiom), značajan gubitak na visini, lijekovi (hipoglikemici, glukokortikosteroidi, terapija deprivacije androgena, imunosupresivi), prethodni prijelomi nakon 50 godina starosti, prijelomi kod roditelja (osobito prije 80-te godine života), manjak vitamina D i kalcija, inaktivitet, povećani markeri koštane pregradnje te druge bolesti (reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis, kronična opstruktivna bolest pluća, crijevne bolesti, bubrežne bolesti, hipertireoidizam, gastrektomija, hipogonadizam, odgođeni pubertet). Postoji preklapanje faktora rizika primarne osteoporoze i uzroka sekundarne osteoporoze zbog patofiziološke poveznice (npr. KOPB, glukokortikosteroidi, sarkopenija).

 

Uzroci i obrada sekundarne osteoporoze

Do 60% osteoporoze u muškaraca je sekundarno, potrebno je otkriti uzrok sekundarne osteoporoze jer liječenjem uzroka možemo smanjiti rizik od prijeloma.

Muškarci između 50 i 70 godina vjerojatno imaju sekundarnu osteoporozu. Stanja koja induciraju sekundarnu osteoporozu su: hipogonadizam, hiperkalciurija, hipertireoidizam, hiperparatireoidizam, akromegalija, deficit hormona rasta, odgođeni pubertet, kronična jetrena bolest, inflamatorna bolest crijeva, RA, SLE, AS, sistemska skleroza, multipli mijelom, Cushingov sindrom, celijakija, osteomalacija, šećerna bolest, limfomi, leukemije, sistemska mastocitoza, kronična bubrežna insuficijencija, renalna tubularna acidoza, idiopatska hiperkalciurija, nefrolitijaza, KOPB, Parkinsonova bolest, genetska hipofosfatazija, osteogenesis imperfecta, cistična fibroza, talasemija, transplantacija organa, hemokromatoza, HIV infekcija, barijatrijska kirurgija, lijekovi (dugotrajna terapija glukokortikosteroidima, GnRH agonisti, citotoksični lijekovi, antikonvulzivi, imunosupresivi, heparin, triciklički antidepresivi, antiretroviralni lijekovi za liječenje HIV-a ), životne navike (nizak unos kalcija, proteina, sedentarni način života, pušenje, alkohol, kofein), u širem smislu sklonost padovima (epilepsija, Parkinsonova bolest, moždani udar, sarkopenija, demencija...), manjak vitamina D, nizak BMI (< 18 kg/m² ), pozitivna osobna ili obiteljska anamneza na frakture kostiju.

Potrebno je otkriti uzrok sekundarne osteoporoze jer liječenjem uzroka (npr. liječenje testosteronom kod osteoporoze uzrokovane hipogonadizmom) možemo smanjiti rizik prijeloma i možda specifično liječenje osteoporoze neće biti potrebno. 

Do 60% osteoporoze u muškaraca je sekundarno te je preporučen inicijalni laboratorij za sve muškarce s osteoporozom: krvna slika, testovi jetrene funkcije, alkalna fosfataza, hormoni TSH, testosteron, kreatinin, kalcij, fosfor, 25 (OH) D vitamin, 24h urin uz određivanje kalcija i kreatinina te sve dodatne specifične pretrage potrebne za potvrdu određene kliničke sumnje sekundarne osteoporoze kao slobodni testosteron, LH, EFP, PTH, 24 urin, kortizol itd.

 

Farmakoterapija osteoporoze u muškaraca

Studije su pokazale da su antiresorptivni lijekovi i osteoanabolik teriparatid jednako učinkoviti u liječenju osteoporoze kod muškaraca kao i kod žena.

Osnova prevencije i nefarmakološkog liječenja čini adekvatni unos kalcija kroz prehranu (1000 − 1200 mg/dan), prebiotička prehrana, prehrana bogata vlaknima, proteinima, limitiranje alkohola, prekid pušenja, redovito vježbanje (s naglaskom na vježbe s otporom), strategije smanjenja pada kod muškaraca sklonih padovima, dok su redoviti unos vitamina D (> 800 IJ), bisfosfonati (alendronat, risedronat, zolendronat), denosumab i teriparatid dio farmakološkog liječenja. 

Primarno treba imati na umu liječenje sekundarne osteoporoze.

Studije su pokazale da su antiresorptivni lijekovi (bisfosfonati, denosumab) i osteoanabolik teriparatid jednako učinkoviti u liječenju osteoporoze kod oba spola, iako kod muškaraca nedostaje dovoljno snažnih studija za procjenu antifrakturnog učinka lijekova.

Hipogonadalni muškarci mogu se liječiti nadomjesnom terapijom testosteronom.

 

Bisfosfonati

Bisfosfonati dovode do apoptoze osteoklasta i time inhibiraju resorpciju kosti.

Bisfosfonati dovode do apoptoze osteoklasta i time inhibiraju resorpciju kosti. Potentni oralni bisfosfonati (alendronat, risedronat, ibandronat) su glavna okosnica liječenja. Bisfosfonati su učinkoviti kod muškaraca sa sekundarnom osteoporozom. Intravenozni bisfosfonat zolendronat se daje kod nepodnošenja oralnih bisfosfonata. Duljina liječenja antiresorptivnim lijekovima se provodi prema individualnoj procjeni liječnika specijaliste. Dosadašnje studije praćenja bisfosfonata su trajale 10 godina. Učinkovitost se procjenjuje kontrolnom denzitometrijom te se kod pada koštane gustoće > 4% savjetuje promjena bisfosfonata drugim lijekom. Kontraindikacije za propisivanje bisfosfonata su: hipersenzitivnost, hipokalcijemija, glomerularna filtracija ≤ 35 ml, trudnoća, laktacija, patologija ezofagusa. Obavezno je liječenje deficita vitamina D i kalcija prije uvođenja bisfosfonata. 

Denosumab

Denosumab, monoklonsko protutijelo na RANKL, inhibira koštanu resorpciju, daje se supkutano dva puta godišnje. Za razliku od bisfosfonata nema plato postizanja koštane gustoće (BMD), ali nema niti efekt  deponiranja u kost te se u slučaju prestanka uzimanja preporučuje odmah nastavak liječenja drugim lijekom. Kontraindiciran je u slučaju hipokalcijemije.

Zajedničke moguće vrlo rijetke nuspojave antiresorptivnih lijekova su osteonekroza čeljusti i atipične frakture femura.

Teriparatid

Teriparatid je indiciran kod teške osteoporoze s prijelomima ili kod bolesnika kod kojih terapija bisfosfonatima nije bila učinkovita.

Teriparatid je rekombinantni oblik paratireoidnog hormona (PTH) koji kad se daje intermitentno stimulira osteoblaste više nego osteoklaste i time potiče stvaranje kosti. Primjenjuje se preko intermitentnih injekcija u malim dozama od 20 µg teriparatida dnevno supkutano i time se postiže redukcija rizika za vertebralne i nevertebralne frakture. Trajanje liječenja teriparatidom je ograničeno na dvije godine zbog povećanog rizika osteosarkoma viđenog u istraživanjima na eksperimentalnim životinjama, štakorima, a koji nije viđen na primatima. Teriparatid je kontraindiciran kod koštanih malignoma, Paget bolesti, pacijenata koji su primili radijaciju skeleta, hiperkalcijemije, glomerularne filtraciju ≤ 35 ml, metaboličke bolesti kostiju (uključujući hiperparatireoidizam te Pagetovu bolest kostiju) osim primarne osteoporoze ili osteoporoze izazvane glukokortikoidima te nerazjašnjenog povišenja vrijednosti alkalne fosfataze. Najčešće prijavljene nuspojave u bolesnika liječenih teriparatidom su mučnina, bol u udovima, glavobolja i omaglica, mialgija i lokalne reakcije na mjestu uboda.

Preporuke o primjeni pojedine grupe lijekova se razlikuju, kao prva linija farmakoterapije često se zna preporučiti bisfosfonate ili denosumab, iako s teoretske strane teriparatid je logičniji izbor kod idiopatske/primarne osteoporoze u muškaraca s niskom koštanom pregradnjom, zatim kod glukokortikosteroidne osteoporoze ili šećerne bolesti tipa 2 gdje je oštećena koštana formacija. 

Denosumab i teriparatid su indicirani kod teške osteoporoze s prijelomima ili multiplim rizicima za frakturu ili kod kojih terapija bisfosfonatima nije bila učinkovita. Nema studije koja je pokazala razlike u smanjenju rizika za prijelome između raznih modaliteta liječenja, ipak osteoanabolici reduciraju rizik vertebralnih i nevertebralnih fraktura brže nego antiresorptivni lijekovi.

Općenito odluka o liječenju ovisi o kliničkoj procjeni uzimajući u obzir nuspojave, učinak na razne dijelove kostura, kao i trošak liječenja u odnosu na potreban učinak. 

 

Zaključak

Sa starenjem populacije još više se potencira važnost liječenja osteoporoze koje predstavlja odgovarajuću kombinaciju nefarmakološkog i farmakološkog liječenja.

Osteoporoza je poremećaj skeleta koji zbog kompromitirane snage kosti (zbir koštane mase i kvalitete kosti) vodi do povećanog rizika prijeloma kosti (na staničnom nivou je rezultat prevage rada osteoklasta). Prijelomi kostiju utječu na kvalitetu života, ali i na preživljavanje, dok osteoporoza ometa sam proces normalnog cijeljenja kosti.

Pojedine smjernice preporučuju BMD testiranje kod svih muškaraca starijih od 70 godina ili mlađih od 70 godina s osteoporotičnim prijelomom ili rizičnim faktorima.

Osteoporoza kod muškaraca je često sekundarnog uzroka. Aktivno traženje muškaraca s osteoporozom uz detaljnu anamnezu i pregled koja usmjerava sumnju na sekundarni uzrok osteoporoze čini liječenje iznimno važnim u kliničkoj praksi. Sa starenjem populacije još više se potencira važnost liječenja koje predstavlja odgovarajuću kombinaciju nefarmakološkog i farmakološkog liječenja.

 

 

Literatura

1. Update on osteoporosis in men, Robert A Adler;  Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2018 Oct;32(5):759-772

2. Osteoporosis in men, Shobha S. Rao, Nitin Budhwar, Ambreen Ashfaque, University of Texas Southwestern Family Medicine Residency Program, Dallas, Texas; 2010; www.aafp.org

3. Osteoporosis: pathophysiology and therapeutic options,  Ursula Föger-Samwald, Peter Dovjak , Ursula Azizi-Semrad , Katharina Kerschan-Schindl , Peter Pietschmann;  EXCLI Journal 2020;19:1017-1037

4. Management of Osteoporosis in Men: A Narrative Review, Fabio Vescini , Iacopo Chiodini , Alberto Falchetti , Andrea Palermo et al; Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 13640.

5. Testosterone and Bone Health in Men: A Narrative Review, Kazuyoshi Shigehara *, Kouji Izumi , Yoshifumi Kadono and Atsushi Mizokam , J. Clin. Med. 2021, 10, 530.

6.Osteoporosis Treatment Efficacy for Men: A Systematic Review and Meta-Analysis , Smita Nayak, Susan L. Greenspan, J Am Geriatr Soc. 2017 March ; 65(3): 490–495.