Uvod

Osteoporoza je najčešća metabolička bolest skeleta karakterizirana smanjenom koštanom masom i poremećenom mikroarhitekturom što rezultira krhkošću kostiju i povećanim rizikom za nastanak prijeloma. Prevencija osteoporoze i nastanka osteoporotičnih prijeloma uključuje adekvatan unos kalcija i vitamina D, primjerenu fizičku aktivnost i izbjegavanje rizičnih čimbenika na koje možemo utjecati. U dijagnostici osteoporoze denzitometrija kostiju je i dalje zlatni standard, uz dodatnu radiološku obradu i preporučene laboratorijske pretrage kojima razlikujemo primarnu (postmenopauzalnu i senilnu) od sekundarne osteoporoze, odnosno pratimo učinke liječenja. Bisfosfonati su najčešće korišteni lijekovi u liječenju osteoporoze, a izbor optimalnog lijeka (antiresorptivni  i/ili anabolički) određujemo individualno, ovisno o rezultatima učinjene dijagnostičke obrade i bolesnikovom komorbiditetu i koterapiji. Uz nefarmakološke mjere (fizikalna terapija, smanjenje rizika pada), primjeren unos kalcija hranom ili nadomjescima, kao i vitamina D u obliku nadomjestaka ili lijeka, dio je svake terapijske opcije.

Prikaz bolesnice

Bolesnica  rođena 1956. godine, dolazi prvi put na pregled u svibnju 2016. zbog daljnjeg praćenja i liječenja. Od 1993. godine zna za dilataciju kanalnog sustava lijevog bubrega. Zadnja dijagnostička reevaluacija učinjena je 2009., verificirana je hidronefroza  III.-IV. stupnja lijevo i preporučeno daljnje povremeno urološko praćenje. 2012. godine postavljena je dijagnoza seropozitivnog reumatoidnog artritisa (po reumatologu u KBC-u Osijek); neredovito je uzimala preporučeni metotreksat (u maksimalnoj dozi 10 mg jednom tjedno), a kontinuirano male doze glukokortikoida (prednison, do 10 mg dnevno). Zbog denzitometrijski verificirane osteopenije, početkom 2014. godine u terapiju je uveden vitamin D u obliku kapi (4 kapi - 800 IJ dnevno), koji također nije redovito koristila. Od travnja 2015. nije obavljala reumatološke kontrole i samoinicijativno je izostavila metotreksat iz terapije. Unazad 3-4 mjeseca nastupilo je značajno pogoršanje osnovne bolesti sa izraženom bolnošću, oteklinama i višesatnom jutarnjom zakočenošću gotovo svih perifernih zglobova. Osim povremenih bolova u epigastriju, negira druge značajnije smetnje. Umirovljena je službenica. Otac je umro od moždanog udara (u 75. godini života). Urednih je funkcija, menopauza je nastupila s 50 godina. Ne puši, alkohol ne konzumira. Od lijekova uzima: prednison 10 mg iza doručka; tramadol/paracetamol 37,5/325 mg, 1-2 tbl dnevno; ranitidin 150 mg po potrebi. Negira alergije na lijekove.

Iz priloženih laboratorijskih nalaza (travanj 2016.) izdvajam: SE 65, CRP 34, E 3.78, Hb 113, MCV 83.2, kreatinin 98, urati 511, AP 102, AST 23, ALT 24, GGT 29,  GUK 5.6. Urin: u sedimentu 5-8 L, 2-3 E, nešto bakterija. Na RTG-u šaka i stopala verificirana je difuzna demineralizacija, uz naznačeno suženje zglobnih prostora malih zglobova, valgus deformaciju I. MTP zgloba oba stopala i rubne erozije pojedinih PIP zglobova šaka i MTP V oba stopala.

U kliničkom statusu prisutan je otežan hod zbog bolova u stopalima, terminalno reducirane i bolne kretnje u vratnoj i lumbalnoj kralježnici te aktivni poliartritis perifernih zglobova uz reduciranu pokretljivost u gotovo svim zglobnim etažama zbog bolnosti. Na šakama je naznačena početna ulnarna devijacija prstiju, a na stopalima hallux valgus obostrano i početna fibularna devijacija ostalih prstiju.

Zbog izražene aktivnosti upalne reumatske bolesti, provedeno je liječenje metilprednisolonom  depot 80 mg i. m. tijekom 3 dana, uz daljnje terapijske preporuke: prednison 10 mg peroralno iza doručka; metotreksat 15 mg jednom tjedno; folna kiselina 5 mg jednom tjedno (24 do 48 h nakon metotreksata); alopurinol 100 mg dnevno; vitamin D3, 6 kapi (1200 IJ); celekoksib 200 mg navečer; tramadol/paracetamol 37,5/325 mg 2x1 tbl (pp do 4x1 tbl ); pantoprazol 20 mg natašte.

Predložena je dijagnostička reevaluacija sa svrhom procjene progresije osnovne bolesti, isključenja sindroma preklapanja, odnosno drugog značajnog komorbiditeta te procjene koštanog metabolizma i bubrežne funkcije. Planiran je kontrolni pregled za 3 mjeseca, no bolesnica dolazi na isti u studenom 2016. Navodi da je terapiju uzimala redovito, uz značajno subjektivno poboljšanje lokomotornog statusa, bez izražene bolnosti i zakočenosti perifernih zglobova. U kliničkom statusu nema znakova aktivnog sinovitisa, prisutna je manja motilitetna bolnost u ramenima uz terminalno reducirane rotacije te manja palpatorna bolnost I. metatarzofalangealnog zgloba oba stopala.

Iz učinjene obrade izdvajam: SE 18; CRP 4,2; E4,23; Hb 128; AP 81; urati 352; kreatinin 92;, diureza 2100 ml; klirens kreatinina 58 ml/min; proteinurija 0,125 g/dU; Ca i P u serumu i urinu unutar referentnih vrijednosti, EF proteina seruma uredna, PINP (prokolagen I N- terminalni propeptid; biljeg koštane izgradnje) 52,16 ug/L (referentna vrijednost za postmenopauzalne žene jest <45,00 ug /L), β- crosslabs (C–terminalni telopeptid kolagena tipa I; biljeg koštane razgradnje) 1,112 ug/L (referentna vrijednost za postmenopauzalne žene jest 0,100−1,000 ug/L). U denzitometrijskom nalazu ukupni T score na lumbalnoj (L) kralježnici jest -2,6 SD, a na L2 kralješku -3,2 SD; ukupni T score na kuku jest -1,2 SD, a na vratu bedrene kosti –1,5 SD. Na RTG-u torakalne i lumbalne kralježnice opisana je difuzna demineralizacija uz očuvanu visinu trupova kralježaka i umjerene degenerativne promjene. Ultrazvukom abdomena verificirana je dilatacija lijevog uretera i hidronefroza lijevog bubrega III. − IV. stupnja, uz granično veći desni bubreg uredne parenhimske strukture; urolog je preporučio daljnje periodično praćenje. Gastroskopijom je nađena antralna hiperemija, bez znakova GE refluksa.

U nastavku liječenja predloženo je inaktivni oblik vitamina D zamijeniti sintetskim aktivnim analogom alfakalcidolom (Alpha D3) u dozi 1 ug dnevno i uvesti ibandronat 150 mg jednom mjesečno; dozu prednisona postupno smanjiti na 5 mg dnevno, a celekoksib i tramadol/paracetamol uzimati po potrebi; ostale terapijske preporuke su nepromijenjene. Naznačeno je da se do slijedećeg pregleda (uz redovne kontrolne laboratorijske nalaze) učini kontrola Ca u serumu jednom tjedno kroz prvih mjesec dana, a potom jednom mjesečno.

Na zadnjem pregledu u veljači 2017. nema znakova aktivnosti upalne reumatske bolesti; bolesnica je dobrog općeg stanja, nema gastričnih smetnji i dobro podnosi sve lijekove. Upalni parametri (SE i CRP) su unutar referentnih vrijednosti; vrijednosti Ca u serumu su uredne, a biljezi koštane izgradnje (AP 55, PINP 34,16 ) i razgradnje (β –crosslabs 0,561) ukazuju na učinkovitost propisane terapije za liječenje osteoporoze.

Koji su rizični čimbenici pridonijeli nastanku osteoporoze kod prikazane bolesnice? Što je pridonijelo sekundarnoj osteoporozi?

Zašto smo kod ove bolesnice dali Alfakalcidol?