Osteoporoza

Osteoporoza je metabolička bolest koštanog sustava koju karakterizira smanjena mineralna gustoća kostiju te promjena mikroarhitekture kostiju s posljedičnim povećanim rizikom od prijeloma. Osnovni patomehanizam zasniva se na poremećaju ravnoteže koštane izgradnje i razgradnje. Zlatni standard u postavljanju dijagnoze osteoporoze je određivanje mineralne gustoće kostiju (engl. bone mineral density, BMD) denzitometrijom, odnosno dvoenergetskom apsorpciometrijom X-zrakama (DXA).

Osteoporotički prijelomi

Osteoporotičkim prijelomima se smatraju vertebralni prijelomi, odnosno prijelomi trupova kralježaka, te nevertebralni prijelomi, u prvom redu prijelomi proksimalnog dijela bedrene kosti te prijelomi kostiju nadlaktice i podlaktice.

Veliki postotak bolesnika s osteoporozom je asimptomatski do pojave osteoporotičkih prijeloma. Osteoporotičkim prijelomima se smatraju vertebralni prijelomi, odnosno prijelomi trupova kralježaka, te nevertebralni prijelomi, u prvom redu prijelomi proksimalnog dijela bedrene kosti te prijelomi kostiju nadlaktice i podlaktice. Osteoporotički prijelomi nazivaju se i niskoenergetskim, ili prijelomima na minimalnu traumu, koji su najčešće zadobiveni padom u razini, dizanjem tereta ili pri izvođenju određenih pokreta tijela. Osteoporotički prijelomi u postmenopauzalnih žena i muškaraca starijih od 50 godina često se manifestiraju funkcionalnim deficitom mišićno-koštanog sustava te nesamostalnošću u transferu i aktivnostima svakodnevnog života, s posljedično vrlo visokim morbiditetom i mortalitetom. Postojeći osteoporotički prijelom predstavlja rizični faktor za nastanak novog prijeloma. Sukladno znanstvenim istraživanjima, 19% bolesnika s utvrđenim osteoporotičkim vertebralnim prijelomom, zadobit će sljedeći prijelom unutar sljedećih 12 mjeseci. Prilikom procjene mogućnosti nastanka prijeloma, iznimno je važno uzeti u obzir čimbenike rizika, kao što su starija životna dob, prethodni niskoenergetski koštani prijelom, dugotrajna terapija glukokortikoidima, mala tjelesna težina (manja od 58 kg), obiteljska anamneza prijeloma kuka te pušenje cigareta.

FRAX-score

Od strane Svjetske zdravstvene organizacije razvijen je FRAX-score (engl. Fracture Risk Assessment Tool), algoritam za procjenu 10-godišnjeg rizika prijeloma kuka te drugih velikih osteoporotičkih prijeloma (trup kralješka, nadlaktična kost, podlaktične kosti). Farmakološko liječenje se preporučuje bolesnicima kod kojih je rezultat izračuna za prijelom kuka jednak ili veći od 3%, te za veliki osteoporotički prijelom jednak ili veći od 20%, bez obzira na mogući denzitometrijski nalaz osteopenije (T vrijednost između -1 i -2.5 s. d.).

Liječenje osteoporoze

Liječenje osteoporoze se temelji na sveobuhvatnom nefarmakološkom i farmakološkom pristupu. U nefarmakološko liječenje spada edukacija bolesnika, uklanjanje čimbenika rizika vezanih za razvoj osteoporoze, svakodnevna medicinska gimnastika, prevencija padova, otklanjanje arhitektonskih barijera, primjena ortopedskih pomagala (npr. potporno-rasteretne lumbosakralne ili torakolumbosakralne ortoze) te modaliteti diferentnog rehabilitacijskog liječenja (ambulantno i stacionarno rehabilitacijsko liječenje, fizikalna terapija u kući).

U slučaju akutne indikacije za kirurškim liječenjem te neuspjeha konzervativnog liječenja osteoporotičkih prijeloma, pristupa se različitim oblicima kirurškog liječenja, kao npr. vertebroplastika, kifoplastika, osteosinteza, ugradnja parcijalne ili totalne endoproteze.

Farmakološko liječenje

Teriparatid stimulira osteoblaste s posljedičnim osteoanaboličkim učinkom, stimulira izgradnju trabekularne kosti u kralješcima, te je stoga iznimno učinkovit u sprječavanju vertebralnih prijeloma.

Inicijalno farmakološko liječenje, ponajviše osteoporotičnih prijeloma, predstavlja adekvatna modulacija analgetske terapije osnovane na principima multimodalne analgezije sukladno postojećem komorbiditetu. Nezaobilazna je optimalna suplementacija vitaminom D (1500 - 2000 IU dnevno) uz prehranu bogatom kalcijem (800 - 1200 mg dnevno) te primjena visokoenergetskih enteralnih pripravaka za liječenje često koegzistirajuće sarkopenije, odnosno osteosarkopenije.

Temeljno farmakološko liječenje indicirano je u bolesnika s utvrđenom osteoporozom kod kojih su isključeni sekundarni uzroci osteoporoze te kod kojih nema kontraindikacija za primjenu lijeka. Sukladno dosadašnjim saznanjima kod težeg stupnja osteoporoze uz pridružene osteoporotičke prijelome preporučuje se započeti liječenje osteoanaboličkom terapijom, odnosno u našim uvijetima, teriparatidom.

Teriparatid (1-34 PTH) je egzogeni analog N-terminalnog aminokiselinskog slijeda (1-34) endogenog humanog paratireoidnog hormona, koji stimulira osteoblaste s posljedičnim osteoanaboličkim učinkom. Indiciran je kod bolesnika s teškom osteoporozom uz višestruke osteoporotičke prijelome kostiju, u subkutanom (s. c.) obliku primjene, u ukupnom trajanju 24 mjeseca. U studenom 2020. američkia agencija za lijekove (Food and Drug Administration) odobrila je upotrebu teriparatida duže od 24 mjeseca, kod pacijenata koji su i dalje u visokom riziku.  Teriparatid ima učinak na izgradnju trabekularne kosti u kralješcima, te je stoga iznimno učinkovit u sprječavanju vertebralnih prijeloma, dok mu učinak u sprječavanju prijeloma kuka i drugih nevertebralnih prijeloma nije jasno definiran. Iako točan mehanizam nije poznat, teriparatid ima snažan analgetski učinak u području kralježnice. Njegova je primjena kontraindicirana kod hiperkalcijemije, primarnog i sekundarnog hiperparatireoidizma te kod bolesti kostiju (Pagetova bolest, maligna bolest sa sekundarizmima u kostima, stanja nakon radioterapijskog liječenja kostiju), a s oprezom se primjenjuje kod ostalih malignih bolesti, bubrežne insuficijencije i nefrolitijaze.

Osteoanabolik novije generacije je sintetski analog humanog PTH sličnog proteina abaloparatid, koji je dostupan u Sjedinjenim Američkim Državama. Drugi potentan osteoanabolik je romosozumab, humanizirano monoklonalno protutijelo na sklerostin, koji prema rezultatima dosadašnjih znanstvenih istraživanja pokazuje i antiresorptivni učinak na kost, ali uz povećan rizik kardiovaskularnih nuspojava. Njegova primjena se preporučuje ukupno 12 mjeseci, s obzirom da se nakon navedenog perioda značajno smanjuje njegovo osnovno djelovanje. Aktualno se provode brojna znanstvena istraživanja lijekova za osteoporozu, u prvom redu osteoanaboličkog učinka Wnt signalnalizacije.

Uz prethodno navedene osteoanabolike, u liječenje težeg stupnja osteoporoze uz pridružene osteoporotičke prijelome spadaju i antiresorptivni lijekovi poput denosumaba i zoledronske kiseline.

Denosumab je humano monoklonsko protutijelo na RANK ligand koji inhibira funkciju osteoklasta s posljedičnim antiresorptivnim učinkom na kost. Primjenjuje se u s. c. obliku svakih 6 mjeseci. Koristi se kao druga linija liječenja osteoporoze kod bolesnika s primarnom neučinkovitošću ili nuspojavama na primjenu bisfosfonata. Kao prva linija liječenja osteoporoze koristi se kod bolesnika s visokim rizikom za prijelom, nuspojavama na primjenu bisfosfonata te značajnom bubrežnom bolesti. Mogućnost primjene denosumaba kod značajne bubrežne bolesti (eGFR < 30 mL/min) iziskuje pomno praćenje bolesnika radi povećanog rizika od hipokalcijemije, uz redovito praćenje vrijednosti kalcija u serumu 10-tak dana nakon svake primjene lijeka. Znanstvena istraživanja utvrdila su učinkovitost denosumaba u poboljšanju mineralne gustoće kortikalne kosti.

Bisfosfonati (alendronat, risendronat, ibandronat, zoledronska kiselina) su najčešće primjenjivani antiresorptivni lijekovi i često predstavljaju prvi izbor u liječenju osteoporoze bez ranijeg utvrđenog prijeloma. Zoledronska kiselina se može primijeniti i kao prva opcija liječenja osteoporoze s prijelomom, najčešće ako postoje kontraindikacije za liječenje ostalim lijekovima prve linije. Svi bisfosfonati sprječavaju vertebralne i nevertebralne prijelome, izuzev ibandronata, čija učinkovitost u sprječavanju prijeloma kuka i drugih nevertebralnih prijeloma nije definirana. Jedinstvena karakteristika bisfosfonata jest njihov produljeni terapijski učinak i nakon prekida liječenja nakon 5 godina primjene. Kontraindikacije za njihovu primjenu su hipokalcijemija i značajna bubrežna bolest (eGFR < 30 ili 35 mL/min), te bolesti jednjaka i želuca, kada se preporučuje primjena zoledronske kiseline u parenteralnom obliku.

Zaključak

Zaključno, osteoporoza i osteoporotički prijelomi zahtijevaju multidisciplinarno liječenje uz personaliziran pristup odabira nefarmakološkog i farmakološkog liječenja, ovisno o težini osnovne bolesti, funkcionalnom deficitu i komorbiditetu.

Literatura

1. Compston JE, McClung MR, Leslie WD. Osteoporosis. Lancet. 2019. Jan 26;393(10169):364-376.
2. Kanis JA, Norton N, Harvey NC i sur. SCOPE 2021: a new scorecard for osteoporosis in Europe. Arch Osteoporos. 2021 June 2:16(1):82.
3. Shoback D, Rosen CJ, Black DM i sur. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(3):587-594.
4. Langdahl BL. Overview of treatment approaches to osteoporosis. Br J Pharmacol. 2021 May;178(9):1891-1906.
5. Saul D, Drake MT. Update on Approved Osteoporosis Therapies Including Combination and Sequential Use of Agents. Endocrinol Metab Clin North Am. 2021;50(2):179-191.
6. Nuti R, Brandi ML, Checchia G i sur. Guidelines for the management of osteoporosis and fragility fractures. Intern Emerg Med. 2019 Jan;14(1):85-102.
7. Crandall CJ, Newberry SJ, Diamant A i sur. Comparative Effectivness of Pharmacological Treatments to Prevent Fractures. Ann Intern Med. 2014;161(10):711-23.
8. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR i sur. Effect of parathyreoid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001 May 10;344(19):1434-41.
9. Hauser B, Alonso N, Riches PL. Review of Current Real-World Experience with Teriparatide as Treatment of Osteoporosis in Different Patient Groups. J Clin Med. 2021 Apr 1;10(7):1403.
10. Tsourdi E, Zillikens MC, Meier C i sur. Fracture risk and management of discontinuation of denosumab therapy: a systemic review and position statement by ECTS. J Clin Endocrinol Metab. 2020;dgaa756.
11. Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV i sur. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomized controlled trial. Lancet. 2015;386(9999):1147-55.
12. Appelman-Dijkstra NM, Papapoulos SE. Clinical advantages and disadvantages of anabolic bone therapies targeting the WNT pathway. Nat Rev Endocrinol. 2018 Oct;14(10):605-623.
13. Paul D Miller, E Michael Lewiecki, Kelly Krohn, Elliott Schwartz. Teriparatide: Label changes and identifying patients for long-term use. Cleve Clin J Med. 2021 Sep 1;88(9):489-493.