Uvod

Najvažnije je razlikovati statičku (stresnu) inkontinenciju od ostalih tipova inkontinencije jer je i terapijski pristup različit. Da bi žena bila kontinentna potrebno je da je tlak u uretri veći od tlaka u mjehuru i kod najvećeg napora.

Osnovna funkcija mokraćnog mjehura je nakupljanje mokraće nakon čega slijedi njezino voljno pražnjenje kroz mokraćnu cijev. Potrebna je besprijekorna koordinacija središnjeg i perifernog živčanog sustava, mišićja mokraćnog mjehura (m. detruzora) i uredni anatomski odnosi organa male zdjelice da se održi kontinentnost tj. mogućnost odlaganja mikcije do trenutka kada to želimo.

Inkontinencije možemo podijeliti na više načina. Interes ginekologa usmjeren je prvenstveno na podjelu inkontinencija prema mjestu njihova nastanka (uretralne i ekstrauretralne), točnije, uretralnu inkontinenciju.

Ekstrauretralne inkontinencije, bilo kongenitalne (ekstrofija mokraćnog mjehura, ektopični ureter) ili stečene (fistule tj. patološke komunikacije organa urotrakta s ostalim organima), spadaju uglavnom u domenu urologa.

Uretralne inkontinencije dijelimo na:

a) Statičku (stresnu) inkontinenciju

b) Urgentnu inkontinenciju

c) Miješanu inkontineciju

d) Funkcionalnu inkontinenciju (idiopatski hiperaktivni detruzor)

e) Hiperrefleksiju mjehura

f) Neurogeni mjehur

g) Prelijevajuću („overflow“) inkontinenciju (ischuria paradoxa)

Za ginekologa je najvažnije razlikovati statičku (stresnu) inkontinenciju od ostalih tipova inkontinencije jer je i terapijski pristup različit. Da bi žena bila kontinentna potrebno je da je tlak u uretri veći od tlaka u mjehuru i kod najvećeg napora. 

Statička (stresna) inkontinencija

Zbog retencije mokraće u spuštenoj bazi mokraćnog mjehura nakon voljnog mokrenja kod stresne inkontinencije nastaju ponavljane mokraćne infekcije. Rezidualni urin povoljan je medij za razmnožavanje uropatogenih bakterija uz mogućnost njihova prodiranja u bubrege i razvoja pijelonefritisa.

Statička (stresna) inkontinencija definira se kao neželjeno otjecanje mokraće kroz intaktnu mokraćnu cijev istodobno s porastom intraabdominalnog tlaka zbog kojeg intravezikalni tlak nadvlada tlak u uretri, uz odsutnu aktivnost detruzora (mišićja mokraćnog mjehura).

Bolesnice navode da nekontrolirano mokre kod kašljanja, kihanja, trčanja i sličnih aktivnosti. U 85% slučajeva ovaj tip inkontinencije nastaje kao posljedica oštećenja potpornog aparata dna male zdjelice u porođaju i babinju. Dugotrajnim stajanjem glavice djeteta na izlazu, mišićnofascijalni aparat dna male zdjelice je maksimalno rastegnut i pritisnut s mogućim ireverzibilnim oštećenjem mišićnih stanica. Kristelerov hvat kao i instrumentalno dovršenje porođaja dodatno opterećuju dno zdjelice.

Statička oštećenja se češće očituju u višerotkinja nego u prvorotkinja, naročito ukoliko rađaju djecu veće porođajne težine i ukoliko porođaji slijede brzo jedan za drugim. U vrijeme trajanja reparacijskih procesa suspenzijskog i sustenzijskog aparata male zdjelice (babinje) valja izbjegavati teže fizičke napore i izvoditi vježbe za jačanje mišićja dna zdjelice. Spuštenost urogenitalnih organa (descensus i prolaps maternice, cistocela i uretrocela) obično prati stresnu inkontinenciju mokraće, ali ona može biti prisutna i bez manifestne spuštenosti. Jednako tako, u oko 20% žena sa spuštenom prednjom vaginalnom stijenkom (cistocela) ne nastupa inkontinencija. Razlog toga je odvojenost spuštene  vaginalne stijenke od baze mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi.

Važan rizični čimbenik u nastanku stresne inkontinencije je i manjak estrogena tj. hormonska hipotrofija maternice, rodnice i mokraćne cijevi. Kad se taj čimbenik pridruži postojećim statičkim oštećenjima (razdoblje peri i postmenopauze) nastaje najveći broj inkontinencija.

Ostali predisponirajući faktori su kronične bolesti praćene jakim i dugotrajnim kašljem, pretilost, metaboličke bolesti (dijabetes), težak fizički rad i operacije u području male zdjelice.

Zbog gubitka anatomske potpore, u bolesnica sa stresnom inkontinencijom tijekom porasta intraabdominalnog tlaka dolazi do promjena položaja vrata mokraćnog mjehura i proksimalne mokraćne cijevi. To rezultira neprimjerenim prijenosom intraabdominalnog tlaka na uretru čiji zaporni mehanizam biva nadvladan.

Zdravstvena bit stresne inkontinencije je u ponavljanim mokraćnim infekcijama koje nastaju zbog retencije mokraće u spuštenoj bazi mokraćnog mjehura nakon voljnog mokrenja. Rezidualni urin povoljan je medij za razmnožavanje uropatogenih bakterija (E.coli, Pseudomonas sp., Proteus mirabilis, Klebsiela i dr.) uz mogućnost njihova prodiranja u bubrege i razvoja pijelonefritisa.

Urgentna inkontinencija

Pacijentice na mokrenje isprovocira šum vode, pranje ruku i pri tome izmokre obično tek nekoliko kapi, ali je aktivnost detruzora tako jaka da žene ne mogu zadržati mokraću.

Urgentna inkontinencija je nevoljno i iznenadno otjecanje mokraće kroz uretru praćeno jakim nagonom za mokrenjem (urgencijom). Pacijentice na mokrenje isprovocira šum vode, pranje ruku i pri tome izmokre obično tek nekoliko kapi, ali je aktivnost detruzora tako jaka da žene ne mogu zadržati mokraću.

Kod urgentne inkontinencije intrauretralni tlak je normalan, kapacitet mjehura je malen, a detruzor nije stabilan. Ovaj tip inkontinencije dijelimo na motoričku, kojoj je uzrok oštećenje neuromišićne komponente detruzora, i senzoričku, koja nastaje zbog podražaja sluznice mjehura polipom, kamenom, karcinomom, upalom, šavovima kod korektivnih zahvata i sl.

U oba tipa urgentne inkontinencije maksimalni kapacitet mjehura manji je od 200 ml (normalno je 300 - 400 ml). Prvi nagon za mokrenjem javi se već nakon 30 – 80 ml fiziološke tekućine injicirane u mokraćni mjehur (normalno je oko 120 ml). Razlika između volumena koji izaziva prvi osjećaj za mokrenjem i volumena koji izaziva imperativni nagon za mokrenjem obično je manja od 100 ml. 

Miješana inkontinencija

Vrlo često uz statičku inkontinenciju nalazimo i urgentnu. Tada govorimo o  miješanoj inkontinenciji kod koje se mora vidjeti koji tip inkontinencije dominira jer se nakon operativnog zahvata pogorša urgentna komponenta ukoliko je bila dominantna. Bolesnice navode nekontrolirano mokrenje kod napora, ali imaju nagon za mokrenjem i kada čuju šum vode ili peru ruke u hladnoj vodi.

Idiopatski nestabilni detruzor

Idiopatski nestabilni detruzor najčešći je uzrok inkontinencije mokraće žena u postmenopauzi. To je stanje u kojem detruzor pokazuje spontane ili izazvane kontrakcije za vrijeme punjenja mokraćnog mjehura koje bolesnica ne može voljno spriječiti. Ukoliko se isključe svi poznati uzroci koji mogu izazvati nestabilnost detruzora, takva se inkontinencija naziva idiopatska. Bolesnice navode pojačan nagon za mokrenjem, učestalo dnevno i noćno mokrenje, noćnu enurezu, te rijetko koitalnu inkontinenciju. 

Hiperrefleksija detruzora

Hiperrefleksija detruzora definira se kao prekomjerno aktivan detruzor zbog poremećenog nervnog kontrolnog mehanizma. Može nastati kao posljedica spinalnih ozljeda, Parkinsonove bolesti i sl.

Mjehur se napuni do otprilike 150 ml, a nakon toga spontano isprazni. Razlog je ili nevoljna relaksacija uretre uz gubitak osjećaja za mokrenje ili refleksno mokrenje zbog hiperaktivnog detruzora. 

Neurogeni mjehur

Kao posljedica ozljeda živčanog sustava nastaje neurogeni mjehur. Ako se radi o ozljedi središnjeg dijela neurološkog sustava mjehur ima mali kapacitet zbog jakog tonusa detruzora. Ukoliko se radi o perifernoj neurološkoj ozljedi nastati će retencija urina i preko 1000 ml.

U oko 20% neurogenih mjehura nastaje tkz. detruzor sfinkter disinergija s kroničnom retencijom urina. Podražajem simpatikusa istovremeno se podraže beta i alfa receptori što izazove relaksaciju detruzora i kontrakciju uretre. Kada podražaj prestane, zbog prevage parasimpatikusa, mjehur se kontrahira, uretra relaksira pri čemu nekontrolirano pobjegne mokraća.

Prelijevajuća inkontinencija

Klinički se očituje učestalim mokrenjem malih količina mokraće uz osjećaj nepotpunog izmokravanja, te nekontroliranim otjecanjem mokraće.

Zbog prerastegnutosti mokraćnog mjehura i nemogućnosti njegova pražnjenja dolazi do nastanka prelijevajuće inkontinencije. Klinički se očituje učestalim mokrenjem malih količina mokraće uz osjećaj nepotpunog izmokravanja, te nekontroliranim otjecanjem mokraće. Posljedica nepotpunog izmokravanja je retencija urina praćena mokraćnim infekcijama. Najčešći uzroci su neurološke lezije gornjeg i donjeg motoneurona, opstrukcije (tumori, strikture, fibroze kao posljedica zračenja, zdjelične mase, potpuni uterovaginalni prolaps), lijekovi (triciklički antidepresivi, antikolinergici, alfa agonisti), osnovne bolesti (dijabetes, psihoza, hipotireoidizam).

Prekomjerno aktivni mjehur

Kao poseban entitet svakako treba spomenuti i prekomjerno aktivni mjehur (PAM).

17% Europske populacije starosti od 40 god. naviše pati od ovog poremećaja, a prevalencija PAM-a povećava se starenjem.

PAM karakteriziraju simptomi urgencije, učestalog dnevnog i noćnog mokrenja, sa ili bez inkontinencije. Mokraćni mjehur je normalnog kapaciteta, ali kontrakcija detruzora započinje već s manjom količinom mokraće u mokraćnom mjehuru.

Literatura

1. DeLancey JO. Anatomy and physiology of urinary continence. Clin Obstet Gynecol 1990 Jun; 33(2):298-307.
2. Gosling J, Alm P, Bartsch G, i sur. Gross anatomy of the lower urinary tract. U: Abrams P, Khoury A, Wein A, ur. Incontinence. Proceeding of 1st International Consultation on Incontinence. Monaco: Health Publication  Ltd; 1999, str. 23-56.
3. McGuire EJ. Active and passive factors in urethral continence function. Int Urogynecol J 1992;3:54.
4. Cruikshank SH, Kovach SR. The functional anatomy of the urethra: role oft he pubourethral ligaments. Am J Obstet Gynecol 1997 Jun;176(6):1200-5.
5. Erdem N, Chu FM. Management of overactive bladder and urge urinary incontinence in the elderly patient. Am J Med 2006 Mar;119(3 Suppl 1):29-36.
6. DeLancey JOL, Fowler CJ, Keane D, i sur. Sphincter problems in the female. U: Abrams P, Khoury A, Wein A, ur. Incontinence. Proceeding of 1st International Consultation on Incontinence. Monaco: Health Publication  Ltd; 1999, str. 272-9.
7. Kralj B. Epidemiology of female urinary incontinence, classification of urinary incontinence, urinary incontinence in eldery women. Eur J Obstet Gynecol  Reprod Biol 1994 May;55(1):39-41.
8. Nazir T, Khan Z, Barber HR. Urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol 1996 Dec;39(4):906-11.
9. Sustersic O, Kralj B. The influence of obesity, constitution and physical work on the phenomenon of urinary  incontinence in women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998;9(3):140-4.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. Urinary incontinence in women. Obstet Gynecol 2005 Jun;105(6):1533-45.
11. Rogers RG. Clinical practice. Urinary stress incontinence in women. N Engl J Med 2008 Mar;358(10):1029-36.
12. Artibani W. Diagnosis and significance of idiopathic overactive bladder.Urology 1997 Dec; 50(6A Suppl):25-32.
13. Wein AJ, Rackley RR. Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis and management. J Urol 2006 Mar;175(3 Pt 2):S5-10.
14. Myazaki SF. The Bonney test: A reassessment. Am J Obstet Gynecol 1997 Dec;177:1322-8.
15. Alnaif B, Drutz HP . The accuracy of portable abdominal ultrasound equipment in measuring postvoid residual volume. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999;10(4):215-8.
16. Jolić V. Ultrazvučna ocjena stupnja descenzusa uterusa mjerenjem razlike visina fundusa u mirovanju i tijekom napinjanja. Gynaecol Perinatol 2000;9(1):12-7.
17. Miličić D , Šprem M  , Uroginekologija. U: Šimunić V i suradnici. Ginekologija. Zagreb: Naklada Ljevak; 2001, Str. 269-81.
18. Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan;(1):CD005654.
19. Bent AE, Sand PK, Ostergard DR. Transvaginal electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence and detrusor instability. Int J Urogynecol 1993;4:9-13.
20. Cody JD, Richardson K, Moehrer B, Hextall A, Glazener CM. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct;(4):CD001405.
21. Bergman A, Stanczyk FZ, Lobo RA. The role of prostaglandins in detrusor instability. Am J Obstet Gynecol 1991 Dec;165(6 Pt 1):1833-6.
22. Šprem M, Miličić D, Orešković S, Ljubojević N, Kalafatić D. Intravesically administered ketoprofen in treatment of detrusor instability: cross-over study. Croat Med J 2000 Dec;41(4):423-7.