Suzana Bokić, dr. med. spec. ginekologije
06.01.2015.
Inkontinencija urina definira se kao stanje nekontroliranog otjecanja mokraće koje se može objektivno dokazati, a bolesnici predstavlja socijalni i higijenski problem. Od nekog oblika inkontinencije pati gotovo trećina žena starijih od 45 godina, a prevalencija inkontinencije značajno raste s dobi. Ova, prije svega, velika neugoda smanjuje kvalitetu života žene ograničavajući njene profesionalne i društvene kontakte kao i tjelesnu i seksualnu aktivnost. Ujedno narušava i njeno tjelesno zdravlje zbog recidivirajućih mokraćnih infekcija koje prate neke oblike inkontinencija. Time je ugroženo kompletno psihofizičko stanje pacijentice.
Osnovna funkcija mokraćnog mjehura je nakupljanje mokraće nakon čega slijedi njezino voljno pražnjenje kroz mokraćnu cijev. Potrebna je besprijekorna koordinacija središnjeg i perifernog živčanog sustava, mišićja mokraćnog mjehura (m. detruzora) i uredni anatomski odnosi organa male zdjelice da se održi kontinentnost tj. mogućnost odlaganja mikcije do trenutka kada to želimo.
Inkontinencije možemo podijeliti na više načina. Interes ginekologa usmjeren je prvenstveno na podjelu inkontinencija prema mjestu njihova nastanka (uretralne i ekstrauretralne), točnije, uretralnu inkontinenciju.
Ekstrauretralne inkontinencije, bilo kongenitalne (ekstrofija mokraćnog mjehura, ektopični ureter) ili stečene (fistule tj. patološke komunikacije organa urotrakta s ostalim organima), spadaju uglavnom u domenu urologa.
Uretralne inkontinencije dijelimo na:
a) Statičku (stresnu) inkontinenciju
b) Urgentnu inkontinenciju
c) Miješanu inkontineciju
d) Funkcionalnu inkontinenciju (idiopatski hiperaktivni detruzor)
e) Hiperrefleksiju mjehura
f) Neurogeni mjehur
g) Prelijevajuću („overflow“) inkontinenciju (ischuria paradoxa)
Za ginekologa je najvažnije razlikovati statičku (stresnu) inkontinenciju od ostalih tipova inkontinencije jer je i terapijski pristup različit. Da bi žena bila kontinentna potrebno je da je tlak u uretri veći od tlaka u mjehuru i kod najvećeg napora.
Statička (stresna) inkontinencija definira se kao neželjeno otjecanje mokraće kroz intaktnu mokraćnu cijev istodobno s porastom intraabdominalnog tlaka zbog kojeg intravezikalni tlak nadvlada tlak u uretri, uz odsutnu aktivnost detruzora (mišićja mokraćnog mjehura).
Bolesnice navode da nekontrolirano mokre kod kašljanja, kihanja, trčanja i sličnih aktivnosti. U 85% slučajeva ovaj tip inkontinencije nastaje kao posljedica oštećenja potpornog aparata dna male zdjelice u porođaju i babinju. Dugotrajnim stajanjem glavice djeteta na izlazu, mišićnofascijalni aparat dna male zdjelice je maksimalno rastegnut i pritisnut s mogućim ireverzibilnim oštećenjem mišićnih stanica. Kristelerov hvat kao i instrumentalno dovršenje porođaja dodatno opterećuju dno zdjelice.
Statička oštećenja se češće očituju u višerotkinja nego u prvorotkinja, naročito ukoliko rađaju djecu veće porođajne težine i ukoliko porođaji slijede brzo jedan za drugim. U vrijeme trajanja reparacijskih procesa suspenzijskog i sustenzijskog aparata male zdjelice (babinje) valja izbjegavati teže fizičke napore i izvoditi vježbe za jačanje mišićja dna zdjelice. Spuštenost urogenitalnih organa (descensus i prolaps maternice, cistocela i uretrocela) obično prati stresnu inkontinenciju mokraće, ali ona može biti prisutna i bez manifestne spuštenosti. Jednako tako, u oko 20% žena sa spuštenom prednjom vaginalnom stijenkom (cistocela) ne nastupa inkontinencija. Razlog toga je odvojenost spuštene vaginalne stijenke od baze mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi.
Važan rizični čimbenik u nastanku stresne inkontinencije je i manjak estrogena tj. hormonska hipotrofija maternice, rodnice i mokraćne cijevi. Kad se taj čimbenik pridruži postojećim statičkim oštećenjima (razdoblje peri i postmenopauze) nastaje najveći broj inkontinencija.
Ostali predisponirajući faktori su kronične bolesti praćene jakim i dugotrajnim kašljem, pretilost, metaboličke bolesti (dijabetes), težak fizički rad i operacije u području male zdjelice.
Zbog gubitka anatomske potpore, u bolesnica sa stresnom inkontinencijom tijekom porasta intraabdominalnog tlaka dolazi do promjena položaja vrata mokraćnog mjehura i proksimalne mokraćne cijevi. To rezultira neprimjerenim prijenosom intraabdominalnog tlaka na uretru čiji zaporni mehanizam biva nadvladan.
Zdravstvena bit stresne inkontinencije je u ponavljanim mokraćnim infekcijama koje nastaju zbog retencije mokraće u spuštenoj bazi mokraćnog mjehura nakon voljnog mokrenja. Rezidualni urin povoljan je medij za razmnožavanje uropatogenih bakterija (E.coli, Pseudomonas sp., Proteus mirabilis, Klebsiela i dr.) uz mogućnost njihova prodiranja u bubrege i razvoja pijelonefritisa.
Urgentna inkontinencija je nevoljno i iznenadno otjecanje mokraće kroz uretru praćeno jakim nagonom za mokrenjem (urgencijom). Pacijentice na mokrenje isprovocira šum vode, pranje ruku i pri tome izmokre obično tek nekoliko kapi, ali je aktivnost detruzora tako jaka da žene ne mogu zadržati mokraću.
Kod urgentne inkontinencije intrauretralni tlak je normalan, kapacitet mjehura je malen, a detruzor nije stabilan. Ovaj tip inkontinencije dijelimo na motoričku, kojoj je uzrok oštećenje neuromišićne komponente detruzora, i senzoričku, koja nastaje zbog podražaja sluznice mjehura polipom, kamenom, karcinomom, upalom, šavovima kod korektivnih zahvata i sl.
U oba tipa urgentne inkontinencije maksimalni kapacitet mjehura manji je od 200 ml (normalno je 300 - 400 ml). Prvi nagon za mokrenjem javi se već nakon 30 – 80 ml fiziološke tekućine injicirane u mokraćni mjehur (normalno je oko 120 ml). Razlika između volumena koji izaziva prvi osjećaj za mokrenjem i volumena koji izaziva imperativni nagon za mokrenjem obično je manja od 100 ml.
Vrlo često uz statičku inkontinenciju nalazimo i urgentnu. Tada govorimo o miješanoj inkontinenciji kod koje se mora vidjeti koji tip inkontinencije dominira jer se nakon operativnog zahvata pogorša urgentna komponenta ukoliko je bila dominantna. Bolesnice navode nekontrolirano mokrenje kod napora, ali imaju nagon za mokrenjem i kada čuju šum vode ili peru ruke u hladnoj vodi.
Idiopatski nestabilni detruzor najčešći je uzrok inkontinencije mokraće žena u postmenopauzi. To je stanje u kojem detruzor pokazuje spontane ili izazvane kontrakcije za vrijeme punjenja mokraćnog mjehura koje bolesnica ne može voljno spriječiti. Ukoliko se isključe svi poznati uzroci koji mogu izazvati nestabilnost detruzora, takva se inkontinencija naziva idiopatska. Bolesnice navode pojačan nagon za mokrenjem, učestalo dnevno i noćno mokrenje, noćnu enurezu, te rijetko koitalnu inkontinenciju.
Hiperrefleksija detruzora definira se kao prekomjerno aktivan detruzor zbog poremećenog nervnog kontrolnog mehanizma. Može nastati kao posljedica spinalnih ozljeda, Parkinsonove bolesti i sl.
Mjehur se napuni do otprilike 150 ml, a nakon toga spontano isprazni. Razlog je ili nevoljna relaksacija uretre uz gubitak osjećaja za mokrenje ili refleksno mokrenje zbog hiperaktivnog detruzora.
Kao posljedica ozljeda živčanog sustava nastaje neurogeni mjehur. Ako se radi o ozljedi središnjeg dijela neurološkog sustava mjehur ima mali kapacitet zbog jakog tonusa detruzora. Ukoliko se radi o perifernoj neurološkoj ozljedi nastati će retencija urina i preko 1000 ml.
U oko 20% neurogenih mjehura nastaje tkz. detruzor sfinkter disinergija s kroničnom retencijom urina. Podražajem simpatikusa istovremeno se podraže beta i alfa receptori što izazove relaksaciju detruzora i kontrakciju uretre. Kada podražaj prestane, zbog prevage parasimpatikusa, mjehur se kontrahira, uretra relaksira pri čemu nekontrolirano pobjegne mokraća.
Zbog prerastegnutosti mokraćnog mjehura i nemogućnosti njegova pražnjenja dolazi do nastanka prelijevajuće inkontinencije. Klinički se očituje učestalim mokrenjem malih količina mokraće uz osjećaj nepotpunog izmokravanja, te nekontroliranim otjecanjem mokraće. Posljedica nepotpunog izmokravanja je retencija urina praćena mokraćnim infekcijama. Najčešći uzroci su neurološke lezije gornjeg i donjeg motoneurona, opstrukcije (tumori, strikture, fibroze kao posljedica zračenja, zdjelične mase, potpuni uterovaginalni prolaps), lijekovi (triciklički antidepresivi, antikolinergici, alfa agonisti), osnovne bolesti (dijabetes, psihoza, hipotireoidizam).
Kao poseban entitet svakako treba spomenuti i prekomjerno aktivni mjehur (PAM).
17% Europske populacije starosti od 40 god. naviše pati od ovog poremećaja, a prevalencija PAM-a povećava se starenjem.
PAM karakteriziraju simptomi urgencije, učestalog dnevnog i noćnog mokrenja, sa ili bez inkontinencije. Mokraćni mjehur je normalnog kapaciteta, ali kontrakcija detruzora započinje već s manjom količinom mokraće u mokraćnom mjehuru.
