Dijagnoza

Primarnom ginekologu na zamršenom putu do što točnije dijagnoze na raspolaganju su još i rutinske pretrage analize mokraće koje uključuju bakteriološki pregled, te citološku analizu. Svrha je isključivanje upalnih uzroka nestabilnog detruzora, prijeoperacijska eradikacija uzročnika, te isključenje eventualnih zloćudnih procesa u mokraćnom mjehuru.

Da bi se postavila dijagnoza inkontinencije služimo se anamnezom, ginekološkim pregledom, kliničkim testovima, laboratorijskim nalazima, neurološkim statusom, urodinamskim pretragama, radiološkim i UZV metodama.

Već pažljivo uzetom anamnezom, primarni će ginekolog u preko 60% slučajeva postaviti dijagnozu i odrediti tip inkontinencije.

Ukoliko bolesnica navodi nekontrolirano mokrenje kod napora (kašalj, kihanje, trčanje i sl.) s velikom se vjerojatnošću radi o statičkoj inkontinenciji. Dominiraju li dizurične tegobe, učestalo dnevno i noćno mokrenje, nagon za mokrenjem kod pranja ruku ili šuma vode, anamnestički podaci upućuju na jedan od tipova urgentne inkontinencije.

Prije svakog pregleda bilo bi dobro poznavati visinu i težinu bolesnice, dobiti uvid u njezino opće stanje, saznati boluje li od nekih drugih bolesti (npr.dijabetesa), te utvrditi uzima li lijekove koji potencijalno mogu izazvati inkontinenciju ili retenciju mokraće. Svaka bi žena s inkontinencijom trebala voditi dnevnik mokrenja.

Ginekološkim pregledom dobije se uvid u stanje organa male zdjelice, njihov međuodnos i eventualni poremećaj njihove statike. Potrebno je utvrditi radi li se o ozljedi pubocervikalne fascije.

Zbog toga je potrebno izvesti pregled i pri mirovanju i kod napinjanja, dobro ispalpirati stijenke rodnice, uočiti ozljede pojedinih struktura i posljedice (cistocela, rektocela).

Potrebno je procijeniti tonus i snagu kontrakcije voljne zdjelične muskulature i ispitati senzibilitet kože donjeg dijela trbuha, perineuma i anusa i uočiti eventualno neurološko oštećenje.

Postoji nekoliko jednostavnih i brzih kliničkih testova kojima se postavlja dijagnoza inkontinencije.

U kliničkoj praksi najčešće se koristi Bonneyev stres test kod kojeg žena leži na ginekološkom stolu, a mokraćni mjehur joj se napuni s preko 200 ml fiziološke otopine. U praksi primarnog ginekologa to znači zamoliti bolesnicu da na pregled dođe s osjećajem punog mjehura (čija se punoća može objektivizirati ultrazvučnom pretragom). Ukoliko kod forsiranog kašlja mokraća nekontrolirano bježi, a podizanjem vrata mokraćnog mjehura prstima zadržavamo mokraću u mjehuru, radi se o statičkoj inkontinenciji.

PAD test izvodi se tako da se kod napunjenog mjehura bolesnici postavi predložak poznate težine. Bolesnica najprije 15 minuta hoda, zatim imitira svakodnevne aktivnosti. 10 puta sjedne i ustane, 10 puta jako zakašlje, 5 puta podigne predmet s poda i 1 minutu pere ruke pod hladnim mlazom vode. Nakon svake ovakve aktivnosti izmjeri se težina predloška. PAD test je pozitivan ukoliko je ukupan gubitak mokraće veći od 10 grama, a nekontrolirano mokrenje samo kod pranja ruku ukazuje na urgentni tip inkontinencije.

O - tip test izvodi se tako da se u uretru postavi štapić obložen vatom (primarni ginekolog koristi identične sterilne štapiće za uzimanje uretralnih briseva). Ukoliko je razlika kuta između štapića i vodoravne razine veća od 30 % u stanju mirovanja i kod napinjanja, radi se o statičkoj inkontinenciji.

Posljednjih godina ultrazvuk se sve više probija u uroginekologiju zahvaljujući svojoj jednostavnosti, neškodljivosti i bezbolnosti.

UZV-om se dobro vidi mokraćni mjehur pa će čak i primarni ginekolog s minimalnim iskustvom iz područja uroginekologije na osnovu oblika mjehura dobiti uvid u stanje detruzora. Ultrazvučno je moguće pregledati stijenku mjehura, vidjeti njeno zadebljanje i opalescirajući urin koji prate upalu, te eventualne strukture u njemu (kamen, polip, tumor). UZV-om se može izmjeriti volumen rezidualnog urina, a spretniji i iskusniji primijetit će da je kod statičke inkontinencije položaj vrata mokraćnog mjehura znatno niži (kaudalniji), te je u mirovanju kao i u kašljanju više straga nego u kontinentnih žena.

Primarnom ginekologu na zamršenom putu do što točnije dijagnoze na raspolaganju su još i rutinske pretrage analize mokraće koje uključuju bakteriološki pregled, te citološku analizu. Svrha je isključivanje upalnih uzroka nestabilnog detruzora, prijeoperacijska eradikacija uzročnika, te isključenje eventualnih zloćudnih procesa u mokraćnom mjehuru.

Diferentnije pretrage (uretrocistoskopija, urodinamska obrada, cistometrija i sl.) u domeni su bolničkog subspecijalista. 

Liječenje inkontinencije

Kegellove vježbe znače i promjenu životnog stila jer bi ih u slučajevima blaže statičke inkontinencije trebalo izvoditi svakodnevno i tijekom čitavog života.

U liječenju statičke inkontinencije korektivni operativni zahvati zauzimaju prvo mjesto.

Međutim, kod početnih inkontinencija (1. stupnja) koje dolaze do izražaja tek kod jakog napora, bez prisutnog rezidualnog urina, a pogotovo ako se radi o mlađim bolesnicama, liječenje je prvenstveno konzervativno.

Najčešće se primjenjuju vježbe po Kegellu kojima je cilj ojačati muskulaturu zdjeličnog dna. Bolesnicu je potrebno podučiti pravilnom izvođenju vježbi koje podrazumijevaju naizmjenično stezanje i opuštanje mišića zdjelične dijafragme. Pacijenticu se savjetuje da pokuša zaustaviti mlaz urina prilikom mokrenja, da zaustavi stolicu ili vjetrove, a prilikom ginekološkog pregleda procjenjuje se voljni pritisak na prst koji se nalazi u rodnici. Kad bolesnica ovako nauči locirati mišiće koje je potrebno ojačati vježbe se izvode na tri načina.

Prva vježba podrazumijeva stiskanje mišića na 3 sekunde i opuštanje u trajanju od 3 sekunde. U početku se radi serija od deset vježbi tri puta dnevno.

Druga vježba sastoji se od naizmjeničnog stiskanja i opuštanja mišića što je brže moguće.

Treća vježba podsjeća na vožnju liftom. Mišiće treba polagano i postepeno sve više stiskati dok se ne postigne maksimalna napetost. Nakon toga ih treba jednako polagano i postepeno opuštati.

Kegellove vježbe ujedno znače i promjenu životnog stila jer bi ih u slučajevima blaže statičke inkontinencije trebalo izvoditi svakodnevno i tijekom čitavog života.

One mogu poslužiti i kao priprema za funkcionalnu elektrostimulaciju (FES). Njome se u bolničkim uvjetima koristeći trajnu stimulaciju strujom omogućava jačanje tonusa mišića dna zdjelice i relaksacija detruzora. Metoda se, stoga, osim u liječenju statičke koristi i kod primarno urgentnog tipa inkontinencije.

Oko 5% žena sa statičkom inkontinencijom bit će zbrinuto u primarnoj ginekološkoj ordinaciji postavljanjem intravaginalnih umetaka (pesara). Cilj je podići genitalne organe kojima je poremećena statika i smanjiti nekontrolirano mokrenje. Pesari nisu idealno niti trajno rješenje, a koristimo ih kod starijih bolesnica, žena kod kojih postoji kontraindikacija za operativni zahvat ili jednostavno ne žele operaciju. Budući da se radi o stranoj tvari, dolazi do infekcija u rodnici, dekubitusa i krvarenja što ograničava dužinu njihove primjene.

Zbog manjka estrogena u peri i postmenopauzi dolazi do čitavog niza promjena koje nazivamo urogenitalno starenje. Gubitak estrogena odražava se na kvalitetu tkiva urogenitalnih organa zbog zajedničke embrionalne osnove i prisutnosti estrogenih receptora u rodnici, sluznici uretre i mokraćnom mjehuru. Javlja se suhoća, pečenje, dispareunija, učestale uroinfekcije i inkontinencija. Lokalna terapija estrogenom ovdje se pokazala učinkovitija od sustavne primjene estrogena u sklopu hormonalnog nadomjesnog liječenja. Primjena estrogena uzrokuje obnovu epitela sluznice uretre, mjehura i rodnice, te proširenje submukoznih krvožilnih spletova, a ujedno povećava aktivnost mišićnih stanica i kvalitetu vezivnog tkiva.

Kako je kod ovakve topičke primjene estrogenih pripravaka visoka lokalna koncentracija estrogena uz značajno smanjen sistemski učinak, ili, što je najvažnije, učinak na endometrij, lokalna hormonska terapija čest je izbor primarnog ginekologa u liječenju blažih oblika statičke inkontinencije.

U slučaju da se radi o miješanoj inkontinenciji s predominantnom urgentnom komponentom, kao i u slučajevima prekomjerno aktivnog mjehura s urgentnom inkontinencijom ili bez nje, na raspolaganju nam stoji i medikamentozna terapija.

Najširu primjenu imaju antimuskarinski lijekovi – antikolinergici (solifenacin, darifenacin, propiverin, oksibutinin). Oni selektivno blokiraju muskarinske receptore onemogućujući kontrakciju glatkih mišićnih vlakana detruzora. Time povećavaju kapacitet mokraćnog mjehura i smanjuju osjećaj urgencije.

Od nuspojava mogu izazvati suhoću usta, smetnje vida, konstipaciju i atoniju crijeva, aritmije, hipotenziju i brojne kognitivne poremećaje. Postojanje glaukoma je apsolutna kontraindikacija za njihovu primjenu. Zbog navedenih razloga, primarni se ginekolog neopravdano rijetko samostalno odlučuje za njihovu primjenu i u dijagnostički vrlo jasnim situacijama. Odabir antimuskarinskog lijeka ili u novije vrijeme beta adrenergičkog agonista (mirabegron) prepustit će bolničkom specijalistu ili subspecijalistu.

Neovisno o tome tko će se na kraju njome pozabaviti, inkontinenciju treba rješavati, a ne sakrivati.

Literatura

1. DeLancey JO. Anatomy and physiology of urinary continence. Clin Obstet Gynecol 1990 Jun; 33(2):298-307.
2. Gosling J, Alm P, Bartsch G, i sur. Gross anatomy of the lower urinary tract. U: Abrams P, Khoury A, Wein A, ur. Incontinence. Proceeding of 1st International Consultation on Incontinence. Monaco: Health Publication  Ltd; 1999, str. 23-56.
3. McGuire EJ. Active and passive factors in urethral continence function. Int Urogynecol J 1992;3:54.
4. Cruikshank SH, Kovach SR. The functional anatomy of the urethra: role oft he pubourethral ligaments. Am J Obstet Gynecol 1997 Jun;176(6):1200-5.
5. Erdem N, Chu FM. Management of overactive bladder and urge urinary incontinence in the elderly patient. Am J Med 2006 Mar;119(3 Suppl 1):29-36.
6. DeLancey JOL, Fowler CJ, Keane D, i sur. Sphincter problems in the female. U: Abrams P, Khoury A, Wein A, ur. Incontinence. Proceeding of 1st International Consultation on Incontinence. Monaco: Health Publication  Ltd; 1999, str. 272-9.
7. Kralj B. Epidemiology of female urinary incontinence, classification of urinary incontinence, urinary incontinence in eldery women. Eur J Obstet Gynecol  Reprod Biol 1994 May;55(1):39-41.
8. Nazir T, Khan Z, Barber HR. Urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol 1996 Dec;39(4):906-11.
9. Sustersic O, Kralj B. The influence of obesity, constitution and physical work on the phenomenon of urinary  incontinence in women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998;9(3):140-4.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. Urinary incontinence in women. Obstet Gynecol 2005 Jun;105(6):1533-45.
11. Rogers RG. Clinical practice. Urinary stress incontinence in women. N Engl J Med 2008 Mar;358(10):1029-36.
12. Artibani W. Diagnosis and significance of idiopathic overactive bladder.Urology 1997 Dec; 50(6A Suppl):25-32.
13. Wein AJ, Rackley RR. Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis and management. J Urol 2006 Mar;175(3 Pt 2):S5-10.
14. Myazaki SF. The Bonney test: A reassessment. Am J Obstet Gynecol 1997 Dec;177:1322-8.
15. Alnaif B, Drutz HP . The accuracy of portable abdominal ultrasound equipment in measuring postvoid residual volume. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999;10(4):215-8.
16. Jolić V. Ultrazvučna ocjena stupnja descenzusa uterusa mjerenjem razlike visina fundusa u mirovanju i tijekom napinjanja. Gynaecol Perinatol 2000;9(1):12-7.
17. Miličić D , Šprem M  , Uroginekologija. U: Šimunić V i suradnici. Ginekologija. Zagreb: Naklada Ljevak; 2001, Str. 269-81.
18. Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan;(1):CD005654.
19. Bent AE, Sand PK, Ostergard DR. Transvaginal electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence and detrusor instability. Int J Urogynecol 1993;4:9-13.
20. Cody JD, Richardson K, Moehrer B, Hextall A, Glazener CM. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct;(4):CD001405.
21. Bergman A, Stanczyk FZ, Lobo RA. The role of prostaglandins in detrusor instability. Am J Obstet Gynecol 1991 Dec;165(6 Pt 1):1833-6.
22. Šprem M, Miličić D, Orešković S, Ljubojević N, Kalafatić D. Intravesically administered ketoprofen in treatment of detrusor instability: cross-over study. Croat Med J 2000 Dec;41(4):423-7.