Uvod

Opstruktivne smetnje mokrenja se manifestiraju kao sporije započinjanje mokrenja, tanji mlaz mokraće, osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura, dvostruko mokrenje (mokrenje unutar 2 sata od prethodnog mokrenja), naprezanje prilikom mokrenja, kapanje urina nakon mokrenja.

Podjela opstruktivnih smetnji mokrenju

Opstrukcija mokrenju se može podijeliti prema uzroku (kongenitalna ili stečena), trajanju (akutna ili kronična), stupnju (djelomična ili potpuna) i razini poremećaja (gornji ili donji urinarni trakt).

Kongenitalne opstruktivne smetnje

Kongenitalne anomalije češće su u urinarnom traktu nego u ostalim organskim sustavima i obično su opstruktivne. Uglavnom se radi o stenozama i to vanjskog ušće uretre u dječaka ili, u djevojčica, dijela uretre netom uz samo vanjsko ušće te, nešto rjeđe i samo u dječaka, valvula stražnje uretre.

Stečene opstruktivne smetnje

Opstruktivne smetnje mokrenja se ipak najčešće javljaju u muškaraca starije životne dobi. U dobi od 55 godina oko 25% muškaraca navodi opstruktivne smetnje mokrenja, a u dobi od 70 godina taj udio raste na 50%. Tegobe su obično uzrokovane uvećanjem prostate.

Građa prostate i benigna prostatična hiperplazija

Incidencija BPH se povećava s dobi. Prisutna je u oko 20% muškaraca u dobi od 41 do 50 godina, 50% muškaraca u dobi do 51 do 60 godina i u više do 90% muškaraca starijih od 80 godina.

Prostata je fibromuskularni i žljezdani organ koji je smješten neposredno ispod vrata mokraćnog mjehura i kroz koji jednim svojim dijelom prolazi mokraćna cijev. Normalna velična prostate je 3x4x2 cm te težina oko 18-20g. Najjednostavnije se može se podijeliti u tri različite zone. Periferna zona koja čini 70%, centralna zona koja čini 25% i prijelazna zona koja čini 5% volumena prostate. Benigna prostatična hiperplazija (BPH) se razvija u prijelaznoj zoni koja okružuje mokraćnu cijev te predstavlja hiperplastični proces u kojem se povećava broj stanica. Prije navedene „zonalne“ podjele prostate govorilo se o tri režnja – dva lateralna i medijalni režanj. Kako se medijalni režanj ne može palpirati digitorektalnim pregledom često intenzitet simptoma nije u korelaciji sa samim digitorektalnim pregledom. Incidencija BPH se povećava s dobi. Prisutna je u oko 20% muškaraca u dobi od 41 do 50 godina, 50% muškaraca u dobi do 51 do 60 godina i u više do 90% muškaraca starijih od 80 godina.

Ostali uzroci opstruktivnih smetnji mogu biti striktura uretre kao posljedica infekcije ili ozljede, karcinom prostate, prodor karcinoma prostate ili karcinoma cerviksa prema vratu mjehura, tumor mokraćnog mjehura koji zahvaća vrat mjehura, kamen u mokraćnom mjehuru ili uretri. 

Dijagnostika

Na osnovu bodovanja prvih sedam pitanja se pacijenti dijele na one sa blagim (0-7 bodova), umjerenim (8-19) i teškim simptomima (20-35).

Preduvjet uspješnog liječenja je kvalitetno postavljena dijagnoza, tj. otkrivanje pravog uzroka smetnji.

Temelj je pažljivo uzeta anamneza i fizikalni pregled u koji mora obavezno sadržavati i digitorektalni pregled. Za procjenu subjektivne težine tegoba uzrokovanih uvećanjem prostate primjenjuje se IPSS (International Prostate Symptom Score link: http://www.plivazdravlje.hr/prostata/test/ipss) upitnik koji se sastoji o 8 pitanja (7 o simptomima, a 8. pitanje vezano uz ukupnu kvalitetu života). Na osnovu bodovanja prvih sedam pitanja se pacijenti dijele na one sa blagim (0-7 bodova), umjerenim (8-19) i teškim simptomima (20-35). Prema rezultatima upitnika se može procijeniti da li i kada započeti s terapijom i pratiti učinak terapije. Digitorektalni pregled je nužan kako bi se zabilježila veličina, konzistencija, ograničenost i eventualna bolnost prostate iako digitorektalni nalaz nije uvijek u korelaciji sa simptomima. Kod BPH prostata je obično uvećana, glatka, elastična, ograničena. Pojava tvrđih – čvorastih areala ukazuje na karcinom prostate, a bolna prostata na prostatitis. Zatim je potrebno učiniti prostata specifičan antigen – PSA radi razlikovanja od mogućeg karcinoma prostate koji može biti prisutan i uz uredan digitorektalni nalaz. Važno je napomenuti da se pretraga za PSA ne radi netom nakon digitorektalnog pregleda jer se pritiskom na prostatu može povisiti razina PSA (PSA se može povisiti i prilikom upale, netom nakon kateterizacije, iritacije nakon vožnje bicikla i sl.).

Obavezna je i analiza sedimenta urina radi moguće hematurije ili infekcije, te krvna slika i biokemijski parameti – kreatinin, ureja, kalij, natrij radi procjene funkcije bubrega. Također treba učiniti UZV urotrakta prvenstveno kako bi se procijenila veličine prostate te eventualan rezidualni urin nakon mokrenja, prisustvo mokraćnih kamenaca ili hidronefroze.

Uputno je učiniti i uroflow-metriju kojom se mjeri volumen i brzina protoka mokraće. Normalni vršni protok mokraće za muškarce je 20-25 ml/s (za žene 20-30 ml/s), na opstrukciju treba posumnjati kada je protok <15 ml/s, a definitivni dokaz opstrukcije je protok <10 ml/s. Uroflow-metrija se također može koristiti i za procjenu uspješnosti terapije. Uretrocistoskopija se radi prilikom pojave hematurije - mogući tumora mokraćnog mjehura ili sumnje na strikturu uretre. 

Liječenje

U slučaju BPH se može primijeniti farmakoterapija (blokatori α-1 adrenergičkih receptora i/ili inhibitori 5α reduktaze) ili kirurško liječenje.

Liječenje ovisi o uzorku i težini tegoba. U slučaju BPH se može primijeniti farmakoterapija (blokatori α-1 adrenergičkih receptora i/ili inhibitori 5α reduktaze) ili kirurško liječenje (transuretralna resekcija prostate – TURP i ostali endoskopski postupci ili otvorena/transvezikalna/ prostatektomiija). U slučaju strikture uretre najčešće unutarnja uretrotomija /po Sachseu/, a u slučaju kamenca mokraćnog mjehura cistolitotomija ili endoskopska destrukcija kamena. Karcinomi prostate i mokraćnog mjehura se mogu liječiti na više načina, ali tada, zbog prirode bolesti, uklanjanje opstruktivnih tegoba nije primarni cilj liječenja.

Literatura

1. McNeal J: Pathology of benign prostatic hyperplasia. Insight into etiology. Urol Clin North Am. 1990 Aug;17:477-86.

2. McConnell JD et al: The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349(25):2387–98.

3. Untergasser G et al: Benign prostatic hyperplasia: age-related tissue-remodeling. Exp Gerontol. 2005 Mar;40(3):121-8.

4. Roehrborn CG et al: Long-term sustained improvement in symptoms of benign prostatic hyperplasia with the dual 5alpha-reductase inhibitor dutasteride: Results of 4-year studies. BJU Int 2005;96 (4):572–7.