Uvod

Prema podatcima Referentnog centra Ministarstva zdravlja RH (RC) u 2/3 bolesnika s IMS-om započinje se s empirijskim antimikrobnim lijekom.

Infekcije mokraćnog sustava (IMS) najčešći su razlog opravdanog propisivanja antimikrobnih lijekova i druga najčešća indikacija za empirijsku antimikrobnu terapiju (AT). Prema podatcima Referentnog centra Ministarstva zdravlja RH (RC) u 2/3 bolesnika s IMS-om započinje se s empirijskim  AT-om. Pod okriljem Ministarstva zdravlja RH 2007. godine donesene su ISKRA (Interdisciplinarna sekcija za kontrolu rezistencije na antibiotike) smjernice antimikrobnog liječenja i profilakse infekcija mokraćnog sustava - hrvatske nacionalne smjernice (Liječ Vjesn 2009;131:105-18.).  Pet godina nakon publiciranja ISKRA smjernica treba se zapitati je li došlo do promjene lokalne antimikrobne osjetljivosti najčešćih uropatogenih bakterija, je li EUCAST (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) donio nove preporuke, jesu li u RH registrirani novi lijekovi za liječenje IMS.

Posljednjih sedam godina, prema podatcima Odbora za praćenje rezistencije bakterija na antibiotike, u RH nije došlo do značajnije promjene antimikrobne rezistencije uropatogena,  na hrvatskom tržištu registrirani su fosfomicin i levofloksacin, a EUCAST je donio nove preporuke. Prema EUCAST-u iz 2013. godine za komplicirani IMS, dakle i za IMS u trudnica, od peroralnih cefalosporina preporučuje se jedino ceftibuten, a cefuroksim aksetil i cefiksim treba ograničiti na slučajeve nekompliciranog IMS-a i IMS-a u negravidnih žena.

Od 2014. godine, prema EUCAST-u, došlo je do promjene interpretacije osjetljivosti enterobakterija na koamoksiklav, te je prema zoni inhibicije podignut laboratorijski kriterij osjetljivosti za komplicirani IMS. Tako od 2014. godine mikrobiološki laboratoriji iskazuju osjetljivost bakterija na koamoksiklav ovisno o tome je li IMS nekompliciran ili kompliciran.

Novi prijedlog ISKRA smjernica - hrvatskih nacionalnih smjernica

Akutni nekomplicirani IMS donjeg urotrakta žena

• sporadične epizode
• žene u premenopauzi, ne trudnice
• Simptomi do 7 dana
  • dizurija, polakizurija, urgencija, suprapubična bol, temp. ≤37,5°C, odsutnost simptoma IMS unatrag 4 tjedna
• Lab. urina
  • pozitivan test leukocitne esteraze ili ≥10L/mL
  • urinokulturu ne treba raditi (signifikantna bakteriurija je ≥10³ bakt/mL)
• Liječenje
  • Prvi izbor:
    • Nitrofurantoin 2x100mg po./ 7 dana
    • Fosfomicin 1x3g po. (još nije dostupan u RH)
  • Alternativa:
    • Koamoksiklav 2x1g po./ 7dana
    • Cefaleksin 2x1g po./ 7 dana, Cefuroksim aksetil 2x250mg po./ 7 dana, Cefiksim 1x400mg po./ 7 dana
    • Norfloksacin 2x400mg po./ 3 dana

Akutni nekomplicirani pijelonefritis

• Simptomi
  • febrilitet >38°C, zimica, mukla lumbalna bol, druge dijagnoze isključene, bez uroloških abnormalnosti (ultrasonografija, radiografija)
• Lab. urina
  • pozitivan test leukocitne esteraze ili ≥10L/mL
  • signifikantna bakteriurija je ≥10⁴ bakterija/mL
• Ambulantno liječenje (korekcija prema antibiogramu)
  • Prvi izbor:
    • Koamoksiklav 2x1g po./ 10-14 dana
  • Alternativa:
    • Cefalosporini II ili III generacije/ 10-14 dana (cefuroksim aksetil 2x500mg po., ceftibuten ili cefiksim 1x400mg po.)
    • Ciprofloksacin 2x500mg po./ 7-10 dana
• Bolničko liječenje (parenteralno pa peroralno, korekcija i deeskalacija prema antibiogramu)
  • Prvi izbor:
    • Koamoksiklav 3x1,2g iv./ 10-14 dana ± gentamicin 1x4mg/kg iv./ 3-10 dana
  • Alternativa:
    • Gentamicin 1x4mg/kg iv., im./ do 10 dana
    • Cefalosporini II ili III generacije/ 10-14 dana (cefuroksim 3x750-1500mg iv., ceftriakson 1x1-2g iv.)
    • Ciprofloksacin 2x400mg iv./ 7-10 dana
  •  "Switch" th: Koamoksiklav, cefuroksim aksetil, ceftibuten, cefiksim, ciprofloksacin, kotrimoksazol

Komplicirani IMS (cistitis i pijelonefritis)

Komplicirani IMS (cistitis i pijelonefritis) je svaki IMS koji nije nekompliciran. To su:

• IMS muškaraca,
• IMS trudnica,
• IMS u prisutnosti komplicirajućih čimbenika,
• susreće se kombinacija simptoma cistitisa i pijelonefritisa uz prisutnost komplicirajućih čimbenika za IMS.

Laboratorijski kriteriji za komplicirani IMS su:

• pozitivan test leukocitne esteraze ili ≥10 leukocita/mL,
• signifikantna bakteriurija je:
  • ≥10⁵ bakterija/mL u žena,
  • ≥10⁴ bakterija/mL u muškaraca ili kateter urin u žena,
  • ≥10³ bakterija/mL u trudnica.

U svakom kompliciranom IMS-u treba prepoznati komplicirajući čimbenik, ukloniti ga ili barem staviti pod kontrolu.

Liječenje kompliciranog IMS-a u žena

• Ambulantno liječenje (korekcije i deeskalacije prema antibiogramu)
  • Prvi izbor:
    • Koamoksiklav 2x1 g po./ 10-14 dana
  • Alternativa:
    • Ceftibuten 1x400 mg po./ 10-14 dana
    • Ciprofloksacin 2x500 mg po./ 7-10 dana
• Bolničko liječenje (parenteralno pa per os, korekcija i deeskalacija prema antibiogramu)
  • Prvi izbor:
    • Koamoksiklav 3x1.2 g iv./ 10-14 dana ± gentamicin 1x4mg/kg iv./ 3-10 dana
  • Alternativa:
    • Gentamicin 1x4 mg/kg/dan iv. do 10 dana
    • Ciprofloksacin 2x400 mg iv./ 7-10 dana
    • Cefalosporini II. ili III. generacije/ 10-14 dana; (cefuroksim 3x750-1500 mg iv., ceftriakson 1x1-2 g iv.)

•       "Switch" th: Koamoksiklav, ceftibuten, ciprofloksacin, kotrimoksazol

Akutni IMS muškaraca i sustavni simptomi

Akutni IMS muškaraca i sustavni simptomi (vrućica)

• Ambulantno liječenje (korekcija prema antibiogramu)
  • Prvi izbor:
    • Ciprofloksacin 2x500 mg po./ 2 tjedna
  • Alternativa:
    • Koamoksiklav 2x1g po./ 2 tjedna
    • Ceftibuten 1x400 mg po./ 2 tjedna
• Bolničko liječenje (parenteralno pa per os, korekcija prema antibiogramu)
  • ako je hospitalizacija neophodna:
    • Ciprofloksacin 2x400 mg iv.
    • Koamoksiklav 3x1.2 g iv.
    • Cefuroksim 3x1.5g iv.
    • Ceftriakson 1x1-2 g iv.
  • u težim slučajevima dodati gentamicin (1x4 mg/kg/dan iv.) betalaktamima
•        "Switch" th: Ciprofloksacin, koamoksiklav, ceftibuten, kotrimoksazol

IMS i tegobe koje odgovaraju bakterijskom prostatitisu

IMS i tegobe koje odgovaraju bakterijskom prostatitisu (uz dizuriju prisutna i perinealna bol i/ili seksualna disfunkcija):

• Ambulantno liječenje (korekcija prema antibiogramu)
  • Prvi izbor:
    • Ciprofloksacin 2x500 mg po./ 4 tjedna
  • Alternativa:
    • Kotrimoksazol 2x960 po./ 4 tjedna (ukoliko je poznata osjetljivost uzročnika)
    • Koamoksiklav 2x1g po./ 4 tjedna
    • Ceftibuten 1x400 mg po./ 4 tjedna

IMS kod bolnički zadobivenih infekcija te infekcija stranih tijela (katetera)

IMS kod bolnički zadobivenih infekcija te infekcija stranih tijela (katetera)

• Prvi izbor:
  • Amikacin 15 mg/kg iv. + ceftazidim 3x1-2g iv. / 7-14 dana (prema antibiogramu deeskalacijska terapija)
• Alternativa:
  • Ciprofloksacin 2x400 mg iv. / 7-10 dana

IMS u trudnica

• cistitis (7 dana)
• asimptomatska bakteriurija (7 dana)
• pijelonefritis (10-14 dana)

 

• Ambulantno liječenje (korekcija prema antibiogramu)
  • Ceftibuten 1x400 mg po./ 7-14 dana
  • Koamoksiklav 2x1 g po./ 7 – 14 dana
  • Nitrofurantoin 2-3x100 mg/ 7 dana (samo prvih 6 mjeseci trudnoće)
  • Fosfomicin 1x3 g po. jednokratno (još nije dostupan u RH)
• Bolničko liječenje
  • Cefuroksim 3x750-1500 mg iv.
  • Ceftriakson 1x1-2 g iv.
  • Koamoksiklav 3x1,2g iv.
  •          "Switch" th: Ceftibuten, koamoksiklav, amoksicilin

	Cistitis	Asimptomatska bakteriurija	Pijelonefritis	Profilaksa
Fosfomicin*	*	*		*
Nitrofurantoin**	*	*		*
Ceftibuten	*	*	*	***
Koamoksiklav	*	*	*	***
Amoksicilin	*	*	*	***

* još nije dostupan u RH

** samo prvih 6 mjeseci trudnoće

*** sačuvati za liječenje simptomatskih infekcija te koristiti iznimno

Asimptomatska bakteriurija

Asimptomatska bakteriurija

• Bez urinarnih simptoma
• Laboratorijske pretrage
  • ≥ 10 leukocita/mm³
  • Signifikantna bakteriurija za žene:
    • ≥ 10⁵ bakterija/mL istog bakterijskog soja u dvije uzastopne urinokulture srednjeg mlaza urina uzete u razmaku ≥ 24 sata
  • Signifikantna bakteriurija za muškarce:
    • ≥ 10⁵ bakterija/mL u jednoj kulturi srednjeg mlaza urina
• Antimikrobno liječenje
  • bez liječenja osim u trudnica, prije invazivnih uroloških i ginekoloških zahvata, u primatelja transplantiranog bubrega i žena s bakteriurijom koja traje 48 h nakon odstranjenja trajnog katetera; liječenje prema antibiogramu kroz 3-7 dana

Rekurentni nekomplicirani IMS

• Najmanje tri epizode nekomplicirane infekcije u žena bez strukturnih/funkcionalnih abnormalnosti urotrakta, dokazane u urinokulturi u posljednjih 12 mjeseci ili dvije epizode u posljednjih 6 mjeseci
• Laboratorijske pretrage
  • ≥ 10 leukocita/mm³ +
  • Signifikantna bakteriurija:
    • Nekomplicirani cistitis ≥ 10³ bakterija/mL
    • Nekomplicirani pijelonefritis ≥ 10⁴ bakterija/mL
  • Bolesnice kod kojih je potrebna profilaksa, u času započimanja profilakse, ne smiju imati znakove ni simptome akutne infekcije

Antimikrobno liječenje

• Jednako kao i za sporadične epizode, osim što u obzir treba uzeti podatke o prethodno dokazanim izolatima i njihovoj osjetljivosti

Profilaksa

• Bolesnicama s rekurentnim IMS-om preporuča se jedna od navedenih profilaksa:

1. liječenje antibioticima se preporuča 3-7 dana prema nalazu prethodne urinokulture i uspjehu izlječenja prethodne urinarne infekcije (u bolesnika s ≤ 2 epizode nekompliciranog IMS-a u posljednjih godinu dana)
2. u pojedinih bolesnica profilaksa se preporuča nakon spolnog odnosa (u bolesnica s ≥ 3 epizode nekompliciranog IMS-a u posljednjih godinu dana)
3. kontinuirano uzimanje profilaktičke doze svaku večer ili tri puta tjedno

• Profilaksa, prema antibiogramu treba trajati 6 mjeseci ili duže te uključivati ¼ ili ½ terapijske doze:
  • nitrofurantoina 50-100 mg po.
  • trimetoprim/sulfametoksazola 480 mg po.
  • cefaleksina 250 mg po.
• Fluorokinolone treba sačuvati za liječenje simptomatskih infekcija te se samo iznimno mogu koristiti:
  • norfloksacin 200 mg po.
  • ciprofloksacin 125 mg po.

Zaključak

Ovo je prijedlog smjernica čiju završnu verziju treba pregledati i usvojiti Izvršni odbor ISKRA-e (Interdisciplinarna Sekcija za Kontrolu Rezistencije na Antibiotike) koju je oformilo Ministarstvo zdravlja RH 2006. godine.

Smjernice su namijenjene liječnicima opće prakse te specijalistima koji rade u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i bolnicama. Pridržavanje smjernica neće osigurati povoljan ishod u svakom slučaju. Krajnju odluku o dijagnostičkom i terapijskom izboru za pojedinog bolesnika donosi nadležan je liječnik.

Poštovane kolegice i kolege, molimo Vas da primjedbe na ovaj tekst uputite autoricama (iskra.bfm.hr), kako bi ih mogle razmotriti s članovima radne grupe za izradu smjernica antimikrobnog liječenja i profilakse IMS-a i Smjernice uputiti na usvajanje Izvršnom odboru ISKRA-e.