Uvod

LUTS (engl. lower urinary tract symptoms) se zadnjih godina etablirao kao pojam koji označava skup simptoma koji se odnose na donje mokraćne putove. Tradicionalno se smatralo da su smetnje u smislu LUTS-a vezane uz opstruktivnu uropatiju kod benigne hiperplazije prostate u starijih muškaraca.

Postoje međutim brojna urološka i ne-urološka stanja koja dovode do LUTS-a kao i  dobno vezane promjene u funkciji mjehura i živčanog sustava kod muškaraca (i kod žena) tako da je malo vjerojatno da je samo jedna dominantna etiologija uzrok smetnji (slika 1).

Ako je tome tako – a čini se da jest – onda će optimalno zbrinjavanje LUTS-a zahtijevati diferenciranu strategiju liječenja.

Simptomi LUTS-a mogu biti opstruktivni (simptomi mokrenja):  čekanje na početak mokrenja, oslabljen mlaz mokraće, mokrenje u dva akta,  napinjanje pri mokrenju i iritativni (simptomi pohrane): žurno mokrenje, učestalo mokrenje, noćno mokrenje. Navedene smetnje mogu biti izražene u različitoj mjeri kod svakog pacijenta.

Pogađaju oko 75% muškaraca u dobi od 60-69 godina (u zapadnom svijetu), odnosno više od 90% muškaraca starijih od 80 godina.

Smetnje mogu biti minimalne, pa sve do onih koje mogu značajno narušiti kvalitetu života ali i zdravlje muškarca. Učestalo mokrenje narušava socijalni život, nikturija remeti san i dovodi do kroničnog umora, narušava se slijedom toga i seksualni život te psihičko zdravlje muškarca. Daljnja progresija dovodi do kronične retencije urina s posljedičnim učestalim infekcijama, stvaranjem kamenaca i u krajnjoj konzekvenci oštećenjem bubrežne funkcije.

Dijagnostika

Osnovna dijagnostika obuhvaća pomnu anamnezu, validirane upitnike (IPSS, QoL-upitnik), osnovni laboratorij, klinički pregled,  PSA i UZV urotrakta. Urodinamska obrada je fakultativna.

Terapija

Najbolje dokumentirana je fiksna kombinacija tamsulozina i dutasterida gdje postoje dobro osmišljene studije kroz duže razdoblje koje pokazuju dobar učinak uz prihvatljive nuspojave.

Liječenjem pokušavamo ublažiti simptome i spriječiti dugoročne komplikacije.

Ako se radi o blažim simptomima može se krenuti s higijensko-dijetetskim mjerama (npr. izbjegavati prekomjerno uzimanje tekućine u večernjim satima, izbjegavati prekomjernu konzumaciju alkohola i kave, te ostalih pića koja sadrže kofein, prilagoditi vrijeme uzimanja i zamijeniti lijekove koji imaju utjecaj na mokraćni sustav (npr. diuretici), regulirati stolicu, održavati povoljnu tjelesnu težinu, dovoljno se kretati). 

Ako simptomi progrediraju indicirana je medikamentozna terapija.

Temeljni lijekovi za LUTS u muškaraca su blokatori alfa adrenergičkih receptora i inhibitori 5-alfa reduktaze, kao i njihova fiksna kombinacija. Uz njih se još koriste  antimuskarinici i u novije vrijeme agonisti beta-3 adrenergičkih receptora te inhibitori fosfodiesteraze-5.

Na našem tržistu postoje dvije fiksne kombinacije navedenih lijekova. Jedna je kombinacija tamsulozina i dutasterida, a druga tamsulozina i solifenacina. Ideja je da se iskoristi različiti efekt svakog lijeka posebno i postigne njihov sinergistički učinak, pogotovo onda ako terapija smo jednim lijekom nije polučila željeni cilj.

Najbolje dokumentirana je fiksna kombinacija tamsulozina i dutasterida gdje postoje dobro osmišljene studije kroz duže razdoblje koje pokazuju dobar učinak uz prihvatljive nuspojave.

Svakako je jedna od prednosti fiksne kombinacije da pacijent umjesto dva lijeka uzima samo jedan, što je dobro jer se u pravilu radi o starijim pacijentima koji uzimaju više lijekova više puta dnevno. Tako ste kao ordinarijus sigurniji da će pacijent taj lijek doista redovito i uzimati. Uz to se izbjegava uzimanje različitih popratnih tvari uz aktivnu supstancu koje mogu remetiti resorpciju ili djelovati alergeno.

S obzirom na širok spektar simptoma kod LUTS-a moguće je i doista opravdano kombinirati sve navedene skupine lijekova jer mogu imati dobar sinergistički učinak na pojedine simptome.

Tako je moguća kombinacija alfa blokatora i beta agonista, antimuskarinika i beta agonista, alfa blokatora i PDE-5-inhibitora i sl. Učinak tih kombinacija je dokumentiran u kliničkim studijama.

Kliničke smjernice uroloških društava također ocjenjuju navedene kombinacije u pravilu pozitivno.

Današnja moderna farmakoterapija LUTS-a ima širok dijapazon i daje nam mogućnost individualizirane terapije za naše pacijente s obzirom na rastući broj sve starije populacije s nizom pratećih komorbiditeta.

Literatura

1. Bauer SR., Association between lower urinary tract symptoms and frailty in older men presenting for urologic care. Urology, 2021. 148: 230
2. Lepor H., Pathophysiology of lower urinary tract symptoms in the aging male population. Rev Urol. 2005, (Suppl 7): S3-S11.
3. Lepor H., et al. The impact of medical therapy on bother due to symptoms, quality of life and global outcome and factors predicting response. Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. J Urol, 1998. 160:1358
4. Roosen A., et al. Ätiologie und Pathophysiologie der benignen Prostatahyperplasie. Urologe, 2013. 52: 186
5. Madersbacher S., Kombinationstherapie bei benignem Prostatasyndrom/ unterer Harntraktsymptomatik. Urologe, 2013. 52: 212
6. Abrams, P., et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002. 21: 167.
7. Bosch, J., et al. Etiology, Patient Assessment and Predicting Outcome from Therapy. International Consultation on Urological Diseases Male LUTS Guideline 2013.Abrams, P., et al. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol, 2013. 189: S93.
8. Oelke, M., et al. Age and bladder outlet obstruction are independently associated with detrusor overactivity in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol, 2008. 54: 419.
9. Malde, S., et al. Systematic Review of the Performance of Noninvasive Tests in Diagnosing Bladder Outlet Obstruction in Men with Lower Urinary Tract Symptoms. Eur Urol, 2016.
10. Roehrborn, C.G., et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol, 2010. 57: 123.
11. Gravas, S., et al. Management of Non-neurogenic Male LUTS. European Association of Urology 2020.