Široka uporaba intravaskularnih koronarnih stentova višestruko je povećala broj bolesnika na antiagregacijskoj terapiji acetilsalicilnom kiselinom i klopidogrelom. Uzimajući u obzir povišen rizik krvarenja kod ovih bolesnika raste i (ponekad pretjerana) zabrinutost prilikom planiranja manjih kirurških, pa tako i stomatoloških zahvata. Cilj ovog članka preuzetog iz časopisa Cardiologia Croatica je iznijeti aktualne preporuke za postupak s bolesnicima na antiagregacijskoj terapiji kod kojih se planiraju stomatološki zahvati u sustavu primarne zdravstvene zaštite.
Uvod
Nakon perkutane koronarne intervencije bolesnici uz dobro definiranu terapiju statinima, ACE inhibitorima i beta blokatorima moraju uzimati i, najčešće dvojnu, antiagregacijsku terapiju acetilsalicilnom kiselinom (ASK) i klopidogrelom.
Svakodnevna i sve raširenija primjena perkutanih koronarnih intervencija (prema nekim navodima u SAD oko 1.000.000 intervencija godišnje), poglavito onih s implantacijama intrakoronarnih stentova rezultirala je velikim brojem bolesnika koji uz dobro definiranu terapiju statinima, ACE inhibitorima i beta blokatorima moraju uzimati i, najčešće dvojnu, antiagregacijsku terapiju acetilsalicilnom kiselinom (ASK) i klopidogrelom. Primjena navedene terapije povećala je broj posjeta bolesnika kardiološkim ambulantama s ciljem procjene rizika krvarenja i/ili odluke o prekidu antiagregacijske terapije prilikom planiranja manjih kirurških postupaka, uključujući i one u primarnoj stomatološkoj praksi. Klinički pokusi koji su ispitivali utjecaj dvojne antiagregacijske terapije na krvarenje kod ekstrakcije zuba relativno su malobrojni, najčeπće su provođeni u jednom centru i na manjem broju bolesnika tako da se i aktualne smjernice u ovom području oslanjaju uglavnom na navedene studije i mišljenja stručnjaka (1).
Krvarenja tijekom dentalnih procedura
Gubitak krvi, čak i kod bolesnika na antiagregacijskoj terapiji je osjetno manji u usporedbi s onim kod gastrointestinalnih ili primjerice kardiotorakalnih operacija. Nadalje, krvarenje u ustima se lakše vizualizira i lokalni se hemostatski postupci jednostavnije primjenjuju nego u drugim operativnim zahvatima. Treba imati na umu i činjenicu da krvarenje ovisi o opsežnosti zahvata i da je prilikom ekstrakcija pojedinačnih zuba često i zanemarivo.
Najpotpunije preporuke o postupanju kod bolesnika na antiagregacijskoj terapiji kod kojih se planiraju stomatološki zahvati u primarnoj skrbi objavila je u kolovozu 2010. god. na svojim internetskim stranicama Britanska Nacionalna medicinska elektronička knjižnica (National electronic Library for Medicines — NeLM) (3). Prema navedenim preporukama, ocjena rizika krvarenja s jedne i tromboze u stentu s druge strane predstavlja odlučujući čimbenik prilikom odluke o nastavku ili prekidu antiagregacijske terapije. Poznato je da je ukupni rizik krvarenja povećan kod bolesnika na dvojnoj antiagregacijskoj terapiji. Uobičajeni test vremena krvarenja kojim se u grubo procjenjuje funkcija trombocita nije se pokazao učinkovitim u procjeni rizika (4). Klinička evaluacija prije planiranih stomatoloških postupaka, odnosno pažljivo uzeta anamneza ključna je pri probiru bolesnika s povišenim rizikom krvarenja. S druge strane, bolesnici s ugrađenim intrakoronarnim stentovima imaju povišen rizik tromboembolijskih događanja, uključujući i trombozu stenta koja je najčešća prilikom preuranjenog prekida terapije klopidogrelom (5,6).
Podaci o riziku krvarenja prilikom dentalnih procedura kod bolesnika na dvojnoj antiagregacijskoj terapiji ASK i klopidogrelom su oskudni, ali retrospektivne studije upućuju na zaključak da su približno slični riziku krvarenja bolesnika na monoterapiji (7). Klinički značajno krvarenje nakon stomatološkog postupka definira se kao krvarenje na mjestu zahvata koje traje duže od 12 sati zbog kojeg se bolesnik ponovo javlja stomatologu ili hitnoj službi. Značajnim se krvarenjem smatra ono koje rezultira razvojem većeg hematoma ili ekhimoza unutar mekih tkiva ili ono koje zahtjeva transfuziju. Ipak, krvarenja prilikom stomatoloških postupaka imaju nekoliko ponekad i olakotnih okolnosti koje ih izdvajaju u usporedbi s onima kod drugih kirurških procedura. Gubitak krvi, čak i kod bolesnika na antiagregacijskoj terapiji je osjetno manji u usporedbi s onim kod gastrointestinalnih ili primjerice kardiotorakalnih operacija. Nadalje, krvarenje u ustima se lakše vizualizira i lokalni se hemostatski postupci jednostavnije primjenjuju nego u drugim operativnim zahvatima. Treba imati na umu i činjenicu da krvarenje ovisi o opsežnosti zahvata i da je prilikom ekstrakcija pojedinačnih zuba često i zanemarivo. Kao što je navedeno, tromboembolijski incidenti, uključujući i one fatalne, koji se javljaju prilikom preuranjenog prekida antiagregacijske terapije dobro su dokumentirani u literaturi. S druge strane, u literaturi nije publiciran niti jedan slučaj nekontroliranog krvarenja u bolesnika na antiagregacijskoj terapiji koji su bili podvrgnuti različitim stomatoloπkim postupcima. Manje prospektivno kliničko istraživanje Lillisa i sur. iz 2011. god. (111 bolesnika na antiagregacijskoj terapiji), koji je prikazan i na Europskom kardiološkom kongresu, pokazao je da je, uz adekvatne mjere hemostaze, ekstrakcija zuba kod bolesnika na antiagregacijskoj terapiji sigurna i da se terapija ne treba prekidati neposredno pred zahvat (8).
Praktične preporuke
Stomatološke postupke kod bolesnika na dvojnoj antiagregacijskoj terapiji treba planirati početkom radnog tjedna u jutarnjim satima u cilju bolje kontrole bolesnika i neposrednog rješavanja mogućih komplikacija. Bolesnike treba upozoriti da izbjegavaju manipulacije u usnoj šupljini (pranje zuba, jedenje čvršće hrane, pijenje vrućih napitaka) najmanje 24 sata po proceduri.
Slične su i preporuke NeLM (3) prema kojima se manji stomatološki zahvati mogu obavljati bez prekida antiagregacijske terapije u uvjetima primarne zdravstvene zaštite: jednostavna ekstrakcija jednog do tri zuba, manji zahvati na gingivi, postupci na zubnim krunama i mostovima. Ukoliko se planira ekstrakcija više od tri zuba, uputno je zahvate obaviti u ponavljanim posjetama stomatologu. Prilikom obavljanja spomenutih zahvata rizik krvarenja može se smanjiti uporabom lokalnog anestetika s vazokonstriktorom (adrenalinom). Zahvate trebaju provoditi iskusniji stomatolozi uz zπatno manju traumu i primjenu lokalnih hemostatskih postupaka. S praktične strane, stomatološke postupke kod bolesnika na dvojnoj antiagregacijskoj terapiji treba planirati početkom radnog tjedna u jutarnjim satima u cilju bolje kontrole bolesnika i neposrednog rješavanja mogućih komplikacija. Bolesnike treba upozoriti da izbjegavaju manipulacije u usnoj šupljini (pranje zuba, jedenje čvršće hrane, pijenje vrućih napitaka) najmanje 24 sata po proceduri. U slučaju krvarenja bolesnika treba uputiti da odmah komprimira mjesto krvarenja gazom (zagristi gazu kroz 20 minuta). Kod krvarenja koja se ne zaustave navedenim postupcima potrebna je ponovljena kontrola stomatologa i eventualno ponavljanje postupka hemostaze. Bolesnici koji uzimaju antiagregacijsku terapiju, a kod kojih nije uputno obavljati stomatološke procedure u okvirima primarne zdravstvene zaštite zbog visokog rizika nekontroliranog krvarenja su: bolesnici s oštećenjem jetre ili kroničnim uzimanjem alkohola, bolesnici sa zatajenjem bubrega, bolesnici podvrgnuti terapijom citostaticima i hematološki bolesnici (trombocitopenija, poremećaji koagulacije). Navedene bolesnike je potrebno uputiti u centar sekundarne zdravstvene skrbi ili u posebno specijalizirane stomatološke klinike.
Literatura
1. Grines CL, Bonow RO, Casey Jr DE, Gardner TJ, Lockhart PB, Moliterno DJ, et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents. Circulation. 2007;115:813-8.
2. Luckie MJ, Khatter RS, Fraser DG. Noncardiac surgery and antiplatelet therapy following coronary artery stenting. Heart. 2009;95:1303-8.
3. National electronic Library for Medicines. www.nelm.nhs.uk/en/NeLM-Area/Evidence (2.1.2012)
4. Samama CM, Bastien O, Forestier F, Denninger MH, Isetta C, Juliard JM, et al. Antiplatelet agents in the perioperative period: Expert recommendations of the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) 2001 — summary statement. Can J Anesth. 2002;49:S26-35.
5. Farb A, Boam AB. Stent Thrombosis Redux — The FDA perspective. N Engl J Med. 2007;365:984-7.
6. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Safety of short-term discontinuation of antiplatelet therapy in patients with drug-eluting stents. Circulation. 2009;119:1634-42.
7. Napenas JJ, Hong CH, Brennan MT, Furney SL, Fox PC, Lockhart PB. The frequency of bleeding complications after invasive dental treatment in patients receiving single and dual antiplatelet therapy. JADA. 2009;140:690-5.
8. Lillis T, Ziakas A, Koskinas K, Tsirlis A, Giannoglou G. Safety of dental extractions during uninterrupted single or dual antiplatelet treatment. Am J Cardiol. 2011;108:964-7.
