Kardiovaskularna rehabilitacija timski je postupak koji se interdisciplinarnim i transdisciplinarnim pristupom zdravstvenih djelatnika u specijaliziranim bolničkim ili ambulantnim centrima provodi kao dio kardiološkog liječenja bolesnika. Donosimo prikaz organizacije rada ambulantne kardiovaskularne rehabilitacije u Republici Hrvatskoj, koja je učinkovit, siguran, individualno prilagodljiv i ekonomski isplativ postupak koji smanjuje smrtnost, povećava funkcionalni kapacitet, vraća radnu sposobnost i poboljšava kvalitetu života.
Uvod
Cjeloviti pristup temelj je KV rehabilitacije koja obuhvaća procjenu individualnog rizika, doziranu tjelesnu aktivnost, kontrolu KV čimbenika rizika, terapijsku edukaciju i savjetovanje, intervencije usmjerene na psihičko funkcioniranje i ponašanje pacijenta te ocjenu radne sposobnosti.
Dosadašnja istraživanja dokazala su da odgovarajuća kontrola vrijednosti arterijskoga tlaka u bolesnika s arterijskom hipertenzijom, optimalna vrijednost lipida u onih s dislipidemijom i vrijednosti glikemije u pacijenata s dijabetesom i metaboličkim sindromom te prestanak pušenja, optimalna tjelesna aktivnost i kontrola psihosocijalnih čimbenika smanjuju pobol i smrtnost od srčanožilnih bolesti, poglavito koronarne bolesti srca (KBS) (1-3). No, usprkos boljem liječenju KBS-a organiziranjem mreža primarne perkutane intervencije za zbrinjavanje akutnog infarkta miokarda (AIM) i dosljedne primjene dokazanih mjera sekundarne prevencije, znatan broj osoba i dalje umire od te bolesti. Podatci Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo o broju umrlih iz 2013. godine upućuju na to da je AIM jedan od najčešćih pojedinačnih uzroka smrti u nas, od kojeg je umrlo 3456 osoba (2063 muškaraca i 1393 žene) ili 6,9% svih smrtnih ishoda, a iza toga slijede zloćudne novotvorine dušnika i pluća (2802 umrla ili 5,6%) te zloćudne novotvorine debeloga crijeva (2037 umrlih ili 4 %) (4).
Temelj za nastanak AIM-a, najčešće aterosklerotske kardiovaskularne bolesti, jesu nezdrav životni stil, nedostatna tjelesna aktivnost i pušenje cigareta. Spomenute štetne navike najprije se manifestiraju čimbenicima kardiovaskularnog rizika, slijedi supklinička bolest, a potom i neka od kliničkih manifestacija (angina pektoris, AIM, kronično zatajivanje srca, periferna arterijska bolest, moždani udar ili iznenadna srčana smrt). Ovisno o prepoznavanju spomenutih faza bolesti primjenjuju se različiti terapijski postupci – mjere promjene nezdravoga životnog stila i farmakoterapije, odnosno mjera primarne i sekundarne prevencije, koje uključuju i programe kardiovaskularne (KV) rehabilitacije (slika 1) (5,6). Cjeloviti pristup temelj je KV rehabilitacije koja obuhvaća procjenu individualnog rizika, doziranu tjelesnu aktivnost, kontrolu KV čimbenika rizika, terapijsku edukaciju i savjetovanje, intervencije usmjerene na psihičko funkcioniranje i ponašanje pacijenta te ocjenu radne sposobnosti (6,7). Glavni zadaci KV rehabilitacije (5,7) jesu:
- ponovno osposobljavanje pacijenta za funkcioniranje u obitelji, društvu i radnim aktivnostima
- poticanje pacijenta na promjenu načina života i na preuzimanje odgovornosti za vlastito zdravlje
- usporavanje ili zaustavljanje napredovanja bolesti.
Kontinuum kardiovaskularne rehabilitacije
Za praćenje bolesnika u razdoblju dugotrajnog održavanja najpogodniji je dobro educirani liječnik obiteljske medicine.
Prema tradicionalnoj podjeli KV rehabilitacija provodi u tri (prema nekim autorima, u četiri) faze (1,7).
1. U vrijeme bolničkog liječenja – u jedinici koronarne ili kardiokirurške intenzivne skrbi počinje se s ranom mobilizacijom bolesnika koja uključuje pravilno pozicioniranje bolesnika u krevetu, facilitaciju okretanja, posjedanja i ustajanja bolesnika iz postelje i pripremu za hodanje uz praćenje vitalnih pokazatelja i hemodinamskih vrijednosti radi povećanja oksigenacije, perfuzije i mišićnog tonusa te prevencije komplikacija. Bolesnike se upoznaje s mjerama sekundarne prevencije KV bolesti, čime se sprječava smanjenje tjelesne kondicije i postiže povoljan psihološki učinak. Kako je, zbog primjene modernih metoda liječenja, ovo razdoblje sve kraće (u nekih bolesnika i manje od 5 dana), iznimno je bitno navrijeme i adekvatno informirati pacijenta o stanju bolesti i predstojećem oporavku;
2. Tijekom oporavka – provodi se u specijaliziranim ustanovama za KV rehabilitaciju čije programe karakterizira timski rad (interdisciplinarni i transdisciplinarni pristup), kontinuirani nadzor kardiologa te telemetrijsko praćenje elektrokardiograma tijekom tjelesne aktivnosti. Tradicionalno se provodi u bolničkim centrima tijekom 21 dana, a u ambulantnim centrima 3 do 5 puta tjedno tijekom 3 mjeseca. U oba modaliteta KV rehabilitacije postupno se dopušta veći stupanj tjelesne aktivnosti prema općeprihvaćenim načelima. Nakon provedene neinvazivne KV dijagnostike i psihodijagnostike daju se informacije o stanju. Bolesnik i njegova obitelj educiraju se i savjetuju o bolesti, daljnjem liječenju i ponašanju sa svrhom poticanja promjena zdravstvenog ponašanja i smanjenja negativnih psihosocijalnih posljedica bolesti;
3. Dugotrajno održavanje – provodi se u tzv. klubovima srčanih bolesnika koji se obično organiziraju uz rehabilitacijske centre i traje doživotno. Ovo razdoblje karakterizira održavanje i, ako je moguće unaprjeđenje, već postignutih učinaka KV rehabilitacije, uz povremene evaluacije internista-kardiologa, ergometrijska testiranja i kontrolu čimbenika rizika, a telemetrijsko se praćenje elektrokardiograma tijekom medicinske gimnastike ne provodi. Za praćenje bolesnika u razdoblju dugotrajnog održavanja najpogodniji je dobro educirani liječnik obiteljske medicine. Dugotrajno održavanje može se provoditi i u sportskim prostorima ili u pacijentovu domu nakon provedene KV rehabilitacije, bez nadzora zdravstvenih djelatnika, što pojedini autori nazivaju četvrtom fazom rehabilitacije.
Dostupnost kardiovaskularne rehabilitacije u Republici Hrvatskoj
U Republici Hrvatskoj KV rehabilitacija provodi se u tri centra:
- • u bolnici - Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju bolesti srca, pluća i reumatizma Thalassotherapia, Opatija (Referentni centar za kardiološku rehabilitaciju Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske);- Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju, Krapinske Toplice;
- ambulantno - Poliklinika za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i rehabilitaciju, Zagreb.
Već iz samog broja i smještaja centara rehabilitacije u Hrvatskoj može se zaključiti da mnogi pacijenti neće moći sudjelovati u programima KV rehabilitacije zbog ograničenih kapaciteta i geografske (ne)dostupnosti. Stoga se svim pacijentima koji imaju KBS, odnosno preboljeli su AIM, treba savjetovati tjelesna aktivnost radi dobrobiti koja ona donosi te kontrola KV čimbenika rizika. Uobičajeno se savjetuje brzo hodanje do nastupa blagoga stupnja zaduhe. Sve pacijente potrebno je educirati o načinu i važnosti kontrole frekvencije srca i arterijskog tlaka, a bilo bi poželjno uputiti ih u govorni test (vježbanje do razine brzog hodanja koje omogućuje izgovor kratkih rečenica) koji bi odgovarao primjerenoj razini opterećenja za kardiološke pacijente (8).
Ciljevi programa kardiovaskularne rehabilitacije
Ciljevi programa ne ovise o vrsti centra za KV rehabilitaciju, nego su usmjereni na dobrobit pacijenta, i to na:
• smanjenje smrtnosti i pobola
• smanjenje simptoma bolesti, poglavito učestalosti anginoznih tegoba, zaduhe i umora
• bolje podnošenja napora
• poboljšanje radne sposobnosti
• bolja regulacija arterijskoga tlaka, smanjenje frekvencije srca
• poboljšanje vrijednosti lipida i glukoze u serumu
• smanjenje i prevencija prekomjerne tjelesne težine i pretilosti
• prestanak pušenja cigareta
• poboljšanje osjećaja dobroga zdravlja i smanjenja stresa
• poboljšanje kvalitete života.
Literatura
- Peršić V, Miletić B, Boban M, et al. Cardiovascular prevention and rehabilitation: where are we and where are we heading to? Cardiol Croat. 2012;7(5-6):158—69.
- The BACPR Standards and Core Components for Cardiovascular Disease Prevention and Rehabilitation 2012. http://www.bsh.org.uk/files/download.php?m=documents&f=120424090845-GuidelineBACPR.pdf (18. 2. 2015).
- Steinacker JM, Liu Y, Muche R, et al. Long term effects of comprehensive cardiac rehabilitation in an inpatient and outpatient setting. Swiss Med Wkly. 2011;140:w13141. DOI: http://dx.doi.org/10.4414/smw.2010.13141
- Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Izvješće o umrlim osobama u Hrvatskoj u 2013. godini.
- JBS3 Board. Joint British Societies’ consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart. 2014;100 Suppl 2:ii1—67. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2014-305693
- 6. Sandesara PB, Lambert CT, Gordon NF, et al. Cardiac rehabilitation and risk reduction: time to “rebrand and reinvigorate”. J Am Coll Cardiol. 2015;65(4):389—95. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.10.059
- Jonke V. (ur.). 60. obljetnica Poliklinike za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i rehabilitaciju. Poliklinika za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i rehabilitaciju, Zagreb, 2010
- Thompson PD. Exercise-based, comprehensive cardiac rehabilitation. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 8th Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008, pp. 1149-55.
Mario Ivanuša, Kristina Narančić Skorić, Srećka Glavaš Vražić, Dubravka Kruhek Leontić, Marija Heinrich, Lidija Mažuran Brkljačić, Gabrijela Ćurić, Goran Krstačić
