Uvod

Najčešći uzrok karotidne stenookluzivne bolesti je ateroskleroza, drugi rjeđi uzroci su fibromuskularna displazija, cistična nekroza medije, arteritis i disekcija.

U razvijenim zemljama moždani udar predstavlja jedan od najvažnijih uzroka mortaliteta i trajnog invaliditeta. Pretpostavlja se da je jedna četvrtina svih tranzitornih ishemijskih ataka (TIA) i moždanih udara uzrokovana stenozom unutrašnje karotidne arterije (ACI). Najčešći uzrok karotidne stenookluzivne bolesti je ateroskleroza, drugi rjeđi uzroci su fibromuskularna displazija, cistična nekroza medije, arteritis i disekcija. Dva su osnovna mehanizma kako karotidna stenoza dovodi do neuroloških simptoma: arterijsko - arterijska embolizacija i tzv. "low flow" stanja koja nastupaju u slučajevima kada je stenoza veća od 70%.

Metode prikaza karotidnih arterija i indikacije za upućivanje

Ultrasoničari su često svjedoci neindiciranog upućivanja pacijenta na ultrazvučne pretrage arterija vrata i to u mladih pacijenta bez rizičnih čimbenika za aterosklerozu te kod kroničnih bolnih sindroma vrata uvjetovanih degenerativnim promjenama vratne kralježnice.

Osnovnu metodu prikaza karotidnih arterija predstavlja CDFI ("color dopler flow imaging"). Metoda je neinvazivna, može se opetovano ponavljati i raditi uz krevet bolesnika. Napretkom tehničkih mogućnosti ultrazvučnog prikaza u pojedinim centrima u jasnim nalazima je prihvaćena kao jedina slikovna pretraga u kandidata u kojih se planira operativno liječenje karotidne stenoze visokog stupnja.

CDFI se kao incijalna metoda svakako preporuča kod svih bolesnika sa simptomima cerebralne ili retinalne ishemije, a koji se prezentiraju hemiparezom, afazijom, hemiparestezijama, prolaznim gubitkom vida na jedno oko ("amaurosis fugax").

CDFI kao "screening" metodu treba razmotriti u­:

- asimptomatskih pacijenata s auskultatornim nalazom vaskularnog šuma na vratu

- u asimptomatskih pacijenata koji imaju dva ili više faktora rizika (arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, pušenje, diabetes mellitus, pozitivna obiteljska anamneza, životna dob iznad 65 godina)

- u pacijenata sa simptomatskom perifernom arterijskom bolešću, koronarnom bolešću i aterosklerotskom aortalnom aneurizmom

U kandidata za revaskularizacijske metode liječenja ili u onih s nejasnim nalazom CDFI-a kao dodatne metode slikovnog prikaza se koriste MR angiografija, CT angiografija ili DSA. Pacijente s nižim stupnjevima stenoze i one u kojih je učinjena endarterektomija ili stentiranje kontroliramo doplerom.

Ultrasoničari su često svjedoci neindiciranog upućivanja pacijenta na ultrazvučne pretrage arterija vrata i to u mladih pacijenta bez rizičnih čimbenika za aterosklerozu te kod kroničnih bolnih sindroma vrata uvjetovanih degenerativnim promjenama vratne kralježnice.

Stupnjevi stenoze

Gradacija i kriteriji stupnjeva stenoze unutrašnje karotidne arterije CDFI prikazom se djelomično razlikuju između pojedinih laboratorija. Prema Neurosonološkom laboratoriju Klinike za neurologiju, KBC "Sestre milosrdnice", Referentnom centru za neurovaskularne poremećaje Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske razlikujemo:

1. početnu stenozu koja je određena s najmanje dva od sljedećih kriterija: redukcija promjera žile do 50%, PSV (peak systolic velocity) 120-170 cm/s, omjer PSV ACI/ACC < 1.8

2. umjerenu stenozu koja je određena s najmanje dva od sljedećih kriterija: redukcija promjera žile 51-75%, PSV 171-299 cm/s, omjer PSV ACI/ACC 1.9-3.9

3. značajnu stenozu koja je određena s najmanje dva od sljedećih kriterija: redukcija promjera žile više od 75%, PSV 300 cm/s ili veća, PSV ACI/ACC > 4, PSV u ipsilateralnoj oftalmičkoj arteriji < 10 cm/s ili inverzni protok u njoj.

4. okluziju koja je definirana sljedećim kriterijima: lumen ispunjen plakovima bez prikaza bojom kodiranog protoka.

Pacijenti s dokazanom okluzijom unutrašnje karotidne arterije nisu kandidati za revaskularizacijsko liječenje karotidnom endartertomijom ili stentiranjem. Svakako su kod njih poželjne ultrazvučne kontrole za eventualnu detekciju značajne stenoze kontralateralne strane.

Osim stupnja stenoze pažnju treba obratiti i na izgled aterosklerotskih plakova koji mogu biti većinom kalcificirani, većinom "meki" (hipoehogeni) ili miješani te na eventualne znakove ulcereacije i disekcije plaka što značajno povećava njihov embolizacijski potencijal.

Upotrebom prethodno navedenih kriterija nađena je visoka korelacija između stupnja stenoze i digitalne subtrakcijske angiografije. U detekciji značajne karotidne stenoze se mogu postaviti i niži kriteriji (npr. u većini ultrazvučnih laboratorija se kao kriterij značajne stenoze koristi PSV na mjestu stenoze od 230 ili 250 cm/s, ili omjer PSV ACI/ACC od 3), ali je tada i manja specifičnost pretrage.

Liječenje

Od medikamentoznog liječenja preporuča se antiagregacijska terapija acetilsalicilnom kiselinom (75 do 325 mg dnevno), klopidogrelom (75 mg dnevno), ili kombinacijom acetilsalicilne kiseline i sporo otpuštajućeg dipiridamola (25 i 200 mg 2x dnevno).

U primarnoj, kao i u sekundarnoj prevenciji u pacijenata s karotidnom stenozom osnovu liječenja čini kontrola rizičnih faktora za proces ateroskleroze kao što je arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, hiperlipidemija, prestanak pušenja te modifikacija životnog stila.

Od medikamentoznog liječenja preporuča se antiagregacijska terapija acetilsalicilnom kiselinom (75 do 325 mg dnevno), klopidogrelom (75 mg dnevno), ili kombinacijom acetilsalicilne kiseline i sporo otpuštajućeg dipiridamola (25 i 200 mg 2x dnevno). Monoterapija acetilsalicilnom kiselinom ili klopidogrelom ima prednost u odnosu na njihovu istovremenu primjenu.

U pacijenata koji imaju indikaciju za liječenje antikoagulantnom terapijom, primjerice oni s atrijskom fibrilacijom ili mehaničkom srčanom valvulom, preporuča se antikoagulantna terapija varfarinom (ciljani INR 2.0-3.0).

Karotidna endarterektomija (CEA) predstavlja "zlatni standard" za liječenje karotidne stenoze visokog stupnja i preporuča se za pacijente sa stenozom 70%-99% što je ranije moguće od zadnjeg ishemijskog incidenta (idealno unutar 2 tjedna) te u onih s preboljelim ishemijskim moždanim udarom u kojih se rezidualni deficit klasificira po Modified Rankin Scale kao 2 ili manji (blaža rezidualna onesposobljenost).

Alternativu CEA predstavlja karotidna perkutana transluminalna angioplastika i stentiranje (CAS) i preporuča se za pacijente sa simptomatskom karotidnom stenozom visokog stupnja i to u onih kod kojih postoje kontraindikacije za CEA, stenoza na kirurški nedostupnom mjestu ("visoke" stenoze sa širenjem intrakranijalno ili "niske" stenoze sa širenjem intratorakalno), restenoze nakon ranije ipsilateralne CEA, otvorena traheostomija, kontralateralna paraliza glasiljke, stanje nakon radikalne kirurgije vrata i iradijacije vrata.

Literatura

1. V. Demarin, A. Lovrenčić Huzjan i sur: Neurosonologija. Školska knjiga, 2009.

2. Guideline on the managment of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. ACCF/AHA Pocket Guideline 2011.

3. V. Demarin et al: Recommendations for the managment of patients with carotid stenosis. Acta Clin Croat 2010; 49:101-18