Pristup bolesniku – ljekarnička skrb

Iako je Zakonom o ljekarništvu definirano što ljekarnička skrb obuhvaća, pružanje skrbi je otežano mnogim okolnostima. Prvenstveno, za adekvatno pružanje skrbi potreban je veći broj informacija koje su ljekarniku trenutno nedostupne. Potom, nužno je da ljekarnik ima razvijena znanja kliničke farmacije, vještine komunikacije i nadasve dovoljno vremena da se posveti pacijentu, prepozna prioritete i izradi plan skrbi te educira bolesnika. Komunikacija s nadležnim liječnikom obiteljske medicine može u određenim trenutcima biti ključna za adekvatan savjet bolesniku što nam je iz naše prakse dobro poznato.

Kako bismo ilustrirali kompleksnost pružanja skrbi možemo dati primjer autora samog pojma, Strand i suradnika, koji su osmislili sistematičnu metodu u kojoj ljekarnik mora postaviti sljedeća bitna pitanja kada pruža skrb i provodi njen napredan oblik, često zvan i upravljanje terapijom (1):

1. Koji su razumni terapijski ishodi za ovog bolesnika?
2. Prema trenutnim smjernicama koji terapijski ciljevi su oni koji će dovesti do željenog ishoda?
3. Postoje li potencijalni problemi u farmakoterapiji koji otežavaju postizanje cilja?
4. Koje su navike bolesnika ili promjene u terapiji nužne da bi se riješili terapijski problemi? Koja edukacija i intervencije su potrebne kako bi se to dostiglo?
5. Koji parametri se moraju pratiti kako bi se potvrdio uspjeh terapije ili otkrile nuspojave ili toksičnost i koliko često se trebaju pratiti?

PCNE (engl. Pharmaceutical Care Network Europe) definirao je ljekarničku skrb „doprinosom ljekarnika u skrbi pojedinaca s ciljem optimizacije uporabe lijekova i poboljšanja zdravstvenih ishoda“ (2). U središtu pružanja ljekarničke skrbi su zdravstveni ishodi te terapijski problemi.

Pacijent nakon infarkta miokrada s prasugrelom u terapiji

Bolesnik star 70 godina nakon otpusta iz bolnice dolazi po svoje lijekove. Njegova terapija je sljedeća:

LIJEK	DOZIRANJE	INDIKACIJA
atorvastatin 40 mg	1X1	Hiperlipidemija
bisoprolol 2,5 mg	1X1	Akutni infarkt miokarda
ramipril/amlodipin 5/5 mg	1X1	Hipertenzija
trimetazidin 35 mg	2X1	Akutni infarkt miokarda
empagliflozin 10 mg	1X1	Dijabetes tip II
prasugrel 10 mg	1X1	Akutni infarkt miokarda
inzulin glargin	10 jedinica navečer	Dijabetes tip II
gliceril trinitrat sprej	Po potrebi pod jezik	Akutni infarkt miokarda
pantoprazol 20 mg	1 natašte	Dispepsija

Bolesnik je pretio, doima se iscrpljeno i negoduje zbog po njemu velikog broja lijekova u terapiji. Ne poznaje lijekove – sve mu je nova terapija i nije dosad često posjećivao liječnika, ali, kako sam kaže, imao je infarkt te su mu nešto ugradili. Također mu je prepisan glukometar i pribor potreban za određivanje glukoze u krvi kod kuće te igle za davanje inzulina.

Prije je imao propisane “neke” lijekove za tlak od kojih mu se vrtilo u glavi pa ih nije redovito uzimao niti se kontrolirao. “Nešto” je pio i za dijabetes, ali od toga mu je bila mučnina. Pušač je. Zanima ga dokad će morati trošiti ove lijekove, može li se infarkt ponoviti? Također, želi ibuprofen protiv bolova kako bi lijek imao u kućnoj ljekarni.

Pokušajmo sebi kao ljekarniku postaviti najvažnija pitanja potrebna za provođenje skrbi i na osnovnoj razini kompetencija ljekarnika pomoći bolesniku.

Koji su razumni terapijski ishodi za ovog bolesnika?

Ovaj bolesnik treba imati reguliran krvni tlak, lipide, glukozu u krvi te bi uzimanjem farmakoterapije mogao spriječiiti ponovni srčani udar te ostale komplikacije koje mogu biti rezultat neregulirane hipertenzije i dijabetesa.

 

Prema trenutnim smjernicama koji će terapijski ciljevi dovesti do željenog ishoda?

Terapijske ciljeve definira liječnik, ali je nužno da i ljekarnik poznaje barem dijelom egzaktne ciljeve terapije. Još je veći problem s kojim se danas susrećemo taj što bolesnici, koji bi trebali preuzeti aktivnu ulogu u liječenju, ne poznaju svoje ciljeve. Ovaj problem čest je u našem zdravstvenom sustavu pa treba postaviti jednostavna pitanja, kao npr.  Znate li koliki bi trebao biti Vaš krvni tlak?,  Znate li koliko bi trebala biti Vaša glukoza u krvi ili masnoće?  

Komunikaciju treba prilagoditi obrazovanosti pacijenta.

Primjerice, ovaj bolesnik bi trebao imati normalne razine kolesterola (LDL ≤1,4 mmol/L), sistolički krvni tlak niži od barem 140 mmHg, a, ako to pacijent tolerira, i niži od 130 mmHg, te glukozu natašte nižu od 6,6 mmol/L ili postprandijalno 7,8 mmol/L (3, 4).

Budući da je ovo kompleksan slučaj, terapijski ciljevi postavljeni od strane specijalista mogu biti individualni, ali ih je nužno definirati te po potrebi provjeriti s nadležnim liječnikom kako bismo adekvatno savjetovali bolesnika. Primjerice, dijabetolog može biti fleksibilniji prema vrijednostima glukoze jer je hipoglikemija vrlo opasna za ovakvog bolesnika. Ljekarnik mora biti pravovremeno informiran i u stručnoj literaturi pratiti promjene smjernica, a na umu imati kako svaki pacijent ima individualni cilj. Preporuke su da ovakvi pacijenti uzimaju maksimalne doze statina (primjerice atorvastatin 80 mg) što treba imati na umu ukoliko ne budu dostignuti ciljevi lipidograma preporučenom dozom, a bolesnik podnosi više doze.

Postoje li potencijalni problemi u farmakoterapiji koji otežavaju postizanje cilja?

Kategorije terapijskih problema su:

• Nepotrebna terapija (indikacija): pacijent nema odgovarajuću medicinsku indikaciju za uzimanje lijeka
• Potreba za uvođenjem dodatne terapije: pacijent ima medicinski problem koji zahtijeva terapiju, ali ju ne prima
• Neučinkovit lijek: pacijent ne reagira na lijek koji nije prikladnog oblika ili nije indiciran za pacijentovo stanje
• Preniska doza: neučinkovita doza uzrokovana preniskom koncentracijom lijeka (prerijetka učestalost primjene, prekratko trajanje primjene, neispravno čuvanje lijeka, interakcije)
• Nuspojava lijeka: neželjeni učinak lijeka
• Previsoka doza: može izazvati toksičnost
• Suradljivost: lijek nije dostupan, pacijent si ne može priuštiti lijek, ima poteškoće s uzimanjem lijeka ili ga svjesno ne uzima (1).

Čim smo uvidjeli da bolesnik uzima prasugrel, indicirana je acetilsalicilna kiselina (ASK) kao dio dualne antiagregacijske terapije.

Od značajnih interakcija lijekova ističe se kombinacija antiagregacijskih lijekova (ASK + prasugrel) i kombinacija empagliflozina i inzulina glargina. Kombinacija ASK + prasugrel može povećati rizik krvarenja, kao i potencijalna interakcija ibuprofena koje želi kupiti pacijent iz OTC statusa. Bolesnik već prima gastroprotekciju pa treba spriječiti sve neželjene interakcije ovog tipa. U kombinaciji empagliflozina i inzulina glargina moguća je hipoglikemija koju treba izbjeći pravilnom titracijom inzulina.

Bolesnik je bio neadherentan na prijašnju farmakoterapiju te je sumnjičav prema novoj farmakoterapiji. Adherencija se osim uzimanja terapije reflektira i poštivanjem drugih savjeta koje pacijent dobije, od promjene životnih navika do redovitih kontrola.

Koje su navike bolesnika ili promjene u terapiji nužne da bi se riješili terapijski problemi? Koja edukacija i intervencije su potrebne kako bi se to dostiglo?

Potreba za dualnom antiagregacijskom terapijom: Ponekad liječnik obiteljske medicine ne propiše privatni recept za ASK te je teško uvjeriti bolesnika da ga on nužno treba. Bolesniku treba dati ASK u dozi 75 – 325 mg. ASK bolesnik uz prasugrel uzima 12 mjeseci, ali ju u pravilu uzima nastavljati doživotno nakon infarkta miokarda i nakon isključivanja prasugrela što nikad nije naodmet ponavljati.

Interakcije lijekova: Dualna antiagregacijska terapija povećava rizik krvarenja. Potrebno je podučiti pacijenta na znakove krvarenja (primjerice iz probavnog trakta u obliku crne stolice nalik na talog kave). U slučaju bilo kakvog krvarenja odmah se treba javiti liječniku. Krvarenja treba prevenirati edukacijom o izbjegavanju bezreceptnih nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAR), stoga ibuprofen nije lijek izbora. Pacijentu se može preporučiti analgetska doza paracetamola ili topikalni lijek iz skupine nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Adherencija: Ovaj čest terapijski problem nikad nije na odmet provjeriti. S obzirom na iskustvo nuspojava lijekova i stav pacijenta on je u velikom riziku neadherencije. Kako ju povećati? Valja istaknuti korist terapije – smanjenje rizika ponovnog infarkta i dulji život. Koristi terapije nadmašuju rizike. Što se tiče nuspojava pacijenta treba poticati da otvoreno govori o njima u slučaju da se dogode i da ih prijavi ljekarniku ili liječniku. S obzirom na veći broj lijekova treba podučiti pacijenta koje nuspojave može očekivati (primjerice hipotenzija, hipoglikemija ili statinske nuspojave) te kako će se ponašati u slučaju da se pojavi nuspojava. Vrlo je važna edukacija o korištenju gliceril trinitrat spreja i o boli u prsima, zbog koje se pacijent treba javiti liječniku. Pacijenta treba upoznati s ispravnom upotrebom lijekova i pomagala za mjerenje glukoze te ispravno davanje inzulina uz korekcije doze i izbjegavanje hipoglikemije. Treba naglasiti kako su svi lijekovi važni jer smanjuju rizik ponovnog infarkta, a terapija je trajna, izuzev prasugrela ili do promjene prema preporuci liječnika. Pacijentu treba dati do znanja da mu je ljekarnik na usluzi za sva otvorena pitanja te kako su mu nužne redovite kontrole nadležnog obiteljskog liječnika, laboratorijske provjere i kontrole specijalista. Ukoliko bismo uočili da veći broj lijekova utječe negativno na adherenciju, s vremenom se može predložiti liječniku korištenje kombinacija antihipertenziva i statina u jednoj tableti.

Nefarmakološke mjere: Osobito je važno pacijenta uputiti u nefarmakološke mjere koje su dokazano korisne. Prioritet je prestanak pušenja. Ako je to potrebno, odvikavanje treba provoditi uz nadomjestak nikotina. Naglasiti pacijentu da je to najbolja mjera koju sam može poduzeti za svoje zdravlje. Regulacija tjelesne težine treba ići u smjeru izbora zdrave prehrane, po mogućnosti mediteranskog tipa uz umjerenu tjelesnu aktivnost.

Koji parametri se moraju pratiti kako bi se potvrdio uspjeh terapije ili otkrile nuspojave ili toksičnost i koliko često se trebaju pratiti?

Pacijent će osim laboratorijskih parametara sam pratiti i krvni tlak i glukozu u krvi. Uz zadane ciljeve krvni tlak treba pratiti redovito te reagirati prema liječniku u slučaju da je tlak povišen. Glukozu će mjeriti natašte kao mjeru učinka večernjeg bazalnog inzulina koji se po potrebi treba korigirati. Učestalost korištenja gliceril trinitratnog spreja može biti pokazatelj kako je pacijentu nužna hitna kontrola liječnika zbog boli u prsima ili hipertenzije. Vremenski okvir praćenja zadat će liječnik te treba poticati na redovite kontrole, a toksičnosti i uspjeh terapije pratiti će se glikoziliranim hemoglobinom, mjerenjem krvnog tlaka, provjerom funkcije jetre i bubrega, kardiološkom obradom.

Ključne točke pružanja skrbi pacijentu na prasugrelu

Što ljekarnik mora zapamtiti o prasugrelu?

Trajanje terapije: 12 mjeseci obavezno uz ASK (75 – 325 mg) Sama tableta: Uzima se neovisno o obroku u bilo koje doba dana, jedanput dnevno. Ne smije se lomiti ili drobiti, osim one od 10 mg koja se može prelomiti u 2 doze od 5 mg ako je tako odredio liječnik. Doza: uobičajeno 10 mg. 5 mg samo za određene rizične populacije, osone starije od 75 godina, tjelesna težina manja od 60 kg. Na doziranje ne utječe u većoj mjeri oštećenje bubrega, dok je kod teže insuficijencije jetre kontraindiciran. Liječenje započinje udarnom jednokratnom dozom od 60 mg, koja se daje u bolnici. Kontraindikacije: Moždani udar ili tranzitorna ishemijska ataka u anamnezi. Teško oštećenje jetre. Bitne karakteristike farmakokinetike: Prolijek koji se metabolizira u jedan aktivni i više neaktivnih metabolita. Iako u aktivaciji sudjeluje najviše CYP3A4, nema značajnih interakcija s CYP enzimima. Značajne su farmakodinamičke interakcije, poglavito s lijekovima koji utječu na koagulaciju i nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Apsorpcija je brza i za 30 minuta doseže maksimalnu koncentraciju u plazmi. Otprilike 2/3 doze neaktivnih metabolita izluči se mokraćom, a 1/3 stolicom. U starijih bolesnika i onih manje težine povećana je bioraspoloživost, a time i rizik krvarenja pa se primjenjuje doza od 5 mg. Bitne karakteristike farmakodinamike: Prasugrel se ireverzibilno veže na trombocite preko ADP receptora tipa P2Y12, čime trombocitu do kraja njegova životnog vijeka onemogućuje funkciju, tj. aktivaciju i agregaciju. Nuspojave: Krvarenje je najčešća nuspojava. Treba objasniti pacijentima koji su simptomi krvarenja, primjerice iz probavnog sustava, i upozoriti na javljanje liječniku kod pojave krvarenja.

Literatura

1. Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ, Ramsey R, Lamsam GD. Drug-related problems: their structure and function. DICP. 1990;24(11):1093-7.
2. Allemann SS, Van mil JW, Botermann L, Berger K, Griese N, Hersberger KE. Pharmaceutical care: the PCNE definition 2013. Int J Clin Pharm. 2014;36(3):544-55
3. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255-323.
4. Rahelić D, Altabas V, Bakula M, et al. [CROATIAN GUIDELINES FOR THE PHARMACOTHERAPY OF TYPE 2 DIABETES]. Lijec Vjesn. 2016;138(1-2):1-21.