prim dr. sc. Jelena Ostojić, dr. med., spec. internist i pulmolog
02.07.2014.
Od astme i gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB-a) boluju milijuni ljudi širom svijeta, a nerijetko su obje bolesti prisutne u istog pacijenta.
Od astme i gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB-a) boluju milijuni ljudi širom svijeta. Iako je točna učestalost obje bolesti nepoznata, procjenjuje se da oko 10-20% odrasle populacije ima refluksne simptome. Prevalencija astme je slična. Štoviše, iako je u razvijenim zemljama Zapada u novije vrijeme zabilježena stagnacija porasta broja novootkrivenih bolesnika s astmom, ona se sve češće javlja u područjima svijeta u kojima je donedavno smatrana rijetkom bolešću. Upravo zbog brzog porasta incidencije astme u Južnoj Americi, Africi i Aziji očekuje se da će broj oboljelih diljem svijeta uskoro premašiti dosadašnjih 300 milijuna.
Bolesnici s astmom imaju nedvojbeno refluksne simptome znatno češće od opće populacije, no različiti kriteriji definicije refluksne bolesti među brojnim studijama čine stvarnu učestalost GERB-a uz astmu nedovoljno jasnom. U studijama temeljenim na analizi upitnika o kvaliteti života regurgitacije, žgaravicu ili disfagiju javlja gotovo 80% oboljelih od astme. S druge strane, GERB je potvrđen pH-metrijskim mjerenjima u 30-65% bolesnika koji pak ne moraju uvijek imati klasične refluksne simptome i znakove.
Nekoliko je patogenetskih čimbenika bronhokonstrikcije uzrokovane GERB-om. Među najčešće spominjanim uzročnim mehanizmima je zasigurno bogata parasimpatička inervacija stijenke jednjaka i traheobronhalnog stabla. Prije tri desetljeća animalnim pokusima je dokazano da je bilateralnom vagotomijom moguće dokinuti refleksnu bronhokostrikciju uvjetovanu zakiseljavanjem sadržaja u lumenu jednjaka. Neuralni mehanizmi posredovani su supstancom P koja uzrokuje ekstravazaciju tekućine u dišnim putevima i otpuštanje niza tahikinina na perifernim živčanim okončinama. Kod ljudi je višekratno dokazan porast otpora u dišnim putevima uz smanjenje vršnog ekspiratornog protoka (engl. PEF, peak expiratory flow) nakon acidifikacije lumena jednjaka. Oba se učinka mogu poništiti prethodnom primjenom atropina. Također, bronhalna hiperreaktivnost u metaholinskom testu izravno korelira s brojem refluksnih epizoda potvrđenih 24-satnom pH-metrijom. Ponavljane epizodne mikroaspiracije (ili aspiracija veće količine refluksnog sadržaja uz GERB) mogu pogoršati astmu. Štoviše, već trahealna aspiracija kiselog želučanog sadržaja snažno provocira bronhospazam. Ponavljane mikroaspiracije uzrokuju usto i kroničnu upalu koja je dodatni preduvjet bronhalne hiperreaktivnosti i konstrikcije bronhalne muskulature, a osim toga kiseli sadržaj izravno oštećuje bronhalni epitel.
Hiperinflacija u astmi može dovesti do porasta gradijenta torakalnog i abdominalnog tlaka uz slabljenje funkcije donjeg ezofagealnog sfinktera. Također, tonus donjeg ezofagealnog sfinktera snižavaju i beta-agonisti te je njihov učinak ovisan o dozi, a oralni kortikosteroidi produžuju kontakt s kiselim sadržajem u jednjaku. Često se spominje teofilin uz kojeg su refluksni simptomi znatno češći nego uz placebo, no treba istaknuti da on nije indiciran u liječenju astme zbog terapijske inferiornosti u odnosu na inhalacijske kortikosteroide odnosno njihovu fiksnu kombinaciju s dugodjelujućim beta2-agonistima, osim u najsiromašnijim zemljama svijeta.
Respiratorne manifestacije GERB-a su ne samo među najčešćim ekstraezofagealnim manifestacijama bolesti, već predstavljaju često veliki izazov u dijagnostici i liječenju.
Tipični znakovi GERB-a su žgaravica i regurgitacija. Na GERB mogu upućivati hipersalivacija, odinofagija i mučnine. Bolesnici s gastroezofagealnom refluksnom bolešću mogu međutim imati i pridruženu disfoniju, endoskopski evidentni laringitis, laringospazam odnosno disfunkciju glasiljki, učestalo pokašljavanje kako bi pročistili grlo, ponekad se žale na osjećaj stranog tijela u ždrijelu, postnazalno slijevanje, a među najteže komplikacije dugotrajne neliječene upale ubraja se i karcinom larinksa. Između 77% i 86% bolesnika s dnevnim i noćnim simptomima GERB-a javlja barem jednu od navedenih poteškoća. Osim toga, uz GERB su češće aspiracijske pneumonije i atipična bol u prsima. Sindrom opstruktivne apneje u spavanju i idiopatska plućna fibroza često su udružene s gastroezofagealnim refluksom.
Gastroezofagealna refluksna bolest je također jedan od najčešćih uzroka kroničnog kašlja. Kronični kašalj po definiciji traje najmanje osam tjedana i u razjašnjenju etiologije je na prvom mjestu potrebno uz astmu i kroničnu opstruktivnu plućnu bolest isključiti GERB i kroničnu upalu paranazalnih sinusa.
Nekoliko randomiziranih kliničkih studija dokazalo je da terapija inhibitorom protonske pumpe kod bolesnika s astmom i refluksnim simptomima poboljšava vrijednosti jutarnjeg vršnog protoka (PEF, peak expiratory flow), forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi (FEV1) i kvalitetu života bolesnika s astmom. Stoga se u nekontroliranoj astmi preporučuje anamnestički tragati za ezofagealnim i ekstraezofagealnim manifestacijama refluksne bolesti. Najveću vjerojatnost za pridruženi GERB i potencijalnu korist od liječenja inhibitorima protonske pumpe imaju bolesnici s noćnim napadima astme, regurgitacijama i učestalim žgaravicama. Kod njih je indicirano empirijsko liječenje inhibitorom protonske pumpe dvaput dnevno uz savjetovanje o nefarmakološkim mjerama liječenja. Poboljšana kontrola astme nakon tromjesečnog razdoblja smatra se dokazom (barem dijelom) refluksne etiologije astme i u tom je slučaju često indicirano dugotrajno liječenje, po mogućnosti u nastavku polovičnom dozom lijeka. Empirijsku terapiju inhibitorima protonske pumpe treba izbjegavati kod bolesnika s nekontroliranom astmom, a bez vjerojatnog pridruženog GERB-a: u tom slučaju treba tragati za drugim razlozima slabe kontrole bolesti.