Procjenjuje se da u Hrvatskoj ima 80.000 dementnih osoba.

Različiti stupnjevi kognitivnog popuštanja i razvoja demencije kao njegova najtežeg oblika nisu samo onesposobljavajući za oboljelog i njegovu obitelj, već su i značajan izazov za organizaciju cijelog zdravstvenog sustava. U svijetu je 2001. godine od demencije bolovalo 4,6 milijuna ljudi (1). Ukoliko ne dođe do značajnijih promjena u načinu liječenja i stopama smrtnosti, 2040. godine broj oboljelih će biti 81,1 milijun širom svijeta (1).

Prema podacima iz 2006. godine kada je u Hrvatskoj bilo 806.070 osoba starijih od 65 godina u sustavu zdravstvene zaštite i procjeni prevalencije demencije od 10% u toj dobi dolazimo do broja od oko 80.000 dementnih osoba u Hrvatskoj (2,3).

Kognitivna sposobnost i njezino popuštanje u osoba starije životne dobi nije dovoljno istražena, a posebno nedostaju podaci o prevalenciji blažih oblika kognitivnog popuštanja (2).

Što je to blago kognitivno popuštanje?

Demencija je završni stupanj kontinuiranog progresivnog propadanja kognitivnih funkcija što se zbog upečatljivosti kliničke slike u tih bolesnika lako uočava i kontinuirano je predmet interesa stručnjaka i laika

Pod blagim kognitivnim popuštanjem (mild cognitive impairment – MCI) osoba starije dobi smatra se slabljenje kognitivnih funkcija kad su one u osoba starijih od 65 godina ispod očekivanja s obzirom na dob, a popuštanje se nije uočavalo ranije tijekom života niti je uznapredovalo do stupnja dementnosti (4). U tih osoba postoje tek blaga oštećenja u obavljanju svakodnevnih aktivnosti i time se one razlikuju od dementnih bolesnika u kojih je dnevno funkcioniranje značajno izmijenjeno ili onemogućeno (5). Demencija je završni stupanj kontinuiranog progresivnog propadanja kognitivnih funkcija što se zbog upečatljivosti kliničke slike u tih bolesnika lako uočava i kontinuirano je predmet interesa stručnjaka i laika (6,7).

Popuštanje kognitivnih funkcija nije normalan dio starenja kao što se to nekada mislilo (8). Novija istraživanja ukazuju na postojanost kognitivnih funkcija osobito upamćivanja u zdravih starijih osoba čak i u vrlo visokim godinama (9). Rezultati dugotrajnih praćenja opće populacije iz koje su izdvojene osobe u kojih se razvila demencija pokazali su da kognitivne funkcije ne slabe s vremenom, a od svih funkcija najbolje je proučena funkcija upamćivanja (10-12).

Dijagnosticiranje demencije i blažih oblika kognitivnog popuštanja

Za osobe kod kojih je kognitivno popuštanje blaže naravi nema potpuno jasnog stava.

Demencija predstavlja oštećenje kognitivnih funkcija do te mjere da je osobi onemogućeno dnevno funkcioniranje. Za postavljanje ove dijagnoze u medicinske svrhe koriste se NINCDS-ADRDA kriteriji i definicija prema trenutno važećoj klasifikaciji američkog društva za psihijatriju DSM IV (13). Posljednjih godina u kliničkim su studijama postale neizostavne vizualizirajuće tehnike središnjeg živčevlja (14,15). Iako su raniji oblici kognitivnog popuštanja sve češće tema znanstvenog interesa i sve je više podataka koji govore o kontinuiranoj progresiji propadanja kognitivnih funkcija i učestalosti prelaska blažih oblika kognitivnog popuštanja u demenciju, rijetki su autori koji za dijagnozu primarne demencije uz postignute rezultate strukturiranog neuropsihološkog testiranja zahtijevaju i zabilježen podatak o trajnom i progresivnom slabljenju kognitivnih i socijalnih funkcija tijekom duljeg vremena prije same formalne obrade (16).

I s obzirom na novija istraživanja mogućih terapijskih metoda koje zahtijevaju što ranije intervencijske aktivnosti, postaje sve važnije prepoznavanje, praćenje rizičnih osoba, odgovarajuća neurološka potvrda i zbrinjavanje (6,15). Kriteriji za dijagnosticiranje dementnosti su dakle već dobro poznati, dok za osobe kod kojih je kognitivno popuštanje blaže naravi nema potpuno jasnog stava unatoč tome što razlike u stupnjevima kognitivnog popuštanja pa i detaljan opis blažih oblika popuštanja, već niz godina prate liječnici i istraživači.

Klinički opis stupnjeva kognitivnog popuštanja

Prichard je objavio klinički opis najranijih stupnjeva kognitivnog popuštanja još u prvoj polovici XIX. st. (17). Istraživanja su se intenzivirala u drugoj polovici XX. stoljeća, a među njima se ističe sveobuhvatna razrada blažih oblika oštećenja kognitivnih funkcija u kanadskoj populaciji (18). Godine 1982. objavljena su dva načina bodovanja kognitivnih funkcija koji znatno pridonose razumijevanju progresije kognitivnog propadanja: Clinical dementia rating (CDR)(19) i Global deterioration scale (GDS)(20). CDR ljestvica razlikuje osobe s normalnim kognitivnim funkcijama (ocjena 0) od onih sa sumnjom na kognitivno popuštanje (ocjena 0,5) i onih s blagom demencijom (ocjena 1). Osobe s ocjenom 0,5 kontinuirano su umjereno zaboravljive te im je povremeno otežano obavljanje uobičajenih dnevnih aktivnosti poput odlaska u kupovinu, brige o novčanim izdacima i kontakata s drugim ljudima. (19)

GDS ljestvica razlikuje 3 stupnja kognitivnog popuštanja za koje još nisu specifični elementi demencije (20):

1) normalno funkcioniranje bez pritužbi,

2) subjektivne pritužbe na gubitak pamćenja, ali uredno dnevno funkcioniranje i uredni rezultati objektivnih testiranja,

3) najranije uočljivo popuštanje koje je moguće objektivno potvrditi, pri čemu se kod nekih osoba javlja negiranje postojanja tegoba te često sami ni ne primjećuju tegobe, ali ih primjećuju suradnici ili članovi obitelji.

Učestalost blagog kognitivnog popuštanja

U skrbi liječnika obiteljske medicine prevladavaju stariji bolesnici. Jedino istraživanje u kojem se istraživala prevalencija blagog kognitivnog popuštanja ciljano u pacijenata u ordinacijama obiteljske medicine otkriva zbirnu prevalenciju u starijih osoba od 15,4%

Neujednačeni kriteriji u postavljanju dijagnoze sindroma blagog kognitivnog popuštanja najznačajniji su uzrok i neujednačenih podataka o prevalenciji u populaciji starijih osoba i o učestalosti napredovanja kognitivnog oštećenja u demenciju.

Prevalencija se kreće između 3 – 20%, a incidencija 8 – 58 na 1000 osoba/godina (6,8).

U specijaliziranim centrima prevalencija se kretala u rasponu od 8 do 30% u starijih od 65 godina, a širok raspon i u ovim je uvjetima posljedica različitih kriterija koji su pojedini autori koristili (21). Podaci iz opće populacije nisu poznati, a posljednjih godina je postalo jasno da je prevladavajući udio starijih bolesnika u skrbi liječnika obiteljske medicine, pa su baze pacijenata u ordinacijama obiteljske medicine vrlo slične općoj populaciji starijih. U istraživanjima provedenim na uzorku takve populacije prevalencija MCI kretala se u rasponu od 15 do 20% (21-24).

Jedino istraživanje u kojem se istraživala prevalencija blagog kognitivnog popuštanja ciljano u pacijenata u ordinacijama obiteljske medicine otkriva zbirnu prevalenciju u starijih osoba od 15,4% (24). Najčešće se radilo o jednodomenskom oštećenju koje zahvaća funkciju upamćivanja, a najrjeđe je bilo višedomensko oštećenje (24).

Učestalost napredovanja kognitivnog popuštanja u demenciju

Među izdvojenim kognitivnim funkcijama unutar neuropsiholoških testiranja kao najznačajniji rizični čimbenik progresije u demenciju opisan je slab rezultat kratkoročnog upamćivanja i izvođenje jednostavnijih motoričkih radnji.

Uglavnom se smatra da se u 10 – 15% bolesnika sa sindromom MCI tijekom godine dana kognitivne funkcije pogoršaju do stupnja dementnosti (6,24).

Podaci o nešto većem stupnju progresije demencije (do 18%) temelje se na rezultatima istraživanja koja su obuhvatila isključivo MCI bolesnike s mnestičkim oštećenjem za koje je poznato da češće progredira poglavito u demenciju Alzheimerovog tipa (6,25,26).

Učestalost pogoršanja kognitivnih funkcija sve do stupnja demencije izrazito je povezana s kriterijima za dijagnosticiranje kognitivnog popuštanja. Geslani je sa skupinom koautora pokazao konverziju u demenciju u čak do 40% uključenih tijekom prve godine i 60% tijekom druge godine (27). Kognitivno popuštanje dijagnosticirali su temeljem evidentiranog kontinuiranog postupnog pogoršanja kognitivnih funkcija tijekom duljeg vremena prije postavljanja dijagnoze MCI. Ovi rezultati su ključni razlog zašto neki autori smatraju da bi upravo bolesnike s kontinuiranim progresivnim propadanjem kognitivnih funkcija trebali dijagnosticirati kao sindrom MCI (27,28).

Opisan je i značajan utjecaj učestalosti mutacija alela apolipoproteina E u populacijama uključenih ispitanika na progresiju demencije (29).

Među izdvojenim kognitivnim funkcijama unutar neuropsiholoških testiranja kao najznačajniji rizični čimbenik progresije u demenciju opisan je slab rezultat kratkoročnog upamćivanja i izvođenje jednostavnijih motoričkih radnji (13,30).

Uloga liječnika obiteljske medicine

Liječnik obiteljske medicine ima kontinuiran i neposredan uvid u cjelokupne aktivnosti osoba o kojima skrbi, a često i kontinuitet praćenja svih neophodnih elemenata o pacijentu i njegovoj okolini

Početkom 60-ih godina XX. stoljeća liječnici primarnog kontakta u Sjedinjenim Američkim Državama znali su za tek 13% od svojih bolesnika s uznapredovalim stupnjem kognitivnog popuštanja (31). Stupanj otkrivanja se povećavao pa je krajem 80-ih godina u Velikoj Britaniji iznosio 50% do 70% ovisno o stupnju težine simptoma (32). U posljednje vrijeme govori se o sve boljem otkrivanju uznapredovalih stupnjeva kognitivnog popuštanja ali je udio neotkrivenih osoba s blažim oblicima popuštanja još uvijek i do 50% (2,3). Pretpostavlja se da će prepoznavanje zajedničkih karakteristika osoba s najranijim stadijima kognitivnog popuštanja znakovito unaprijediti razumijevanje procesa popuštanja kognitivnih funkcija i u buduće značajno pomoći u razumijevanju njihova propadanja. Liječnik obiteljske medicine ima kontinuiran i neposredan uvid u cjelokupne aktivnosti osoba o kojima skrbi, a često i kontinuitet praćenja svih neophodnih elemenata o pacijentu i njegovoj okolini (31,32).

Time može značajno djelovati u aktivnom probiru stanovništva u skrbi bez obzira na spol, dob i (33-34). Također, zbog položaja u zdravstvenom sustavu i najpotpunijeg uvida u način života pacijenata može najkvalitetnije procijeniti okolnosti u kojima pacijent ili netko iz njegove okoline navodi da postoje kognitivne teškoće i može li uopće pacijent valjano procjenjivati vlastite kognitivne funkcije. Liječnik obiteljske medicine, također će uputiti oboljelog na daljnju neurološku obradu ukoliko je to potrebno.

Unatoč tome, većina istraživanja o prirodnom tijeku pa i prevalenciji kognitivnog popuštanja još se uvijek provodi u sekundarnim i tercijarnim neurološkim centrima (35-37).

Primjena testova na nivou liječnika obiteljske medicine

Očekuje se da će kvalitetna primjena ovih testova već na nivou liječnika obiteljske medicine značajno unaprijediti kvalitetu skrbi za osobe starije životne dobi i pomoći u otkrivanju i pomoći bolesnicima s kognitivnim popuštanjem.

Za kvalitetnu primjenu u praksi i razvoj aktivnijeg pristupa u razmatranju kognitivnih funkcija u obiteljskoj medicini bili su potrebni kratki testovi koji će najvažnije kognitivne funkcije procijeniti što točnije i na što jednostavniji način. Radi se o testovima za čije popunjavanje nije potrebna složena priprema, a moguće ih je ispuniti prosječno za desetak minuta (38-41). Time bi postali primjenjivi već i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u ordinacijama opće medicine, a njihovim korištenjem moguće je prikupiti podatke koji će pomoći u razumijevanju čimbenika koji utječu na razvoj blagog kognitivnog popuštanja i njegove brze progresije u demenciju.

U posljednje vrijeme najčešće se koristi Montreal Cognitive Assessment (MoCA) test upravo zbog toga što pruža mogućnost da se ključne kognitivne funkcije ocjene na jednostavan i brz način (38).

Osobito je koristan u kombinaciji s Mini Mental State Exam (MMSE), koji već više od dvadeset godina predstavlja zlatni standard na području ranog otkrivanja demencije i općenito kognitivnog popuštanja (41)

Očekuje se da će kvalitetna primjena ovih testova već na nivou liječnika obiteljske medicine značajno unaprijediti kvalitetu skrbi za osobe starije životne dobi i pomoći u otkrivanju i pomoći bolesnicima s kognitivnim popuštanjem.

Dr.sc. Miroslav Hanževački, spec.obiteljske medicine

DZ Trešnjevka,

Zvonigradska 9

Zagreb

Literatura

1. Ferri C, Prince M, Brayne C, Brodaty H, Fratiglioni L, Ganguli H i sur. Global prevalence of dementia: A Delphi consensus study. Lancet. 2005; 366: 2112–17.

2. Pecotić Z, Babić T, Dajčić M, Zarevski P. Demencija kod Alzheimerove bolesti. Zagreb: Hrvatska udruga za Alzheimerovu bolest; 2001.

3. Mimica N, Presecki P. How do we treat people with dementia in Croatia. Psychiatr Danub. 2010; 22(2): 363-6.

4. Petersen R, Ivnik R: Memory function in normal aging. U: Weiner MF, Lipton AM: Dementias diagnosis, treatment and research. Am Psychiatric Publicing Inc. 2003; 234-40.

5. Geffen G, Moar KJ, O’Hanlon AP, Clark CR, Geffen LB. Performance measures of 16- to 86-year-old males and females on the Auditory verbal learning test. Clin Neuropsychol. 1990; 4: 45-63.

6. Gauthier S, Reisberg B, Zaudig M, Petersen RC, Ritchie K i sur. Mild Cognitive Impairment. Lancet. 2006; 367: 1262¬-70.

7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.

8. Petersen R, Smith G, Kokmen E, Ivnik R, Tangalos E. Memory function in normal aging. Neurology. 1992; 42: 396-403.

9. Mitrushina M, Satz P, Chervinsky A, D’Elia L. Performance of four age groups of normal elderly on the Rey auditory-verbal learning test. J Clin Psychol. 1991; 47: 351-357.

10. Borson S, Scanlan J, Chen P. Diagnoses of Dementias. Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1305-12.

11. Sliwinski M, Lipton RB, Buschke H, Stewart W. The effects of preclinical dementia on estimates of normal cognitive functioning in aging. J Gerontol B Psychol Sci Soc. 1996; 51: 217-225.

12. Wilson R, Beckett L, Bennett D, Albert M, Evans D. Change in cognitive function in older persons from a community population: relation to age and Alzheimer disease. Arch Neurol. 1999; 56: 1274-1279.

13. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan E. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology. 1984; 34 (7): 939–44.

14. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, 4th Edition Text Revision. Washington DC. 2000; 145-150.

15. Dougall NJ, Bruggink S, Ebmeier KP. Systematic review of the diagnostic accuracy of 99mTc-HMPAO-SPECT in dementia. The American journal of geriatric psychiatry: Official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2004; 12 (6): 554–70.

16. Daly E, Zaitchik D, Copeland M i sur. Predicting conversion to Alzheimer disease using standardized clinical information. Arch Neurol. 2000; 57: 675-80.

17. Prichard JC. A treatise on insanity. Philadelphia: Haswell, Barrington and Haswell, 1837-49.

18. Kral VA. Senescent forgetfulness: Benign and malignant. Can Med Assoc J. 1962; 86: 257-60.

19. Hughes CP, Berg L, Danziger WL, Cohen LA, Martin RL. A new clinical scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry. 1982; 140: 566–72.

20. Reisberg B, Ferris SH, De Leon MJ, Crook T. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry. 1982; 139: 1136–39.

21. DeCarli C. Mild cognitive impairment: Prevalence, prognosis, aethiology, and treatment. Lancet Neurol. 2003; 2: 15–21.

22. Cooper B, Bickel H, Schäufele M. Dementia and cognitive impairment among elderly patients in general medical practice. Findings of a survey (in German). Nervenarzt; 63: 551–560.

23. Artero S, Petersen R, Touchon J, Ritchie K. Revised criteria for mild cognitive impairment: Validation within a longitudinal population study. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006; 22: 465–470.

24. Luck T, Riedel-Heller S, Kaduskiewicz H, Bickel H, Jessen F, Pentzek M. Mild cognitive impairment in general practice: Age-specific prevalence and correlate results from the German study on ageing, Cognition and Dementia in Primary Care Patients (AgeCoDe). Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 307–316.

25. Visser P. Mild Cognitive Impairment. U: Principles and Practice of geriatric medicine. 4th edition. Pathy MSJ, Alan JS, Morley JE. 2006; John Wiley & Sons, Ltd.

26. Amieva H, Letenneur L, Dartigues J, Rouch-Leroyer I, Sourgen C, D’Alchée-Birée F i sur. Annual rate and predictors of conversion to dementia in subjects presenting mild cognitive impairment criteria defined according to a population-based study. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004; 18: 87–93.

27. Geslani D, Tierney M, Herrmann N, Szalai J. Mild cognitive impairment: An operational definition and its conversion rate to Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005; 19: 383–89.

28. Luck T, Riedel-Heller S, Kaduskiewicz H, Bickel H, Jessen F, Pentzek M. Mild cognitive impairment in general practice: Age-specific prevalence and correlate results from the German study on ageing, Cognition and Dementia in Primary Care Patients (AgeCoDe). Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 307–316.

29. Boyle P, Buchman A, Wilson R, Kelly J, Benett A. The APOE 4 allele is associated with incident mild cognitive impairment among community - dwelling older persons. Neuroepidemiology. 2010; 34(1): 43–49.

30. Artero S, Tierney M, Touchon J, Ritchie K. Prediction of transition from cognitive impairment to senile dementia: A prospective, longitudinal study. Acta Psychiatr Scand. 2003; 107: 390–93.

31. Williamson J, Stokoe I, Gray S i sur . Old people at home – their unreported needs. Lancet. 1964; 1: 1117–20.

32. O’Connor D, Pollitt P, Hyde J, Brook C, Reiss B, Roth M. Do general practitioners miss dementia in elderly patients? Br Med J. 1988; 297: 1107–10.

33. Olafsdottir M, Skoog I, Marcusson J. Detection of dementia in primary care: The Linkoping study. Dement Geriatr Cogn Disord. 2000; 11: 223–9.

34. Valcour V, Masaki K, Curb J, Blanchette P. The detection of dementia in the primary care setting. Arch Intern Med. 2000; 160: 2964–8.

35. Lyketsos C, Lopez O, Jones B, Fitzpatrick AL, Breitner J, DeKosky S. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment. JAMA 2002; 288: 1475–83.

36. Huang T, Cummings J. Neuropsychiatric symptoms of mild cognitive impairment. u: Gauthier S, Scheltens P, Cummings JL ur. Alzheimer’s disease and related disorders. London: Martin Dunitz, 2004: 71–79.

37. Petersen R. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med. 2004; 256: 183–194.

38. Nasreddine Z, Phillips N, Bedirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I i sur. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool of mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 695-699.

39. Ravaglia G, Forti P, Maioli F, Servadei L, Martelli M, Brunetti N i sur. Screening for mild cognitive impairment in elderly ambulatory patients with cognitive complaints. Aging Clin Exp Res. 2005; 17: 374-379.

40. Abreu I, Nunes P, Diniz B, Forlenza O. Combining functional scales and cognitive tests in screening for mild cognitive impairment (MCI) at a University-based memory clinic in Brazil. Rev Bras Psicquiatr. 2008; 30: 346-349.

41. Pezzotti P, Scalmana S, Mastromattei A, DiLallo D: The accuracy of the MMSE in detecting cognitive impairment when administered by general practitioners: A prospective observational study. BMC Fam Pract. 2008; 9:29.