Uvod

Depresija je jedan od najučestalijih nekognitivnih simptoma u Alzheimerovoj demenciji.

Alzheimerova demencija (AD) najčešća je od svih demencija i posljedica je složenog neurodegenerativnog procesa, a klinički se manifestira progresivnim kognitivnim propadanjem i nizom neuropsihijatrijskih simptoma te poteškoćama u svakodnevnom radnom i socijalnom funkcioniranju.

Cilj je ovoga članka ukazati na značaj neuropsihijatrijskih simptoma  u Alzheimerovoj demenciji, s posebnim osvrtom na depresiju kao jedan od najučestalijih nekognitivnih simptoma u AD, te razmotriti njenu učestalost, klinički značaj, poteškoće u dijagnosticiranju i terapijske mogućnosti.

Epidemiologija, etiologija i patogeneza

Depresija je najučestaliji nekognitivni simptom u Alzheimerovoj demenciji. Javlja se u oko 20-30% bolesnika, povezana je sa lošijom kvalitetom života oboljelih i «burn-out» sindromom članova obitelji i njegovatelja.

Neuropsihijatrijski simptomi javljaju se u oko 80% oboljelih od AD, sa različitom učestalošću pojedinih simptoma, a mogu se pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti.

Najjednostavnije se mogu podijeliti u četiri osnovne kategorije:

1. Depresija: tužno raspoloženje, plačljivost, osjećaj krivnje, bezvrijednosti, samooptuživanja, gubitak volje i energije, uz često pridruženu anksioznost.
2. Apatija: gubitak interesa i inicijative, psihomotorna usporenost.
3. Agitacija: verbalna ili fizička agresivnost prema samome sebi ili drugim osobama, socijalno neprihvatljivo ponašanje, seksualna dezinhibicija.
4. Psihoza: sumnjičavost, deluzije i halucinacije.

Simptomi se mogu pojavljivati pojedinačno ili u različitim kombinacijama, no najznačajnije je da se javljaju u skoro svih bolesnika oboljelih od AD, da značajno utječu na njihovo svakodnevno funkcioniranje, narušavajući kvalitetu života oboljelih, njihovih obitelji i njegovatelja.

Prevalencija velikog depresivnog poremećaja u AD je različita i  kreće se od 4,8% do 50% . U većini studija prevalencija depresivnog sindroma u AD je 20-30% (u rasponu od 0-80%) ovisno o tome koji dijagnostički kriteriji i ocjenske ljestvice se upotrebljavaju za njihovo utvrđivanje.

Veza između depresije i demencije je kompleksna: smatra se da pojava depresije u mlađoj životnoj dobi predstavlja rizični faktor za nastanak Alzeheimerove demencije, pojava depresije u starijoj životnoj dobi može biti prodromalni stadij AD dok je depresija učestala komplikacija demencije u svim stadijima bolesti. Općenito se može reći da su osobe koje boluju od depresije podložnije nastanku AD, taj je rizik oko 2,5 puta veći nego u nedepresivnih osoba, dok pojava depresije prije 60.g. života povećava taj rizik za čak 4 puta. 

Pojava depresije u AD povezuje se s biokemijskim i anatomskim promjenama u mozgu, a kao faktor rizika navode se i genetski poremećaji.

Manjak acetilkolina u mozgu povezan je ne samo sa kognitivnim oštećenjem već i sa pojavom mnogih nekognitivnih simptoma kao što su depresija, apatija, anksioznost, poremećaji spavanja. Pojava depresije u AD povezuje se i sa deficitom monaomina, oštećenjima serotoninergičnog sustava, promjenama u frontalnom i temporalnom režnju, većim taloženjem amiloida i neurofibrilarnih snopića u odnosu na ne-depresivne bolesnike s AD, dok veza između depresije i  apoE4 alela nije u potpunosti  razjašnjena.

Pojavi depresije u bolesnika s AD, svakako doprinose i drugi medicinski i socijalni faktori kao što su pridružene kronične tjelesne bolesti, stresne situacije, promjena okoline, smještaj u institucije, nerazumijevanje i izolacija od strane članova obitelji ili osoba koje ih njeguju.

Razvoj depresije u AD je multifaktorijalan i posljedica je različitih anatomskih, biokemijskih, genetskih i psihosocijalnih faktora.

Dijagnoza depresije u Alzheimerovoj demenciji

U dijagnosticiranju depresivnog poremećaja u AD koristimo se različitim ocjenskim ljestvicama i kliničkim testovima koje ispunjavaju bolesnici i članovi njihovih obitelji ili njegovatelji.

Prepoznavanje kliničkih simptoma depresije u bolesnika s AD izazov je za svakog kliničara iz nekoliko razloga. Osobe oboljele od AD osim poremećaja pamćenja imaju oštećenja i drugih spoznajnih funkcija, napose govora, što uz smanjenu sposobnost uvida u vlastite smetnje i poteškoće u izražavanju emocija može predstavljati značajne poteškoće u postavljanju dijagnoze. S druge strane, mnogi simptomi depresije i demencije se međusobno preklapaju. Kod postavljanja dijagnoze najvažnije je  razlikovati AD udruženu sa depresijom od velikog depresivnog poremećaja bez demencije.

U kliničkoj praksi koriste se međunarodno prihvaćeni kriteriji za dijagnosticiranje Alzheimerove demencije: NINDCS-ADRDA, DSM-IV-TR i MKB-10 dok se neuropsihijatrijski simptomi mjere različitim ocjenskim ljestvicama od kojih se za procjenu depresije u dementnih bolesnika koriste: GDS (Geriatric Depression Scale), NPI (Neuropsychiatric Inventory), Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, Hamilton depression rating Scale, BSI (Beck Scale Inventory), Cornell Scale for Depression in Dementia, C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) i druge koje se baziraju na kliničkom intervjuu bolesnika i njihovih obitelji ili njegovatelja, a služe za otkrivanje, procjenu težine depresije kao i praćenje terapijskog učinka.

Osim specifičnih kriterija, postoje određene značajke ovih dvaju stanja koje mogu biti od pomoći pri postavljanju dijagnoze.

Primjerice, klasični simptomi depresije kao što su tužno raspoloženje, osjećaj krivnje ili bezvrijednosti manje su izraženi u depresiji povezanoj s AD. Suicidalne ideje su rijetke za razliku od bolesnika koji imaju veliki depresivni poremećaj bez demencije. Poremećaji spavanja, gubitak apetita i tjelesne težine, apatija, česti su u depresivnih bolesnika s AD. Također, ovi bolesnici imaju češće simptome psihoze (deluzije, halucinacije) što je rijetko u depresivnih bolesnika bez demencije. 

Liječenje depresije u AD

U liječenju depresije u dementnih bolesnika koristimo se nefarmakološkim i farmakološkim metodama.

Preporuka je da se blaži oblici depresije liječe nefarmakološkim metodama koji obuhvaćaju psihosocijalne intervencije kroz edukacijske programe za bolesnike, njihove obitelji i njegovatelje. Svakodnevna rutina, vježbanje, šetnje, uredan ritam spavanja, izbjegavanje alkohola i kofeina važni su za prevenciju i kontrolu depresivnih poremećaja. Za teže oblike depresije preporučuje se liječenje psihofarmacima- antidepresivima. Prvi izbor su inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i to: citalopram, escitalopram  i sertralin. Osnovno pravilo liječenja u dementnih bolesnika je započeti liječenje nižim dozama lijeka uz postepeno titriranje doze: preporuka je za sertralin 25 mg/dan, citalopram 10 mg/dan uz titraciju do 100-150 mg za sertralin i 40 mg za citalopram. Preporuka za dužinu terapije je 8 tjedana, nakon čega se procjenjuje učinkovitost terapije.

Triciklični antidepresivi (TCA) i inhibitori monoaminoksidaze (MAOI) druga su linija zbog mogućeg kognitivnog oštećenja i težih nuspojava u starijih bolesnika.

Dualni antidepresivi, venlafaksin i fluoksetin također su dobar izbor u nekih bolesnika.

Zaključak

Depresija je najčešći nekognitivni simptom u AD i ima negativne posljedice na bolesnika i njegovu obitelj. Kliničko prepoznavanje depresije u AD od izuzetne je važnosti jer adekvatna terapija demecije koja uključuje i liječenje neuropsihijatrijskih simptoma, posebice depresije, unaprjeđuje kvalitetu života dementnih bolesnika, smanjuje broj smještanja u specijalizirane ustanove i umanjuje simptome sindroma sagorijevanja (eng. «burn-out») članova obitelji i njegovatelja.

Literatura

1. Anna Burke, Geri Hall, Pierre N. Tariot: The clinical problem of neuropsychiatric sings and symptoms in dementia, Continuum, American Academy od Neurology, 2013.
2. Pedro J. Modrego: Depression in Alzheimer's disease, pathophysiology, diagnosis and treatment: Journal of Alzheimer's disease 21 (2010) 1077-1087.
3. Daniela Enache, Bengt Winblad, Dag Aersland: Depression in dementia, epidemiology, mechanisms and treatment, Curr Opin Psychiatry, 2011;24(6). 461-472.
4. Medix, Alzheimerova bolest i druge demencije, broj 101/102, (2012) 174-177
5. Weiner MF, Doody RS, Sairsm R, Foster B, Liao TY (2002) Prevalence and incidence of major depressive disorder in Alzheimer's disease: Dement Geriatr Cogn Disord 13, 8-12
6. Lyketsos CG, Lee HB (2004) Diagnosis and treatment of depression in Alzheimer's disease. A practical update for the clinician. Dement Geriatr Cogn Disord 17, 55-64.
7. Swart M, Barak Y, Mirecki I, Naor S, Weizman A (2000) Treating depression in Alzheimer's disease. Integration of differing guidelines. Int Psychogeriatr 12, 353-358.