Što je metabolički sindrom?

Svaka komponenta ovog sindroma mora se liječiti farmakološki, ali i redukcijom tjelesne težine, pomoću pravilne prehrane i tjelovježbe, čime se pozitivno djeluje na sve čimbenike odjednom

Metabolički sindrom definira se kao prisutnost najmanje triju udruženih poremećaja u organizmu, a to su: abdominalna (visceralna) debljina, hipertenzija, intoleracija glukoze i inzulinska rezistencija te dislipidemija. Svi ti metabolički faktori rizika najčešće nastaju kao posljedica obilja modernog društva. Oni, kao takvi, pojedinačno povećavaju opasnost od pojave dijabetesa, ateroskleroze, moždanog, srčanog udara. Međutim, udruženi u metabolički sindrom povećavaju opasnost od oboljevanja i do nekoliko puta. Svaka komponenta ovog sindroma mora se liječiti farmakološki, ali i redukcijom tjelesne težine, pomoću pravilne prehrane i tjelovježbe, čime se pozitivno djeluje na sve čimbenike odjednom.

U ljekarni je uočena potreba da se savjetovanjem o zdravom načinu života te pravilnoj farmakoterapiji kod metaboličkog sindroma osigura bolja kontrola rizičnih faktora kod takvih pacijenata, a time i bolja kvaliteta njihova života te izbjegnu komplikacije koje bi mogle dovesti do eventualnih fatalnih ishoda

Pretilost

Visceralna mast je aktivna endokrina žlijezda koja luči brojne hormone i faktore upale.

Debljina ili pretilost definira se kao prekomjerno nakupljanje masnog tkiva u organizmu. Pretilost može izazvati ozbiljne zdravstvene komplikacije i, kao takva, prva je stepenica ka pojavi metaboličkog sindroma.

Najčešće se određuje putem indeksa tjelesne mase ITM (dobiva se dijeljenjem tjelesne težine u kg s kvadratom visine u metrima) ili opsega struka. Kada je ITM 25-30, osoba ima prekomjernu težinu, a kada je veći od 30, govorimo o pretilim osobama. Što se tiče opsega struka, kod žena s opsegom struka iznad 88 cm, a kod muškaraca iznad 94 cm, znatno se povećava opasnost od pojave metaboličkog sindroma. Naime, takva visceralna mast koja se nakupljaju oko struka osobito je opasna. Mast nije smještena pod kožom, već u trbušnoj šupljini i vrlo je aktivna endokrina žlijezda koja luči brojne hormone i faktore upale. Zato pretilost ne predstavlja samo estetski, već prvenstveno zdravstveni problem koji je moguće riješiti promjenom prehrambenih navika i redovitom tjelesnom aktivnošću.

Kako riješiti problem pretilosti?

Mršavljenje treba biti postupno, tj. preporuča se deficit od 500-700 kcl u odnosu na dnevne energetske potrebe. Takva prehrana nije šok za organizam i dovodi do gubitka 0,5-1 kg tjedno, tj. gubitka 10-15 % tjelesne mase u razdoblju od 6 mjeseci.

Redukcijska dijeta, uz neophodnu količinu vitamina, minerala i vode (8-10 čaša dnevno), trebala bi se sastojati od 15% masti, 55% ugljikohidrata i 30% proteina. U tom smislu, pacijentima smo preporučili mediteranski način prehrane bogat voćem, povrćem (osobito mahunarke), cjelovitim žitaricama, ribom, peradi, nemasnim mliječnim proizvodima uz umjeren unos crvenog krtog mesa i znatno smanjen unos zasićenih masnoća te jednostavnih šećera. Takav način prehrane osigurava optimalne količine vitamina, minerala i vlakana iz voća i povrća te esencijalnih i omega-masnih kiselina, potrebnih za pravilno funkcioniranje organizma. Da bi se spriječilo usporavanje metabolizma i postigli bolji rezultati u gubitku kilograma, treba izbjegavati alkohol, slatku hranu, velike obroke, sjedilački način života. Ujedno je vrlo važno ne preskakati obroke, odnosno dnevno imati 5 manjih obroka, jesti polako, dobro žvakati hranu i ne jesti između obroka. Mršavljenje treba biti postupno, tj. preporuča se deficit od 500-700 kcl u odnosu na dnevne energetske potrebe. Takva prehrana nije šok za organizam i dovodi do gubitka 0,5-1 kg tjedno, tj. gubitka 10-15 % tjelesne mase u razdoblju od 6 mjeseci.

U mršavljenju, uz smanjeni unos kalorija, vrlo je važna i tjelesna aktivnost. Umjerenom tjelesnom aktivnošću povećava se potrošnja energije, što rezultira gubitkom kilograma bez gubitka mišićne mase. Vrlo je važna redovita tjelesna aktivnost, koju treba prilagoditi dobi, zdravstvenom stanju i kondiciji pacijenta. U tom smislu, našim pretilim pacijentima ne preporučujemo vježbe koje će im dodatno opteretiti zglobove, kao što je trčanje, već to može biti 30 minutna šetnja ili brzo hodanje. Vrlo je važno da svatko nađe za sebe najprihvatljiviji oblik tjelesne aktivnosti u kojoj će uživati, jer se time osigurava ustrajnost pacijenta u takvom obliku aktivnosti.

Zdrav životni stil uključuje i smanjenje stresa te odgovarajuću količinu sna. Naime, stres uzrokuje oslobađanje kortizola, koji pak dovodi do inzulinske rezistencije. Budući da ne može doći do sagorijevanja ugljikohidrata, oni sepohranjuju u masnim stanicama, uslijed čega dolazi do debljanja. Što se tiče spavanja, premalo sna dovodi do povećane proizvodnje hormona grelina, koji smanjuje potrošnju energije, povećava osjećaj gladi, što opet rezultira debljanjem.

Dijabetes

Prosječna koncentracija glukoze u krvi tijekom posljednja 2-3 mjeseca može se vidjeti određivanjem glikoliziranog hemoglobina Hba1c, što je od velike koristi za procjenu uspješnosti propisane terapije.

Povišena razina glukoze u krvi (natašte >5,6 mmol/L), bilo uslijed manjka inzulina ili neosjetljivosti organizma na inzulin, jedan je od rizičnih faktora za nastanak metaboličkog sindroma. Uslijed inzulinske rezistencije, raste razina glukoze u krvi, što posljedično dovodi do povećanog lučenja još veće količine inzulina, zbog čega će, prije ili kasnije, doći do iscrpljivanja stanica gušterače inzulinom, što ima za posljedicu nastanak dijabetesa tipa 2. Ujedno, takva visoka razina glukoze može poremetiti strukturu i funkciju krvnih žila i živaca, stvarajući temelj za razvoj ateroskleroze i hipertenzije, sljedećeg rizičnog faktora za nastanak metaboličkog sindroma. Stoga nam je cilj kod pacijenata s takvim problemima osigurati dobru kontrolu glukoze u krvi, što će dugoročno prevenirati akutne i kronične komplikacije i pomoći u optimaliziranju  krvnog tlaka, održavanju normalne tjelesne težine, prevenciji dislipidemije i bolesti srca i krvnih žila. Prosječna koncentracija glukoze u krvi tijekom posljednja 2-3 mjeseca može se vidjeti određivanjem glikoliziranog hemoglobina Hba1c, što je od velike koristi za procjenu uspješnosti propisane terapije.

Liječenje dijabetesa

Dijabetičarima se preporuča konzumacija hrane niskog glikemijskog indeksa, čime se osigurava polaganije oslobađanje glukoze u krvi i time bolja kontrola šećerne bolesti.

Prvi korak u liječenju dijabetesa je optimalizacija razine glukoze u krvi korekcijom prehrane i uvođenjem tjelesne aktivnosti. Dijabetičarima se preporuča konzumacija hrane niskog glikemijskog indeksa, čime se osigurava polaganije oslobađanje glukoze u krvi i time bolja kontrola šećerne bolesti. Vrlo je važan i dodatak antioksidansa u prehranu dijabetičara, kao što su vitamini A, C i E te minerali cink, bakar i selen, koji ulaze u sastav tjelesnih antioksidativnih sustava i na taj se način bore protiv upalnih stanja koja su karakteristična i za dijabetes.

Ako se na taj način ne postignu zadovoljavajući rezultati, u liječenje se uvode oralni antidijabetici, a nakon što se iscrpe zalihe prirodnog inzulina, i inzulinska terapija.

Prvi lijek izbora u terapiji hiperglikemije je metformin, što zbog svoje financijske isplativosti, što zbog svojih farmakoloških prednosti, kao što su dobra regulacija glukoze u krvi uz minimalne nuspojave i smanjenu mogućnost pojave interakcija s drugim lijekovima. Ako se nakon 3-6 mjeseci ne postigne Hba1c>6,5%, u terapiju se uz metformin uvode dodatni oralni antidijabetici (akarboza, sulfonilureja, pioglitazon, glinid, DPP-4 inhibitori, GLP-1 analozi) ili inzulini prema odluci dijabetologa (kada je Hba1c>7,5%).

Kod oboljelih od dijabetesa tipa 2 obroci se planiraju s obzirom na trenutnu i ciljanu tjelesnu masu, eventualno uzimanje hipoglikemika te razinu glukoze u krvi. Pacijentima smo u savjetovanju nastojali objasniti i važnost samokontrole mjerenjem glukoze u krvi prije obroka s ugljikohidratima i dva sata nakon obroka. Naime, terapiju je u većini slučajeva potrebno individualizirati, te svrsishodno tome pacijent često mora sam povećati ili smanjiti doziranje svoje medikacije, ovisno o trenutnom stanju organizma (obrok, tjelesna aktivnost i sl.), kako bi se održala optimalna koncentracija glukoze u krvi. Ujedno, primijetili smo kako samokontrola glukoze u krvi omogućuje pacijentu praćenje tijeka i kontrole dijabetesa, čime se povećava pacijentovo znanje o dijabetesu, a time i samomotivacija pacijenta, što rezultira boljom kontrolom dijabetesa. Pacijentima smo nastojali osvijestiti kako lijekove treba uzimati redovito i u preporučenim dozama, ali i to da lijekovi ne mogu dovoljno dobro djelovati ne provode li se primarne mjere prevencije dijabetesa: zdrava prehrana, vježbanje i općenito zdrav način života.

Dislipidemija

Nakon menopauze kod žena uslijed sniženja estrogena, dolazi i do sniženja HDL-kolesterola i povećanja LDL-kolesterola, čime se izjednačavaju s muškarcima u riziku od srčanih oboljenja.

Jedan od rizičnih faktora za razvoj metaboličkog sindroma je i dislipidemija, stanje povišene razine triglicerida u krvi (>1,7 mmol/L) i/ili snižene razine tzv. «dobrog» kolesterola visoke gustoće – HDL kolesterola (<1,03 mmol/L kod muškaraca, tj. <1,29 mmol/L kod žena), koji je zadužen za transport kolesterola iz tkiva u jetru. Zbog poremećaja razine triglicerida i kolesterola dolazi do nakupljanja plakova na stijenke krvnih žila, čime se smanjuje njihov promjer i otežava cirkulacija krvi, što posljedično povećava opasnost od ateroskleroze i srčano-krvožilnih bolesti. Žene do menopauze nisu toliko ugrožene, budući da obično imaju višu razinu HDL-kolesterola. Međutim, nakon menopauze, uslijed sniženja estrogena, dolazi i do sniženja HDL-kolesterola i povećanja LDL-kolesterola, čime se izjednačavaju s muškarcima u riziku od srčanih oboljenja.

Liječenje dislipidemije

Osim na razinu triglicerida, omega-3-masne kiseline povoljno djeluju na endotel arterija, imaju protuupalna svojstva, sprečavaju nakupljanje trombocita i smanjuju rizik od nastanka ugruška.

Osnova liječenja je promjena načina života i prehrane. Kao i kod pretilosti i dijabetesa, preferira se mediteranski način prehrane uz svakodnevnu fizičku aktivnost u trajanju od 30 minuta. Treba izbjegavati namirnice bogate kolesterolom (iznutrice, suhomesnati proizvodi, tvrdi i polutvrdi masni sirevi, tučeno vrhnje, hobotnica, lignje, kamenice, dagnje), a preporučuje se konzumacija orašastih plodova (u količini koja odgovara veličini šake dnevno) koji povoljno utječu na profil masnoća u krvi, jer sadrže alfa-linolensku i oleinsku nezasićenu masnu kiselinu, L-arginin, vlakna, vitamin E i sterole.

Ako navedene mjere ne donesu rezultate, u terapiju se uvode lijekovi, najčešće statini (atorvastatin, simastatin, fluvastatin, pravastatin, rosuvastatin). Ti lijekovi u jetri blokiraju enzim koji sudjeluje u sintezi kolesterola i time smanjuju razinu ukupnog i «lošeg» LDL-kolesterola.

Pacijenti su upoznati s nužnošću večernjeg uzimanja statina, što je uvjetovano metabolizmom lipida, kao i sa zabranom konzumacije soka od grejpa za vrijeme trajanja terapije statinima, ali i terapije preparatima crvene riže, budući da i oni djeluju slično kao statini i da imaju utjecaj na jetru. Naime, aktivne komponente iz pulpe grejpa ometaju rad enzima potrebnih za razgradnju tih supstancija, što dovodi do pojačavanja učinka i toksičnih nuspojava takvih lijekova. Crvena riža može povećati rizik od krvarenja kada se uzima s antikoagulansima, acetil-salicilnom kiselinom ili NSAR. Oprez je također potreban i kod pacijenata na inzulinu ili antidijabeticima. Pacijentima na terapiji sa statinima ili crvenom rižom je preporučeno dodatno uzimanje koenzima Q10 jer dugotrajna upotreba takvih lijekova dovodi do smanjenja njegove sinteze, što može dovesti do miopatije. Također, napomenuta im je nužnost redovite liječničke kontrole, naročito kontrole jetrenih enzima svakih 6-12 mjeseci, budući da su to lijekovi koji djeluju u jetri.

Kao dodaci prehrani za  smanjenje razine kolesterola, mogu se koristiti fitosteroli u količini 2-3 g dnevno te beta glukan u dozi od 5-15 g dnevno. Biljni steroli djeluju tako da kompetiraju za mjesto vezanja u micelama, što rezultira smanjenom apsorpcijom kolesterola iz hrane u tankom crijevu te njegovom eliminacijom stolicom. Beta-glukani su topiva vlakna kojih najviše ima u zobi i ječmu. Snižavaju razinu kolesterola tako da sprječavaju reapsorpciju žućnih soli, koje se onda izlučuju fecesom, reduciraju glikemijski odgovor, što dovodi do smanjene stimulacije inzulina i sinteze kolesterola u jetri.

Kod povećane razine triglicerida u krvi koriste se lijekovi iz skupine fibrata, a kao pomoćno sredstvo mogu služiti preparati omega-3-masnih kiselina u dozi od 1 gram dnevno ribljeg ulja bogatog EPA i DHA. Osim na razinu triglicerida, omega-3-masne kiseline povoljno djeluju na endotel arterija, imaju protuupalna svojstva, sprečavaju nakupljanje trombocita i smanjuju rizik od nastanka ugruška. Kod većih doza (>3g omega-3-masnih kiselina) povećava se rizik od krvarenja, budući da mogu pojačati djelovanje lijekova koji smanjuju sposobnost zgrušavanja (varfarin, klopidogrel, acetilsalicilna kiselina). Također je potreban oprez kod kombinacije omega-3-masnih kiselina sa statinima, budući da visoka doza može pojačati učinak statina.

Hipertenzija

Hipertenzija ili stanje povišenog krvnog tlaka (sistolički >140 mm HG, dijastolički>85 mm Hg), jedna je od najraširenijih bolesti današnjice i vodeći faktor rizika za razvoj koronarne bolesti srca i nastanak moždanog udara. Nazivaju je još i «tihi ubojica», budući da nema specifičnih simptoma, pogotovo na početku. Ponekad se kao posljedica povišenog tlaka mogu pojaviti glavobolje, umor, smetenost, promjene vida, mučnina, povraćanje, anksioznost, pretjerano znojenje, blijedilo kože, crvenilo lica, drhtanje mišića, bolovi u prsnom košu slični onima kod angine pectoris. Dugotrajno povišen tlak polako i temeljito uništava srce, krvne žile, bubrege, oči i druge organe. Stoga hipertenziju treba liječiti, kako bi je stalno držali pod kontrolom.

Liječenje hipertenzije

Pacijentima se preporuča odabir tjelesne aktivnosti koja im najviše odgovara s obzirom na zdravstveno stanje i kondiciju i u kojoj će najviše uživati, jer se time povećava vjerojatnost da im to uđe u svakodnevnu naviku i postane dio rutine.

Preporučuje se promjena životnih navika i uklanjanje rizičnih čimbenika poput pušenja, pretilosti, stresa i neodgovarajuće prehrane. Što se tiče prehrambenih navika, vrlo je važno ograničiti konzumiranje soli, kao i svih prehrambenih namirnica koje sadrže sol, ali i fermentiranih sireva i masnih namirnica, posebno onih životinjskog porijekla. Konzumiranje alkohola treba svesti na minimum, budući da njegove povećane količine dovode do porasta krvnog tlaka. Pacijentima s hipertenzijom smo savjetovali prestanak pušenja. Naime, pušenje dovodi do nakupljanja mnoštva toksina u organizmu, a nikotin iz cigareta odgovoran je za vazokonstrikciju (samo jedna cigareta može djelovati vazokostrikcijski čak do 8 sati), čime se oslabljuje učinak antihipertenziva.

Za liječenje hipertenzije propisuju se antihipertenzivi koji djeluju na različite organske sustave (diuretici, inhibitori simpatikusa, vazodilatatori i dr.). Ti lijekovi mogu izazvati i brojne neželjene nuspojave kao što su gastrointestinalne smetnje, mučnina, proljev, grčevi, depresija, zamor, nesvjestica, ortostatske hipotenzije, suhoća usta. Stoga je potrebno pažljivo kombinirati više lijekova, kako bi se optimalizirala terapija i postigao najbolji učinak lijeka kod pacijenta. Pritom treba uzeti u obzir dob pacijenta, težinu, oštećenja ili smanjenje funkcije unutarnjih organa, naročito jetre i bubrega. Pri odabiru antihipertenziva za liječenje pacijenata s metaboličkim sindromom, prednost se daje lijekovima koji blokiraju renin-angiotenzinski sustav, uz dodatak blokatora kalcijskih kanala i niskih doza tijazidskih diuretika, budući da se takvim odabirom terapije smanjuje rizik šećerne bolesti koja je vrlo često sastavni dio metaboličkog sindroma.

Prilikom savjetovanja nastojali smo osvijestiti pacijente kako je antihipertenzivnu terapiju nužno uzimati redovito, bez obzira na visinu krvnog tlaka, jer je cilj terapije zadržati krvni tlak u normali, a ne snižavati povišen krvni tlak. Kako bi se to postiglo, stalno treba imati određenu koncentraciju lijeka u krvi, koji onda stabilizira tlak na normalnim vrijednostima i ne dopušta skokove puno iznad normale u ekscesnim situacijama. Takvo preskakanje doza i neuredno uzimanje terapije čak je češće kod mlađe, radno aktivne populacije, koje je mišljenja da im stres uzrokuje hipertenziju, pa ovisno o životnoj situaciji ne uzimaju uvijek propisanu terapiju, a i mišljenja su kako im organizam još uvijek sam može kompenzirati takve poremećaje. Kod starije populacije primjećeno je češće preskakanje večernje doze antihipertenziva, naročito u dane kada su im dnevne vrijednosti krvnog tlaka bile «u normali». I u jednom i u drugom slučaju nastojali smo pacijentima objasniti nužnost redovite terapije, budući da se ne radi o akutnoj, već o kroničnoj bolesti.

Tjelesna aktivnost ima dvostruki učinak na prevenciju hipertenzije: smanjuje vrijednosti krvnog tlaka i pomaže smanjenju tjelesne težine. Vježbanjem se poboljšava cirkulacija i proširuje lumen krvnih žila, što dovodi do značajnog smanjenja vrijednosti krvnog tlaka. Pacijentima se preporuča odabir tjelesne aktivnosti koja im najviše odgovara s obzirom na zdravstveno stanje i kondiciju i u kojoj će najviše uživati, jer se time povećava vjerojatnost da im to uđe u svakodnevnu naviku i postane dio rutine. Savjetovali smo im da si, pogotovo na početku, postave realne ciljeve. S vremenom se preporuča postepeno pojačavati intenzitet i učestalost tjelesne aktivnosti, što će dovesti i do bolje kondicije.

Od dodataka prehrani koji imaju vrlo povoljan učinak na cirkulaciju, a time i na prevenciju hipertenzije, preporuča se uzimanje magnezija i to u količini 320-450 mg dnevno. Magnezij ima vrlo važnu ulogu u regulaciji glukoze u krvi, krvnog tlaka, srčanog ritma, što ga dovodi u obrnuto proporcionalnu vezu s postojanjem metaboličkog sindroma

Poboljšanje kvalitete života – uloga ljekarnika

Uloga ljekarnika osobito je važna pacijentima koji liječnika ne vide i po nekoliko mjeseci, što je slučaj kod mnogih kroničnih bolesnika.

Metabolički sindrom je bolest od koje prvenstveno obolijeva populacija razvijenih zemalja. Nastaje kao posljedica otklona od prirodnog života – redovitog kretanja i zdrave prehrane. Čine je poremećaji koji promatrani zasebno katkada ne zahtijevaju medikamentno liječenje i većina njih nema nikakve simptome. To predstavlja dodatnu opasnost jer pacijenti vrlo često ne shvaćaju potrebu čim ranije prevencije bolesti, budući da ona uopće «ne boli». Tu je vrlo važna uloga ljekarnika, kao kompetentnog stručnjaka, koji je često puta najvažniji savjetnik i terapeut mnogim pacijentima, naročito onima koji liječnika ne vide i po nekoliko mjeseci, što je slučaj kod mnogih kroničnih bolesnika. U tom smislu, ljekarnik uvelike može poboljšati kvalitetu života i kontrolu bolesti pacijenata s metaboličkim sindromom, kako svojom savjetodavnom ulogom što se tiče farmakoterapije, tako i edukacijom, motivacijom i osviještenjem  pacijenta kako su zdrava, uravnotežena prehrana i tjelovježba osnovna prevencija koja dovodi do poboljšanja općeg stanja organizma, bolje kvalitete života te nam omogućuje uživanje u svakodnevnim situacijama, što je i smisao života.

Anamarija Salopek, mr. pharm., Ljekarne Vodolšak, Krapina