Uvod

Fibrilacija atrija je najčešća supraventrikularna aritmija odraslih, koja dovodi do gubitka mehaničke aktivnosti atrija te apsolutne aritmije u radu klijetki. Globalna prevalencija procjenjuje se na 2-4% opće populacije. Vodeći uzrok fibrilacije atrija je arterijska hipertenzija uz ostale čimbenike rizika poput dobi, spola, šećerne bolesti, srčanog zatajivanja i koronarne bolesti. Fibrilacija atrija značajno utječe na pobol i smrtnost te značajno utječe na incidenciju srčanog zatajivanja, moždanog udara te kvalitetu života. Smjernice Europskog kardiološkog društva iz 2020. godine preporučuje holistički pristup u liječenju fibrilacije atrija akronima ABC. A predstavlja antikoagulantnu terapiju, B je usmjerena ka boljoj kontroli simptoma, a C kontroli komorbiditeta te korekcije kardiovaskularnih čimbenika rizika. Cilj ovog preglednog članka je prikazati nova saznanja i stavove u integriranom pristupu liječenja bolesnika s fibrilacijom atrija.

Opis fibrilacije atrija

Fivrilaciju atrija karakteriziraju mnoštvo kružnih električnih gibanja u miokardu atrija s frekvencijom atrija 300-400/minuti.

Fibrilacija atrije je najčešća aritmija u odraslih. Riječ je o supraventrikularnoj aritmiji koju karakteriziraju mnoštvo kružnih električnih gibanja u miokardu atrija s frekvencijom atrija 300-400/minuti što dovodi do nekoordinirane atrijske kontrakcije te gubitak mehaničke funkcije atrija. Dekrementno provođenje na razini AV čvora dovodi do promjenjivog stupnja AV povodnje te potpuno iregularnog ventrikularnog ritma odnosno apsolutne aritmije s frekvencijom klijetki koja varira od manje od 60/min do preko 100/min. Elektrokardiografski se manifestira kao nepravilna izoelektrična linija s nedostatkom detektabilnog P vala te apsolutne aritmije klijetki. Dijagnostički kriterij fibrilacije atrija je elektrokardiografski zabilježen ritam fibrilacije atrija u trajanju od najmanje 30 sekundi (1).

Epidemiologija i čimbenici rizika

Globalna prevalencija je 2-4% odrasle populacije, odnosno 46,3 milijuna ljudi je u 2016. godini bolovalo od fibrilacije atrija.

Fibrilacija atrija globalno predstavlja najčešću aritmiju u odraslih (2). Globalna prevalencija se procjenjuje na 2-4% odrasle populacije odnosno 46,3 milijuna ljudi je u 2016. godini bolovalo od fibrilacije atrija (2). Uobičajeni čimbenici rizika za razvoj fibrilacije atrija su dob, arterijska hipertenzija, šećerna bolest, srčano zatajivanje, koronarna bolest, kronična bubrežna bolest (3), prekomjerna tjelesna težina, opstruktivna apneja u snu, pretjerana konzumacija alkohola, pušenje, sjedilački način života (4,5). Navedeni čimbenici rizika mogu uzrokovati složene promjene atrija poput njegovog rastezanja, histoloških promjena poput fibroze i masne infiltracije, upalne reakcije, negativne pregradnje atrija, ishemije, disfunkcije ionskih kanala što dovodi do nastupa fibrilacije atrija (6). Sama fibrilacija atrija značajno utječe na smrtnost i pobol. Tako, srčano zatajivanje se nalazi u 20-30% bolesnika s fibrilacijom atrija , odnosno incidencija srčanog zatajivanja je dvostruko veća u bolesnika s fibrilacijom atrija (7): Fibrilacija atrija značajno utječe na kvalitetu života (8), povećava stopu komplikacija (9), utječe na progresiju demencije te smanjuje kognitivne funkcije (10). Nadalje, 16-20% bolesnika pati od depresije, 20-30% bolesnika doživi moždani udar, a 10% pacijenta intrakranijalno krvarenje. U konačnici, mortalitet je kod bolesnika s fibrilacijom atrija 1,5-3,5 puta veću u odnosnu na bolesnike bez (11).

Klasifikacija fibrilacije atrija

Među mnoštvo klasifikacija fibrilacije atrija klinički se prema trajanju odnosno strategiji liječenja i oporavku sinusnog ritma najčešće klasificira kao novonastala ili novodijagnosticirana, paroksizmalna (spontano konvertirana unutar 7 dana od nastupa), perzistentna (postojana atrijska fibrilacija trajanja preko 7 dana), dugotrajna perzistentna (postojana fibrilacija atrija trajanja preko 12 mjeseci kod koje se pokušava uspostaviti sinusni ritam) te permanentna fibrilacija atrija (akceptirani ritam fibrilacije atrija bez pokušaja konverzije u sinusni ritam) (11). Progresija fibrilacije atrija iz paroksizmalne u ne-paroksizmalnu karakterizirana je progresijom strukturne negativne pregradnje atrija (12) često potaknuto već navedenim čimbenicima rizika (13). Godišnja razina progresije fibrilacije atrija procjenjuje se na 1-15% (14). Progresija fibrilacije atrija je povezana s višom stopom neželjenih događaja poput povišene razine hospitalizacije te smrtnosti (15).

Dijagnostički postupnik

Sam se stupanj simptoma kategorizira prema Europskom društvu za srčani ritam (EHRA – European Heart Rhythm Association) gdje EHRA I podrazumijeva asimptomatskog pacijenta do EHRA IV koji podrazumijeva simptome koji ograničavaju svakodnevne aktivnosti.

Kod svih pacijenata s fibrilacijom atrija treba provesti sveobuhvatnu kardiovaskularnu procjenu. Anamnestičkim podacima se procjenjuje postojanje i težina simptoma te postojanje priležećih komorbiditeta, procjenjuje se obrazac fibrilacije atrija, rizik za moždani udar i druge tromboembolijske incidente, traga se za znakovima disfunkcije lijeve klijetke (16). Kod svih je pacijenata potreban 12-kanalni elektrokardiogram koji je usmjeren ka postavljanju dijagnoze, procjene frekvencije klijetki, postojanje ishemije, smetnji provodnje ili drugih strukturnih abnormalnosti (11). Laboratorijski testovi usmjereni su ka procjeni krvne slike, parametara bubrežne funkcije, elektrolita te funkciju štitne žlijezde. Slikovne pretrage poput transtorakalnog i transezofagusnog ultrazvuka srca, magnetske rezonance, kompjuterizirane tomografije kod odabranih pacijenata usmjerena su ka procjeni veličine lijeve klijetke i lijevog atrija, postojanje valvularnih bolesti te istinske frakcije lijeve klijetke što je od velike pomoći u odabiru daljnje strategija liječenja (11).

Klinička prezentacija fibrilacije atrija varira od asimptomatskih do simptomatskih pacijenata koji se mogu manifestirati palpitacijama, zaduhom, zamorom  ali i hemodinamski nestabilnosti s krizom gubitka svijesti, simptomatskom hipotenzijom, srčanim zatajenjem i plućnim edemom, ishemijom miokarda i kardiogenim šokom (11). Sam se stupanj simptoma kategorizira prema Europskom društvu za srčani ritam (EHRA – European Heart Rhythm Association) gdje EHRA I podrazumijeva asimptomatskog pacijenta do EHRA IV koji podrazumijeva simptome koji ograničavaju  svakodnevne aktivnosti (17).

Ovisno o težini simptoma donosi se strategija liječenja. Kod pojedinih pacijenata kontrolom frekvencije može se postići adekvatna kontrola simptoma, dok se kod pacijenata kod koji se kontrolom frekvencije ne postiže adekvatna kontrola simptoma pristupa strategiji kontrole ritma odnosno oporavak i održavanje sinusnog ritma (11).

Holistički pristup liječenju fibrilacije atrija

Smjernice Europskog kardiološkog društva stavljaju pacijenta u središte liječenja te je u sklopu interdisciplinarnog pristupa liječenje usmjereno ka liječenju same fibrilacije atrija ali i antikoagulantnoj terapiji, liječenju komorbiditeta i komplikacija te poboljšanju kvalitete života (11). Europsko kardiološko društvo u posljednjim smjernicama iz 2020. godine nude integrirani holistički ABC pristup liječenju pacijenata s fibrilacijom atrija. „A“ predstavlja antikoagulantnu terapiju u prevenciji moždanog udara, „B“ bolja kontrola kvaliteta simptoma te „C“ optimalizacija kardiovaskularnog statusa i komorbiditeta. (11). Pridržavanje ponuđenog algoritma u usporedbi s uobičajenim liječenjem povezana je s boljim ishodima liječenja, odnosno smanjeni rizik smrtnosti, krvarenja, moždanog udara, velikih kardiovaskularnih događaja i hospitalizacija te je povezana sa smanjenjem troškova liječenja (18).

Rizik za moždani udar procjenjuje se pomoću bodovnog sustava CHA2DS2-VASc a rizik za krvarenje pomoću HAS-BLED sustava.

„A“-antikoagulantna terapija/izbjegavanje moždanog udara. Uzevši u obzir da je fibrilacija atrija povezana s povećanjem rizika od moždanog udara za pet puta, procjena rizika za tromboembolijski incident te uvođenje antikoagulantne terapije od iznimne je važnosti (11). Procjena rizika za moždani udar provodi se pomoću CHA₂DS₂-VASC risk bodovnog sustava koji obuhvaća uobičajene čimbenike rizika za razvoj moždanog udara poput srčanog zatajenja, arterijske hipertenzije, dobi, šećerne bolesti, ranijeg moždanog udara, vaskularne bolesti te spolu (19). Bolesnici sa CHA₂DS₂-VASC 0 kod muškaraca odnosno 1 kod žena imaju manje od 1% rizika za moždani udar te se smatraju bolesnicima niskog rizika kod kojih ne postoji potreba za uvođenjem antikoagulantne terapije (19). S druge strane antikoagulantna terapija preporučena je u prevenciji moždanog udara kod bolesnika sa CHA₂DS₂-VASC >2 kod muškaraca odnosno >3 kod žena (preporuka I, razina dokaza A), odnosno treba biti razmotrena kod bolesnika sa CHA₂DS₂-VASC >1 kod muškaraca, odnosno >2 kod žena (preporuka IIa, razina dokaza B) (11). Prilikom uvođenja antikoagulantne terapije također treba odrediti rizik od krvarenja (11). Ponuđeni alat je bodovni sustav HAS-BLED koji procjenjuje rizik putem modificirajućih i nemodificirajućih rizika za krvarenje poput neregulirane hipertenzije, abnormalne funkcije jetre, prijašnjeg moždanog udara, ranija velika krvarenja ili predispozicija za veliko krvarenje, labilni INR, dob te uzimanje nesteroidnih antireumatika odnosno prekomjerna konzumacija alkohola (11). Dok se HAS-BLED do 2 smatra niskim rizikom za krvarenje, HAS-BLED >3 podrazumijeva povišen rizik. Povišeni rizik za krvarenjem odnosno viski rezultat HAS-BLED nije namijenjen izostavljanju propisivanje antikoagulantne terapije već je usmjeren ka liječenju i korekciji modificirajućih čimbenika rizika (20). U prevenciji moždanog udara na raspolaganju su antagonisti vitamina K te novi oralni antikoagulansi (NOAK)(11).

Povišeni rizik za krvarenje nije usmjeren prema uskraćivanju antikoagulantne terapije već prema korekciji modificirajućih čimbenika rizika.

U usporedbi s placebom antagonisti vitamina K smanjuju rizik od moždanog udara za 64% a mortalitet za 26% (21). Danas su još u velikom mjeri zastupljeni u liječenju kod pacijenata kod kojih su antagonisti vitamina K jedini mogući izbor odnosno kod pacijenata s mehaničkim valvulama, mitralnom stenozom reumatske etiologije te teškim oštećenjem bubrežne funkcije. Negativna strana terapije antagonistima vitamina K predstavlja njihova uska terapijska širina te potreba za čestim kontrolama protrombinskog vremena i INR-a. Nadalje, efikasnost antagonista vitamina K postiže se ako je vrijeme u terapijskom rasponu (TTR – od engl. Time in terapeutic range) > 70% koji je se u kliničkoj praksi rijetko postiže (22). Skupina NOAK-a čine četiri lijeka. Direktni inhibitor trombina dabigatran te inhibitori faktora Xa apiksaban, edoksaban i rivaroksaban. U inicijacijskom studijama ovi su se lijekovi pokazali neinferiornim u odnosu na antagoniste vitamina K u pogledu prevencije moždanog udara te superiornost u vidu manjeg krvarenja (23-26). Kasnije su meta-analize pokazale smanjenje rizika za moždani udar odnosno sistemsku emboliju za 19%, smanjeni rizik za hemoragijski moždani udar za 51% te smanjenje rizika za ishemijski moždani udar za 10%  u odnosu na antagoniste vitamina K (27). Njihova bolja farmakokinetska svojstva te dobar sigurnosni profil u odnosu na antagoniste vitamina K povezana su s boljim ustrajanjem na antikoagulantnoj terapiji (28).

Osnove strategije liječenja fibrilacije atrija su kontrola frekvencije (rate control) odnosno kontrola ritma (rhythm control).

„B“ bolja kontrola simptoma. Osnove strategije liječenja fibrilacije atrija su kontrola frekvencije (rate control) odnosno kontrola ritma (rhythm control). Kontrola frekvencije lijeve klijetke bez konverzije u sinusni ritam često je dovoljna u zadovoljavajućoj kontroli simptoma (11). U kontroli frekvencije koriste se blokatori beta adrenergičnih receptora, nedihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala poput verapamila ili diltiazema te digoksin odnosno njihove kombinacije. Iako se zadovoljavajuća kontrola frekvencije može postići s pojedinim antiaritmicima poput amiodarona, uzevši u obzir njihove nuspojave, korištenje antiaritmika je preporučeno isključivo u strategiji kontrole ritma (11). Strategija kontrole ritma podrazumijeva konverziju fibrilacije atrija u sinusni ritam te njegovo održavanje. Obuhvaća niz postupaka poput kardioverzije, antikoagulacije, dugotrajne medikamentozne terapije te kateterske ablacije fibrilacije atrija (11). Glavna indikacija strategije kontrole ritma je smanjenje simptoma te poboljšanje kvalitete života. Dodatni čimbenici koji podupiru strategiju kontrole ritma su mlađa životna dob, prva epizoda fibrilacije atrija, razvoj tahikardiomiopatije, normalna veličina lijevog atrija, izostanak ili manje komorbiditeta, otežano postizanje zadovoljavajuće frekvencije, fibrilacija atrija precipitirana reverzibilnim događajima te izbor pacijenta (29,30). Sinkronizirana elektrokardioverzija metoda je izbora u konverziji fibrilacije atrija u sinusni ritam te se pokazala efikasnijom od farmakološke kardioverzija. Premedikacija antiaritmicima poboljšava efikasnost elektrokardioverzije (31). Rana kardioverzija indicirana je u bolesnika kod kojih fibrilacija atrija manje od 48 sati dok je elektivna kardioverzija rezervirana kod bolesnika kod kojih je antikoagulantna terapija započeta pred više od 3 tjedna odnosno kod bolesnika s manje od 3 tjedna antikoagulantne terapije kod  kojih je transezofagusnim ultrazvukom srca isključeno postojanje intrakardijalnih trombotskih masa (11).

Dronedaron najpoželjnija je alternativa amiodaronu. Ima povoljniji sigurnosni profil i može se propisivati kod bolesnika s održanom ili blago reduciranom funkcijom lijeve klijetke, ishemijskom i valvularnom bolesti srca.

Dugotrajna antiaritmijska medikamentozna terapija usmjerena je ka smanjenju simptoma vezanih uz fibrilaciju atrija održavanjem sinusnog ritma. Odluka o dugotrajnoj antiaritmijskoj terapiji balansirana je između težine simptoma i želje pacijenta te brojnih nuspojava liječenja (11). Antiaritmijska terapija je indicirana kod pacijenata kod kojih je izabrana strategija kontrole ritma odnosno kod pacijenata kod kojih težina simptoma opravdava moguće neželjene događaje vezne uz antiaritmijsku terapiju. Prilikom praćenja pacijenata na terapiji antiaritmicima treba posebnu pažnju obratiti na eventualni proaritmični učinak odnosno toksičnost antiaritmijskih lijekova praćenjem elektrokardiografskih parametara poput trajanja QRS kompleksa, PR i QTc intervala, utjecaj na funkciju lijeve klijetke te uočavanju važnih interreakcija s drugim lijekovima (11).  Antiaritmik iz III skupine amiodaron indiciran je kod svih pacijenata s fibrilacijom atrija uključujući i pacijente sa srčanim zatajenjem sa sniženom istisnom frakcijom lijeve klijetke (HFrEF), međutim s obzirom na toksičnost te učestale nuspojave lijeka preporučuje se uvođenje drugih antiaritmika gdje god je to moguće (32). Drugi lijek iz III skupine, dronedaron, najpoželjnija alternativa amiodaronu, ima povoljniji sigurnosni profil i može se propisivati kod bolesnika s održanom ili blago reduciranom funkcijom lijeve klijetke ili kod pacijenata sa srčanim zatajenjem i održanom funkcijom lijeve klijetke (HFpEF), ishemijskom i valvularnom bolesti srca (33). Antiaritmici i Ic skupine poput  flekainida i propafenona, s obzirom na njihove moguće nuspojave i proaritmični učinak kod strukturnih bolest srca te ishemije miokarda indicirani su kod bolesnika bez ishemijske bolesti srca i strukturnih abnormalnosti srca (34).  Sotalol se smije propisivati kod bolesnika bez strukturnih bolest srca s očuvanom istisnom frakcijom lijeve klijetke odnosno kod ishemijske bolest srca uz pomno praćenje QTc intervala, serumske razine kalija odnosno druge proaritmične čimbenike rizika (32).

Kod pacijenata kod koji se kontrolom frekvencije ne postiže zadovoljavajuće smanjenje simptoma pristupa se strategiji kontrole ritma.

Kateterska ablacija fibrilacije atrija invazivni je postupak kojim se pomoću radiofrekventne ablacije ili krioablacije postiže kompletna izolacija plućnih vena te predstavlja  superiornu alternativu održavanja sinusnog ritma antiaritmijskim lijekovima (35). Povezana je sa značajnom redukcijom simptoma povezanih s fibrilacijom atrija, međutim kako nije pokazala značajno smanjenje mortaliteta, incidencije moždanog udara ili velikih krvarenja, ablacija uglavnom nije indicirana kod asimptomatskih bolesnika (36). Uzevši u obzir izbor pacijenta ablacija je indicirana kao prva linija liječenja kod pacijenata s paroksizmalnom i perzistentnom fibrilacijom atrija bez većih rizičnih čimbenika (preporuka Iia), odnosno u drugoj liniji nakon bezuspješnog održavanja sinusnog ritma antiaritmicima (preporuka I). Također, indicirana je kao druga linija liječenja kod pacijenata s fibrilacijom atrija s većim čimbenicima rizika za povrat fibrilacije atrija poput uvećanog lijevog atrija, poodmakle dobi, dugog trajanja fibrilacije atrija, renalne disfunkcije te drugih kardiovaskularnih čimbenika rizika, nakon bezuspješne medikamentozne terapije. Indicirana je nadalje, kod pacijenata sa srčanim zatajenjem sa sniženo istisnom frakcijom kod kojih postoji visoka vjerojatnost za tahikardiomiopatiju (11). Nakon uspješne ablacije antiaritmijski lijekovi se nastavljaju još 6 tjedana do 6 mjeseci što smanjuje recidive fibrilacije atrija, rehospitalizaciju i kardioverziju u tom periodu (37). Oralna antikoagulantna terapija nastavlja se kod svih pacijenata još najmanje dva mjeseca dok se dugotrajna antikoagulantna terapija primjenjuje na osnovi procjene rizika za moždani udar i tromboembolijski incident, a ne na osnovi postignutog sinusnog ritma (38).

ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora smanjuju recidive fibrilacije atrija te se smatraju prvim izborom u liječenju arterijske hipertenzije kod pacijenata s fibrilacijom arija.

Na posljetku ne smije se izostaviti terapija neantiaritmijskim lijekovima koji utječu na smanjenje recidiva fibrilacije atrija te opću prognozu bolesti, tzv. Upstream terapija. Inhibitori angiotenzin konvertaze i blokatori angiotenzinskih receptora utječu na usporavanje negativne pregradnje atrija te smanjuju frekvenciju recidiva fibrilacije atrija u usporedbi s drugim antihipertenzivnim lijekovima te se trebaju koristiti kao lijek prvog izbora kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom i fibrilacijom atrija (40). Antagonisti mineralokortikoidnih receptora smanjuju nastup atrijskih aritmija zajedno sa poboljšanjem drugih kardiovaskularnih ishoda kod pacijenata sa srčanim zatajenjem sa sniženom istisnom frakcijom (HFrEF) (41). Recentna su istraživanja pokazala pozitivni utjecaj antagonista mineralokortikoidnih receptora i kod pacijenata sa srčanim zatajenjem s održanom istisnom frakcijom (HFpEF) (42). Blokatori beta adrenergičnih receptora su pokazali dobrobit u liječenju bolesnika s fibrilacijom atrija ponajprije povoljnim učinkom na smanjenje simptoma boljom regulacijom frekvencije (43). Pošto upala ima važno mjesto u patofiziologiji fibrilacije atrija, statini predstavljaju privlačni sastojak upstream terapije međutim dosadašnja istraživanja nisu ustanovila povezanost statina s povoljnim učinkom na fibrilaciju atrija (44).

„C“ – Kontrola kardiovaskularnih čimbenika rizika i komorbiditeta. Nastup i napredovanje fibrilacije atrija usko je povezano s kardiovaskularnim čimbenicima rizika te komorbiditetima. Tako, nezdrave životne navike, prisustvo čimbenika rizika te priležeće kardiovaskularne bolesti dovode do negativne pregradnje atrija, stvaranja atrijske kardiomiopatije te nastup fibrilacije atrija. C komponenta ABC pristupa liječenja fibrilacije atrija obuhvaća identifikaciju i liječenje odnosno korekciju kardiovaskularnih bolesti, čimbenika rizika te nezdravog načina života (11). Intervencije u životni stil neizostavni su dio liječenja bolesnika s fibrilacijom atrija. Pretilost je povezana s progresijom fibrilacije atrija te povećanim rizikom za moždani udar, tromboembolijske incidente te ukupnu smrtnost (45). Redukcija tjelesne težine uz povoljne učinke na ostale kardiovaskularne bolesti, arterijsku hipertenziju, šećernu bolest, rezultira smanjenom pojavnošću fibrilacije atrija (46). Pretjerana konzumacija alkohola poznati je čimbenik rizika za fibrilaciju atrija i krvarenje (47). Umjerena fizička aktivnost pogodno utječe na ukupno kardiovaskularno zdravlje, međutim incidencija fibrilacije atrija raste u kompetitivnom sportu visokog intenziteta (48). Pacijente treba poticati da ostanu aktivni te da obavljaju fizičku aktivnost umjerenog intenziteta uz izbjegavanje fizičke aktivnosti visokog intenziteta (11).

Arterijska hipertenzija je vodeći uzrok fibrilacije atrija. Hipertenzivni pacijenti imanju 1,7 puta veći rizik za razvoj fibrilacije atrija (49). Neregulirana arterijska hipertenzija također je povezana s većom pojavnosti komplikacija poput moždanog udara, srčanog zatajivanja, krvarenja. U sklopu pristupa liječenja bolesnika s fibrilacijom atrija treba evaluirati vrijednost krvnog tlaka, tragati za oštećenjima ciljnih organa te adekvatno liječiti krvni tlak s ciljnim vrijednostima <130/80 mmHg (50).

Srčano zatajivanje je često prisutno u bolesnika s fibrilacijom atrija te značajno utječe na njenu pojavnost. Faktor je rizika za tromboembolijske incidente (51). Liječenje srčanog zatajivanja mora biti u skladu s važećim smjernicama Europskog kardiološkog društva. Ciljna frekvencija je <100-110/min. Ovisno o vrsti srčanog zatajivanja razlikuje se dostupna medikamentozna terapija. Kod pacijenata sa HFpEF mogu se koristiti beta blokatori, diltiazem, verapamil odnosno digoksin, dok je kod pacijenata sa HFrEF mogu koristiti beta blokatori i digoksin (11). Ako se ne postiže zadovoljavajuća kontrola frekvencije, naročito u hemodinamski nestabilni bolesnika preporučena je strategija kontrole ritma gdje je amiodaron antiaritmik izbora kod HFrEF odnosno amiodaron i dronedaron kod HFpEF (11). Kateterska ablacija je povezana sa značajnim poboljšanjem simptoma, funkcijskim statusom, kvalitetom života, poboljšanjem istisne frakcije lijeve klijetke u pacijenata s fibrilacijom atrija i srčanim zatajivanjem (52).

Procjenjuje se da je incidencija fibrilacije atrija u akutnom koronarnom sindromu 2-23% (53). Rizik za nastup fibrilacije atrija je povećan 60-70% kod bolesnika s infarktom miokarda (54). Nadalje, 10-15% pacijenata s fibrilacijom atrija budu podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji (55) nakon koje je potrebno uz antikoagulantnu terapiju i antiagregacijsku terapiju što može značajno povisiti rizik za krvarenje. Trajanje i doze dvostruke odnosno trostruke antikoagulacijske terapije određuje se na osnovi rizika za tromboembolijske incidente odnosno rizika krvarenja (11).

Šećerna bolest je neovisno čimbenik rizika za razvoj fibrilacije atrija. Prevalencija fibrilacije atrija je dva puta veća u pacijenata sa šećernom bolesti, a incidencija fibrilacije atrija raste s težinom mikrovaskularnih komplikacija (56). Iako  intenzivno smanjenje glikemije ne utječe na pojavnost fibrilacije atrija, metformin i pioglitazon su povezani s nižim rizikom za nastup fibrilacije atrija (57). Još ne postoje dokazi da agonisti glukagon-like peptida 1 utječe na pojavnost fibrilacije atrija (58).

Opstruktivna apnea u snu je često prisutna kod pacijenata s fibrilacijom atrija, arterijskom hipertenzijom i srčanim zatajivanjem te je povezana s povećanim mortalitetom te većim neželjenim kardiovaskularnim događajima. Stoga, aktivno traganje za opstruktivnom apnejom u snu te njeno liječenje čini sastavni dio liječenja pacijenata s fibrilacijom atrija (11).

Zaključak

Fibrilacija atrija je najčešća supraventrikularna aritmija odraslih te je povezana značajnim porastom morbiditeta i mortaliteta te povećanom incidencijom srčanog zatajivanja te negativno utječe na kvalitetu života.

Fibrilacija atrija je najčešća supraventrikularna aritmija odraslih te je povezana značajnim porastom morbiditeta i mortaliteta te povećanom incidencijom srčanog zatajivanja te negativno utječe na kvalitetu života. Predstavlja jedan od najčešćih uzroka moždanog udara. Arterijska hipertenzija se smatra vodećim uzrokom fibrilacije atrija  uz ostale čimbenike rizika poput dobi, spola, šećerne bolesti, srčanog zatajivanja i koronarne bolesti. Smjernice Europskog kardiološkog društva iz 2020. godine preporučuje holistički pristup u liječenju fibrilacije atrija akronima ABC. A predstavlja antikoagulantnu terapiju, B je usmjerena ka boljoj kontroli simptoma, a C kontroli komorbiditeta te korekcije kardiovaskularnih čimbenika rizika. Pridržavanje ponuđenog algoritma u usporedbi s uobičajenim liječenjem povezana je s boljim ishodima liječenja, odnosno smanjeni rizik smrtnosti, krvarenja, moždanog udara, velikih kardiovaskularnih događaja i hospitalizacija te je povezana sa smanjenjem troškova liječenja.

Literatura

1. Steinberg JS, O’Connell H, Li S, Ziegler PD. Thirty-second gold standard definition of atrial fibrillation and its relationship with subsequent arrhythmia patterns: analysis of a large prospective device database. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018;11:e006274
2. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al, American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics  2019 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2019;139:e56e528
3. Boriani G, Savelieva I, Dan GA, et al.  Chronic kidney disease in patients with cardiac rhythm disturbances or implantable electrical devices: clinical significance and implications for decision making – a position paper of the European Heart Rhythm Association endorsed by the Heart Rhythm Society and the Asia Pacific Heart Rhythm Society. Europace 2015;17:1169-1196
4. Gallagher C, Hendriks JML, Elliott AD, et al. Alcohol and incident atrial fibrillation—a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2017;246:46-52.
5. Ricci C, Gervasi F, Gaeta M, et al. Physical activity volume in relation to risk of atrial fibrillation. A non-linear meta-regression analysis. Eur J Prev Cardiol 2018;25:857-866
6. Hindricks G,  Potpara T,  Dagres N et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis andmanagement of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Supplementary Data. European Heart Journal (2020) 00, 138
7. Santhanakrishnan R, Wang N, Larson MG, et al. Atrial fibrillation begets heart failure and vice versa: temporal associations and differences in preserved versus reduced ejection fraction. Circulation 2016;133:484-492
8. Randolph TC, Simon DN, Thomas Let al, on  behalf of the ORBIT AF Investigators and Patients. Patient factors associated with quality of life in atrial fibrillation. Am Heart J 2016;182:135-143
9. Dagres N, Chao T-F, Fenelon G, Aguinaga L, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) expert consensus on arrhythmias and cognitive function: what is the best practice? EP Europace 2018;20:1399-1421.
10. Chen N, Lutsey PL, MacLehose RF, Claxton J et al. Association of oral anticoagulant type with risk of dementia among patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2018;7:e009561.
11. Hindricks G,  Potpara T,  Dagres N et al 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal (2020) 42, 373498
12. Goette A, Kalman JM, Aguinaga L, et al. EHRA/ HRS/APHRS/SOLAECE expert consensus on atrial cardiomyopathies: definition, characterization, and clinical implication. Europace 2016;18:14551490
13. Deng H, Bai Y, Shantsila A, Fauchier L, et al. Clinical scores for outcomes of rhythm control or arrhythmia progression in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Clin Res Cardiol 2017;106:813823.
14. Potpara TS, Stankovic GR, Beleslin BD, et al  A 12-year follow-up study of patients with newly diagnosed lone atrial fibrillation: implications of arrhythmia progression on prognosis: the Belgrade Atrial Fibrillation Study. Chest 2012;141:339347
15. Piccini JP, Passman R, Turakhia M, et al. Atrial fibrillation burden, progression, and the risk of death: a case-crossover analysis in patients with cardiac implantable electronic devices. Europace 2019;21:404413
16. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:28932962.
17. Wynn GJ, Todd DM, Webber M, et al. The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification. Europace 2014;16:965972.
18. Guo Y, Lane DA, Wang L, et al.  mAF-App II Trial Investigators. Mobile health technology to improve care for patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2020;75:15231534
19. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263272.
20. Chao TF, Lip GYH, Lin YJ et al. Incident risk factors and major bleeding in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulants: a comparison of baseline, follow-up and Delta HAS-BLED scores with an approach focused on modifiable bleeding risk factors. Thromb Haemost 2018;118:768777
21. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857867
22. De Caterina R, Husted S, Wallentin L et al. Vitamin K antagonists in heart disease: current status and perspectives (Section III). Position paper of the ESC working group on thrombosis  Task Force on anticoagulants in heart disease. Thromb Haemost 2013;110:10871107.
23. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al RE-LY Steering  Committee Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:11391151.
24. Patel MR, Mahaffey KW, Garg Jet al; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883891.
25. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981992.
26. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al ENGAGE AF-TIMI Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:20932104.
27. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955962
28. Ingrasciotta Y, Crisafulli S, Pizzimenti V, et al. Pharmacokinetics of new oral anticoagulants: implications for use in routine care. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2018;14:10571069.
29. Bayes de Luna A, Platonov P, et al.  Interatrial blocks. A separate entity from left atrial enlargement: a consensus report. J Electrocardiol 2012;45:445451.
30.  Jadidi A, Muller-Edenborn B, Chen J, et al. The duration of the amplified sinus-p-wave identifies presence of left atrial low voltage substrate and predicts outcome after pulmonary vein isolation in patients with persistent atrial fibrillation. JACC Clin Electrophysiol 2018;4:531543
31. Um KJ, McIntyre WF, Healey JS, et al. Pre- and post-treatment with amiodarone for elective electrical cardioversion of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Europace 2019;21:856863
32. Singh BN, Singh SN, Reda DJ, et al. Sotalol Amiodarone Atrial Fibrillation Efficacy Trial Investigators. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005;352:18611872
33. Valembois L, Audureau E, Takeda A et al. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2019;9:CD005049
34. Kirchhof P, Andresen D, Bosch R, et al. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial. Lancet 2012;380:238246
35. Nyong J, Amit G, Adler AJ, et al. Efficacy and safety of ablation for people with nonparoxysmal atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD012088
36. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al  CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019;321:12611274.
37. Kaitani K, Inoue K, Kobori A, et al. EAST-AF Trial Investigators. Efficacy of Antiarrhythmic Drugs Short-Term Use After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation (EAST-AF) trial. Eur Heart J 2016;37:610618.
38. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: executive summary. Europace 2018;20:157208
39. Goette A, Staack T, Rocken Cet al. Increased expression of extracellular signal-regulated kinase
40. and angiotensin-converting enzyme in human atria during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2000;35:16691677.
41. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al; Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:13091321
42. Cikes M, Claggett B, Shah AM, et al. Atrial fibrillation in heart failure with preserved ejection fraction: the TOPCAT trial. JACC Heart Fail 2018;6:68969
43. Lafuente-Lafuente C, Valembois L, Bergmann JF, Belmin J. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD005049
44. Zheng Z, Jayaram R, Jiang L, et . Perioperative rosuvastatin in cardiac surgery. N Engl J Med 2016;374:17441753
45. Proietti M, Guiducci E, Cheli P, Lip GY. Is there an obesity paradox for outcomes in atrial fibrillation? A systematic review and meta-analysis of nonvitamin K antagonist oral anticoagulant trials. Stroke 2017;48:857866
46. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:23152381.
47. Voskoboinik A, Kalman JM, De Silva A et al. Alcohol abstinence in drinkers with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020;382:2028.
48. Karjalainen J, Kujala UM, Kaprio J, Sarna S, Viitasalo M. Lone atrial fibrillation in vigorously exercising middle aged men: case-control study. BMJ 1998;316:17841785.
49. Lip GYH, Coca A, Kahan T, et al.  Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologia (SOLEACE). Europace 2017;19:891911.
50. Kim D, Yang PS, Kim TH, et al Ideal blood pressure in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2018;72:12331245.
51. Isnard R, Bauer F, Cohen-Solal A, et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and heart failure. Arch Cardiovasc Dis 2016;109:641650
52. Khan MN, Jais P, Cummings J, et ak. PABA-CHF Investigators. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008;359:17781785.
53. Gonzalez-Pacheco H, Marquez MF, Arias-Mendoza A, et al. Clinical features and in-hospital mortality associated with different types of atrial fibrillation in patients with acute coronary syndrome with and without ST elevation. J Cardiol 2015;66:148154
54. Krijthe BP, Leening MJ, Heeringa J, et al . Unrecognized myocardial infarction and risk of atrial fibrillation: the Rotterdam Study. Int J Cardiol 2013;168:14531457.
55. Kralev S, Schneider K, Lang S, Suselbeck T, Borggrefe M. Incidence andseverity of coronary artery disease in patients with atrial fibrillation undergoing first-time coronary angiography. PLoS One 2011;6:e24964.
56. Lee SR, Choi EK, Rhee TM, Evaluation of the association between diabetic retinopathy and the incidence of atrial fibrillation: a nationwide population-based study. Int J Cardiol 2016;223:953957.
57. Zhang Z, Zhang X, Korantzopoulos P, et el. Thiazolidinedione use and atrial fibrillation in diabetic patients: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord 2017;17:96.
58. Bell DSH, Goncalves E. Atrial fibrillation and type 2 diabetes: prevalence, etiology, pathophysiology and effect of anti-diabetic therapies. Diabetes Obes Metab 2019;21:210217