Uvod

Žene s ranijim prijelomom imaju 86% veći rizik za sljedeći prijelom. 1 od 5 žena u postmenopauzi s prethodnim prijelomom kralježnice ima rizik doživjeti novi prijelom kralježnice unutar godine dana.

Osteoporoza (OP) je sistemska metabolička bolest kostiju koju obilježava gubitak koštane gustoće sa istovremenim promjenama u mikroarhitekturi kostiju što ima za posljedicu povećanu lomljivost kostiju i povećani rizik za prijelome.  Prijelomi su uzrok povećanja morbiditeta i smrtnosti. OP je učestala u žena u postmenopauzi i produljenjem životnog vijeka postaje sve veći zdravstveni problem, osobito u razvijenim zemljama. U Europi više od 30% žena  iznad 50 godina boluje od osteoporoze. S obzirom na učestalost i odsustvo simptoma bolest je dobila naziv „tiha epidemija“. Osteoporoza dugo nema simptoma sve dok ne nastupi najteža posljedica, a to je prijelom. Posljedice prijeloma su akutna i kronična bol, otežana pokretljivost, onesposobljenost i ovisnost u aktivnostima svakodnevnog života, smetnje disanja, gastrointestinalni simptomi, psihičke smetnje – depresija što rezultira slabijom kvalitetom života. Prijelomi kuka predstavljaju značajan klinički, socijalni i ekonomski problem, povezani su sa značajnim porastom smrtnosti! Prethodni prijelomi predskazatelji su budućih prijeloma. Žene s ranijim prijelomom imaju 86% veći rizik za sljedeći prijelom. 1 od 5 žena u postmenopauzi s prethodnim prijelomom kralježnice ima rizik doživjeti novi prijelom kralježnice unutar godine dana. Žene s prethodnim prijelomom imaju oko 2 puta veći rizik da dožive prijelom kuka. U 45% žena s prijelomom kuka nalazi se prethodni prijelom. Procjena raspodjele fraktura prema lokalizaciji je sljedeća: 45% su vertebralne frakture, 16% su fraktura proksimalnog femura, 16% distalne podlaktica, ostalih 20 − 25% fraktura odnosi se na zdjelicu, nadlakticui rebra. Manje od 1/3 prijeloma čine klinički manifestni prijelomi. Dijagnosticira se samo 30 − 50% osteoporotičnih prijeloma kralježaka.

Ciljevi liječenja postmenopauzalne osteoporoze

Ciljevi liječenja su postići povećanje koštane mase i gustoće kostiju, poboljšati kvalitetu kostiju i smanjiti stope prijeloma uz minimalne skeletne i ne-skeletne štetne događaje

Algoritam za liječenje postmenopauzalne osteoporoze temeljem određivanja rizika od prijeloma

Alatom za procjenu rizika od loma (FRAX), može se odrediti rizik za prijelom povezan s osteoporozom.

Europsko endokrinološko društvo je 2019. objavilo svoj algoritam za liječenje postmenopauzalne osteoporoze. Algoritam se temeljii na prijedlogu da  određivanje rizika od prijeloma uključuje mjerenje BMD-a lumbalne kralježnice i kuka i umetanje ukupne vrijednosti BMD-a kuka ili vrata bedrene kosti u FRAX alat. 

Koristeći  FRAX algoritam, identificirane su četiri kategorije rizika:

• "nizak rizik" ne uključuje prethodne prijelome kuka ili kralježnice, BMD T -skor na kuku i kralježnici je iznad - 1,0 i 10-godišnji rizik od prijeloma kuka < 3% i 10 -godišnji rizik od velikih osteoporotskih prijeloma < 20%; 
• “umjereni rizik” uključuje odsustvo prijeloma kuka ili kralježnice, BMD T-rezultat na kuku i kralježnici je iznad − 2,5 ili 10-godišnji rizik od prijeloma kuka < 3% ili rizik od velikih osteoporotskih prijeloma < 20%; 
• „visoki rizik” uključuje prethodni prijelom kralježnice ili kuka, ili BMD T -skor na kuku ili kralježnici od −2,5 ili ispod, ili 10-godišnji rizik od prijeloma kuka > 3 % ili rizik od velikog osteoporotskog prijeloma > 20% ; 
• “vrlo visok rizik” uključuje višestruke prijelome kralježnice i T -skor BMD-a na kuku ili kralježnici od -2,5 ili ispod

Liječenje osteoporoze

Dostupnost različitih opcija terapije osteoporoze, s 2 glavna različita mehanizma djelovanja, bilo da su anabolički ili antiresorptivni, postavila je pitanje koji je način liječenja je najbolji za pacijenta i kojim lijekom započeti liječenje?

Sekvencijska terapija

Podatci novih kliničkih studija idu u prilog primjeni osteoanaboličkih sredstava kao režima prve linije za teške slučajeve osteoporoze.

Većina trenutačnih kliničkih smjernica podupire standardne protokole za liječenje osteoporoze: primjenu antiresorptivne terapije, uglavnom bisfosfonata, te denosumab kao inicijalnu terapiju u bolesnica koje ne podnose ili nisu ostvarile zadovoljavajuće rezultate liječenjem bisfosfonatima. Anabolički agensi često su rezervirani za teže oblike osteoporoze s visokim rizikom od prijeloma ili one koji nisu uspjeli s drugim početnim terapijama.  Također je uočena važnost konsolidacije postizanja mineralne gustoće kostiju postignutih anaboličkim liječenjem prateći ga s antiresorptivnim sredstvom. Podatci novih kliničkih studija idu u prilog primjeni osteoanaboličkih sredstava kao režima prve linije za teške slučajeve osteoporoze, nakon čega slijedi antiresorptivni agens. Nedavno objavljena reklasifikacija kategorija rizika od prijeloma i potencijal korištenja osteoanaboličkih sredstava za subjekte s vrlo visokim rizikom od prijeloma kao prve opcije, mijenjaju cjelokupnu paradigmu liječenja. Podatci iz kliničkih ispitivanja pokazuju značajne prednosti u smanjenju rizika prijeloma s nedavno odobrenim romosozumabom.  Proširenje FRAME studije istraživalo je učinkovitost jednogodišnjeg liječenja romosozumabom nakon kojeg su slijedile 2 godine denosumaba. Rezultati su otkrili daljnje povećanje BMD-a nakon prelaska romosozumaba na denosumab. Na kraju 36-mjesečnog razdoblja, ispitanici koji su primali romosozumab, a zatim denosumab, postigli su značajno veće povećanje BMD-a od početne vrijednosti u usporedbi sa skupinom koja je primala placebo na denosumab (lumbalna kralježnica 10,6; ukupni kuk 5,2%; vrat bedrene kosti 4,8%). Nadalje, pacijenti koji su primali romosozumab u prvoj godini istraživanja pokazali su značajno veće smanjenje rizika od prijeloma u usporedbi s onima koji su primali placebo (66%, 27% i 21% za vertebralne, kliničke i ne-vertebralne prijelome). U skladu s tim, u produžetku studije ARCH, žene u postmenopauzi koje su prešle na alendronat nakon 1 godine uzimanja romosozumaba zadržale su povećanje BMD-a na lumbalnoj kralježnici, ukupnom BMD-u kuka i vrata bedrene kosti, koje je u početku postignuto romosozumabom bez daljnjih povećanja. Međutim, tijekom ukupnog razdoblja od 24 mjeseca liječenje romosozumabom praćeno alendronatom, rezultiralo je većim smanjenjem rizika od prijeloma od 48% za prijelome kralježaka, 27% za kliničke prijelome, 19% za prijelome koji nisu vertebralni i 38% za prijelome kuka u usporedbi sa samim alendronatom .

Korištenje anaboličkih agenasa kao prvog modaliteta liječenja, nakon čega slijedi antiresorptivni agens, konsolidiraja poboljšanje mineralne gustoće kostiju postignute anaboličkim agensom i pozitivno utječu na smanjenje rizika od prijeloma.

U studiji DATA-Switch, 2 godine terapije teriparatidom praćeno 2 godine denosumabom rezultiralo je daljnjim povećanjem BMD-a. Rezultati studije pokazali su da je primjena denosumaba tijekom 2 godine nakon 2 godine liječenja teriparatidom, doprinijela dodatnom povećanju BMD-a kralježnice za 9,4% (18,3% ukupnog povećanja BMD-a za 4 godine) i povećanja ukupne BMD kuka za dodatnih 4,8% (6,6% ukupnog 4-godišnjeg povećanja). U drugoj publikaciji abaloparatida, u pokusu Bone i sur.  alendronat je primijenjen nakon abaloparatida (davan tijekom 18 mjeseci), što je zadržalo smanjenje rizika od prijeloma u odnosu na placebo. Ukratko, rezultati ovih studija korištenjem anaboličkih agenasa kao prvog modaliteta liječenja, nakon čega slijedi antiresorptivni agens, konsolidiraju poboljšanje mineralne gustoće kostiju postignute anaboličkim agensom i pozitivno utječu na smanjenje rizika od prijeloma.

Kombinirana terapija

Među svim do sada objavljenim kombiniranim tretmanima, studije istodobne primjene teriparatida i denosumaba pokazale su najbolje i najviše obećavajuće rezultate.

Kombinirana terapija odnosi se na istodobnu primjenu osteoanaboličkog sredstva (većina studija se odnosi na teriparatid) s raznim antiresorptivnim sredstvima ili HNL-a s drugim antiresorptivnim sredstvima. Među svim do sada objavljenim kombiniranim tretmanima, studije istodobne primjene teriparatida i denosumaba pokazale su najbolje i najviše obećavajuće rezultate. U ispitivanju DATA, koje je uključivalo skupinu žena u postmenopauzi koje se uglavnom nisu liječile, kombinirano liječenje teriparatidom/denosumabom izazvalo je  povećanje na sva tri mjesta: lumbalna kralježnica, ukupni kuk i vrat bedrene kosti, kao i BMD radijusa u usporedbi s bilo kojim drugim lijekom nakon 12 i 24 mjeseca terapije. Promjene BMD-a s kombinacijom teriparatid/denosumab u ovoj studiji bile su slične onima uočenim s kombinacijom teriparatid/zoledronat u prvih 6 mjeseci iako se veličina ne odnosi na izravnu usporedbu. Međutim, za razliku od kombinacije teriparatid/zoledronat, razine BMD-a nastavile su rasti s kombinacijom teriparatid/denosumab nakon prvih 6 mjeseci, kada se vidi slabljenje učinka zoledronata na resorpciju kosti. U ispitivanju DATA-HD, kombinacija više doze teriparatida (40 μg) s denosumabom, povećavaBMD lumbalne kralježnice kao i ukupni BMD kuka više od standardne, kombinirane terapije teriparatidom od 20 μg/denosumab, dodatno podupirući razloge za korištenje ove kombinacije kod teške osteoporoze kao što su one s vrlo visokim rizikom od prijeloma. Što se tiče druga dva trenutno komercijalno dostupna osteoanabolička sredstva, abaloparatid i romosozumab, do sada nema objavljenih studija o istodobnoj primjeni bilo kojeg lijeka s antiresorptivnim sredstvom.

Zaključak

Započinjanje liječenja anaboličkim agensom kod osoba s vrlo visokim rizikom od prijeloma čini se najprikladnijim za brzo smanjenje rizika od prijeloma.

Nalazimo se u novoj eri u liječenju osteoporoze. Identifikacija novog koncepta vrlo visokog rizika od prijeloma, naglašava podskupinu pojedinaca koji zahtijevaju posebnu skrb i olakšava otvaranje anaboličkog prozora u liječenju osteoporoze. Uzimajući u obzir novu reklasifikaciju kategorija rizika od prijeloma i potencijal preokretanja standardnog slijeda terapije osteoporoze, koji se temelji na početku liječenja antiresorptivnom terapijom nakon čega slijedi anabolička terapija; postoje neke nade da možemo doći do stanja izlječenja. Započinjanje liječenja anaboličkim agensom kod osoba s vrlo visokim rizikom od prijeloma čini se najprikladnijim za brzo smanjenje rizika od prijeloma.  Kombinirana terapija s teriparatidom i denosumabom ili zoledronatom postigla je veće povećanje BMD-a u usporedbi sa monoterapijom, međutim, zbog smjernica osiguravatelja, kombinirana terapija se rijetko propisuje.

Literatura