Uvod

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je česta plućna bolest s nerijetko teškim posljedicama koja zahvaća približno 10 % populacije iznad 40 godina.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je česta plućna bolest s nerijetko teškim posljedicama koja zahvaća približno 10 % populacije iznad 40 godina. Najčešći simptom na koji se bolesnici s KOPB-om žale je osjećaj nelagode pri disanju (zaduhe) pri fizičkoj aktivnosti. Učinkovito liječenje ove tegobe koja je povezana s lošim zdravstvenim statusom predstavlja veliki izazov za zdravstvene profesionalce. Kronični nedostatak zraka, smanjen fizički kapacitet i tjelesna neaktivnost neraskidivo su povezani i snažni su predskazatelji smanjenog preživljenja bolesnika s KOPB-om. Ne čudi, stoga, da su smanjenje zaduhe i povećanje tolerancije napora glavni ciljevi liječenja istaknuti u smjernicama za liječenje KOPB-a.

Anamnestička procjena zaduhe

Testovi plućne funkcije koji se izvode u mirovanju slabo koreliraju s težinom zaduhe u naporu.

Procjena stupnja zaduhe je sastavni dio općenite kliničke procjene bolesnika s KOPB-om i uobičajeno se doznaje uzimanjem temeljite anamneze. Od bolesnika se traže informacije o nastupu, učestalosti i trajanju simptoma (uključujući čimbenike koji pogoršavaju i smanjuju zaduhu, učestalosti korištenja lijekova za olakšavanje - kratkodjelujućih bronhodilatatora i sl.) i njihov utjecaj na svakodnevne aktivnosti. Kliničar procjenjuje koliki fizički napor izaziva zaduhu koristeći najčešće neki od jednostavnih upitnika poput mMRC ljestvice (engl. modified Medical Research Council scale). Ljestvica ima pet stupnjeva (0 − 4):

• Pacijent s mMRC 0 ima zaduhu samo u izrazito velikom opterećenju
• +1 znači da se zaduha javlja pri užurbanom hodu ili hodanju pri blagoj uzbrdici, pacijenti koji hodaju sporije od vršnjaka zbog zaduhe ili se moraju zaustaviti prilikom hodanja vlastitim tempom imaju +2
• ako se zbog zaduhe moraju zaustaviti nakon prijeđenih 100 metara ili nakon nekoliko minuta hoda onda su +3
• ako zbog zaduhe ne izlaze iz kuće ili se uspušu već pri oblačenju onda na su +4 na mMRC ljestvici

Često se, međutim, događa da kliničke procjene takve vrste značajno podcjenjuju stvarni stupanj zaduhe povezane s naporom jer pacijenti postupno prilagođavaju svoje aktivnosti tj. reduciraju ih kako bi izbjegli posljedične tegobe. Tako se često vidi da mnogi pacijenti s KOPB-om koji vjeruju da nemaju izražene simptome u naporu osjećaju značajne tegobe već pri početku provođenja testa opterećenja u usporedbi sa zdravim vršnjacima. Štoviše, tradicionalni testovi plućne funkcije koji se izvode u mirovanju slabo koreliraju s težinom zaduhe u naporu.

Testovi za procjenu zaduhe?

U pulmološkoj dijagnostici postoje dvije skupine testova opterećenja – terenski testovi opterećenja i testovi opterećenja na pokretnoj traci ili biciklu.

U pulmološkoj dijagnostici postoje dvije skupine testova opterećenja – terenski testovi opterećenja i testovi opterećenja na pokretnoj traci ili biciklu.

U terenske testove opterećenja spadaju 6-minutni test hoda (uobičajena kratica je 6MWT, engl. 6-minute walk test), test hoda s ubrzanjem (kratica je ISWT, engl. incremental shuttle walk test) i test hoda izdržljivosti (kratica je ESWT, engl. endurance shuttle walk test).

Test opterećenja na pokretnoj traci ili biciklu naziva se još spiroergometrija, a u literaturi je prihvaćena kratica CPET (engl. cardiopulmonary exercise test). Potrebno je razlikovati spiroergometriju (CPET) od ergometrije koja je dio kardiološke dijagnostike i kojoj je primarni cilj procjena koronarne rezerve.

Terenski testovi opterećenja primjenjuju se, osim u KOPB-u, i u procjeni drugih kroničnih plućnih bolesti i validirani su na odrasloj populaciji te njihova primjena nije standardizirana za primjenu kod djece ili kod osoba koje nemaju kroničnu plućnu bolest.

6MWT

6-minutni test hoda je test u kojem pacijent sam određuje brzinu hoda i glavna izmjerena vrijednost je udaljenost izražena u metrima.

6-minutni test hoda je test u kojem pacijent sam određuje brzinu hoda i glavna izmjerena vrijednost je udaljenost izražena u metrima (6MWD - 6-minute walking distance). Pacijent je upućen da u 6 minuta prehoda što veću udaljenost u hodniku po ravnom. Tijekom izvođenja testa pacijentu se daju standardizirane upute i poticaji.

6MWD je usko povezan s važnim kliničkim ishodima kod bolesnika s kroničnim bolestima dišnog sustava – kraća postignuta udaljenost je povezana s povećanim mortalitetom i rizikom od hospitalizacije u pacijenata s KOPB-om. Osim prehodane udaljenosti, 6MWT daje uvid u zasićenost hemoglobina kisikom (saturacija kisikom, SpO₂) tijekom testa, srčanu frekvenciju te simptome zaduhe i umora. Desaturacija kisikom tijekom 6-minutnog testa hoda pruža informacije o padu saturacije posljedično fizičkoj aktivnosti kao i o težini i mogućoj progresiji bolesti. Naporom izazvana desaturacija povezana je sa smanjenom ukupnom dnevnom fizičkom aktivnosti, bržim gubitkom plućne funkcije i lošijom prognozom - sve što ukazuje na kliničku važnost ove pretrage. Kod praćenja odgovora na terapiju i naročito na pozitivne učinke plućne rehabilitacije studije su tražile najmanju značajnu razliku (MID, engl. - minimal important difference) u prijeđenoj udaljenosti (6MWD) i prema dostupnim dokazima ta je udaljenost za odrasle osobe s kroničnom plućnom bolesti 30 metara, što znači da se svaka promjena 6MWT veća od 30 m kod pojedinog pacijenta između dva testa, a nakon terapijske (farmakološke i/ili ne-farmakološke) intervencije može smatrati značajnom.

ISWT

ISWT (engl. incremental shuttle walk test) je test hoda s ubrzanjem pri čemu je tempo hoda ispitanika određen serijom prethodno snimljenih zvučnih signala.

ISWT (engl. incremental shuttle walk test) je test hoda s ubrzanjem pri čemu je tempo hoda ispitanika određen serijom prethodno snimljenih zvučnih signala. Brzina hoda se povećava do stupnja pri kojem ispitanik više ne može nastaviti, a najdulje trajanje testa je 20 minuta. Usporedne studije pokazale su da potrošnja kisika kod pacijenata s KOPB-om pri ISWT linearno korelira s potrošnjom kisika prilikom izvođenja spiroergometrije uz izazivanje sličnog fiziološkog odgovora stoga je ISWT valjana mjera kardiopulmonalnog kapaciteta pacijenta.

ESWT

ESWT (engl. endurance shuttle walk test), test hoda izdržljivosti izveden je iz ISWT, pri kojem ispitanik hoda dugo koliko može predodređenim postotkom maksimalno brzog hoda prethodno određenog ISWT-om.

ESWT (engl. endurance shuttle walk test), test hoda izdržljivosti izveden je iz ISWT, pri kojem ispitanik hoda dugo koliko može predodređenim postotkom maksimalno brzog hoda prethodno određenog ISWT-om.

Malobrojne studije ukazale su da je ISWT značajan predskazatelj preživljenja i ponovne hospitalizacije kod bolesnika s KOPB-om pri čemu je manja pređena udaljenost povezana s većim rizikom ponovne hospitalizacije. Odnos ESWT-a prema tim ishodima nije poznat.

Spiroergometrija

Cilj spiroergometrije je otkrivanje intolerancije napora i, ukoliko postoji, definiranje mehanizama koji joj doprinose.

Spiroergometrija (CPET, engl. cardiopulmonary exercise testing) je korisna u procjeni pacijenata s kroničnim plućnim bolestima jer može pomoći:

1. prepoznati fiziološke čimbenike koji ograničavaju napore
2. identificirati te čimbenike kao potencijalne ciljeve liječenja
3. omogućiti kvantificiranje stupnja ograničenja
4. procijeniti učinke intervencije 
5. pružiti prognostičke informacije

Uobičajeno se spiroergometrija u plućnim bolestima koristi radi uspostavljanja dijagnoze, određivanja prognoze, odabira liječenja, procjene odgovora na liječenje i praćenja bolesnika.

Nakon niza godina i različitih protokola korištenih u spiroergometriji, 2019. godine objavljene su zajedničke preporuke europskog (ERS) i američkih (ATS, ACCP) društava o spiroergometrijskom protokolu kod kroničnih plućnih bolesti. Test koji se provodi na pokretnoj traci ili bicikl-ergometru sastoji se od 4 faze. Prva je faza odmor (engl. Resting phase) kada se kroz 3 ili više minuta ispitanik upoznaje s procedurom i opremom (maska/usnik, ergometar, EKG elektrode itd.), a mjerenje parametara u mirovanju vrši se tijekom zadnje minute ili dok se ne izmjere stabilne bazalne vrijednosti. Druga je faza bez opterećenja (engl. Unloaded phase) i traje 3 minute (ili kraće kod pacijenata s težom kliničkom slikom) te se provodi bez ili uz minimalno opterećenje dok se ispitanik upoznaje s ergometrom i primjereno se zagrijava. Faza opterećenja (engl. Incremental phase) je treća i traje 8 − 12 minuta tijekom čega se opterećenje postupno povećava ili iz minute u minutu pri čemu je povećanje opterećenja standardizirano za svakog pacijenta i ovisno o bolesti. Tijekom četvrte faze oporavka (engl. Recovery phase) koja traje 2 − 3 minute ispitanik se odmara (pedaliranje bez opterećenja) i prate se vitalne funkcije, a prema indikaciji može trajati i duže ovisno o eventualnim poremećajima srčanog ritma i/ili izmjene plinova za vrijeme pasivnog oporavka.

Cilj spiroergometrije je otkrivanje intolerancije napora i, ukoliko postoji, definiranje mehanizama koji joj doprinose. Ukratko, određivanjem vršne potrošnje kisika (V'_O2peak), potrošnje kisika pri anaerobnom pragu (engl. anaerobic threshold, V'_O2 at AT), vršne srčane frekvencije, omjera vršne minutne ventilacije i maksimalne voljne ventilacije (V'_E/MVV) i zasićenosti hemoglobina kisikom (SpO₂ tj. saturacije) može se odrediti je li ograničenje fizičke aktivnosti posljedica poremećaja dišnog sustava, kardiovaskularnog sustava, ograničenja perifernog mišićja ili periferne dekondicioniranosti.

Interpretacija testova opterećenja

Testovi navedeni u ovom sažetom pregledu interpretiraju se uvijek u kontekstu pojedinog pacijenta te integralno s anamnezom i drugim kliničkim nalazima i rezultatima drugih testova. Također, svaki od ovih testova može biti i okidač za proširivanje kliničke obrade ukoliko se za to pokaže potreba. U kontekstu hrvatskog zdravstva neki su od ovih testova neophodni za osiguravanje primjerene kvalitete zdravstvene zaštite pulmoloških pacijenata, poput 6MWT radi dokazivanja potrebe za prijenosnim koncentratorom kisika.

Zaključak

Testovi hodanja mogu biti korisni za procjenu nesposobnosti i rizik od smrti i koriste se za procjenu učinkovitosti plućne rehabilitacije.

Objektivno mjerenje fizičkog ograničenja procijenjeno smanjenjem udaljenosti pređene vlastitim tempom hoda ili pri testu stupnjevitog povećanja opterećenja u kontroliranim uvjetima snažan je pokazatelj pogoršanja zdravstvenog stanja i predskazatelj prognoze jer tolerancija napora može pasti u godini prije smrti. Testovi hodanja mogu biti korisni za procjenu nesposobnosti i rizik od smrti i koriste se za procjenu učinkovitosti plućne rehabilitacije. Spiroergometrija može pomoći u identificiranju koegzistirajućih ili drugih stanja poput srčanih bolesti.

Budući da članak nastaje u vrijeme COVID-19 pandemije i pridržavanja javnozdravstvenih mjera potrebno je spomenuti da trenutna istraživanja ne nalaze razlike kod provođenja testova s maskom ili bez maske, osim subjektivnog osjećaja otežanog disanja kod nošenja maske s većom zaštitom. Veća istraživanja su u tijeku.

Literatura

1. O’Donnell DE, Elbehairy AF, Faisal A, Webb KA, Neder JA, Mahler DA. Exertional dyspnoea in COPD: the clinical utility of cardiopulmonary execise testing. Eur Respir Rev 2016; 25: 333–347. DOI: 10.1183/16000617.0054-2016.
2. Holland AE, Spruit MA, Troosters T, Puhan MA, Pepin V, Saey D, McCormack MC, Carlin BW, Sciurba FC, Pitta F, Wanger J, MacIntyre N, Kaminsky DA, Culver BH, Revill SM, Hernandes NA, Andrianopoulos V, Camillo CA, Mitchell KE, Lee AL, Hill CJ, Singh SJ. An official European Respiratory Society/ American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J 2014; 44: 1428–1446. DOI: 10.1183/09031936.00150314
3. Radtke T, Crook S, Kaltsakas G, et al. ERS statement on standardisation of cardiopulmonary exercise testing in chronic lung diseases. Eur Respir Rev 2019; 28: 180101 [https://doi.org/ 10.1183/16000617.0101-2018].
4. Radtke KL, Porcari JP, Foster C, Miller M, Helget A. Evaluation of Six-Minute Walk Test (6MWT) Performance with and without a Facemask. Int J Res Ex Phys. 2021. 16(2):67-80.
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2022 report.