Definicija, epidemiologija i značaj KOPB-a

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je česta bolest dišnih putova koja se može spriječiti i liječiti, a karakterizirana je trajnim dišnim simptomima i ograničenjem protoka zraka zbog abnormalnosti dišnih putova i/ili alveolarnih prostora koje su uzrokovane značajnom izloženošću štetnim česticama ili plinovima.¹

KOPB je vodeći uzrok pobola i smrtnosti u svijetu te znatno pridonosi povećanju troškova zdravstvenih sustava. KOPB je jedina kronična bolest koja pokazuje znatan porast mortaliteta. KOPB je u ovom trenutku jedina kronična bolest koja pokazuje znatan porast mortaliteta, a u sljedećih 20 godina predviđa se daljnji porast incidencije KOPB-a.²

Smatra se da oko 328 milijuna ljudi boluje od KOPB-a, od toga 168 milijuna muškaraca i 160 milijuna žena.^5,6 Prema istraživanju globalnog tereta bolesti, prevalencija KOPB-a povećala se za 44,2 % od 1990. do 2015. godine, dok je broj umrlih u 2015. godini iznosio 2,3 milijuna, što predstavlja porast od 11,6 % u odnosu na 1990. godinu.⁷ Socioekonomski značaj KOPB-a će nastaviti rasti u sljedećim desetljećima zbog trajne izloženosti rizičnim čimbenicima i starenja stanovništva.¹⁰

Patogeneza, patologija i patofiziologija KOPB-a

KOPB je sporo progresivna bolest kod koje je pušenje cigareta glavni etiološki čimbenik te višestruko nadmašuje sve ostale. Smatra se kako su profesionalna izloženost organskim i anorganskim česticama, plinovima i parama, kemijskim sredstvima, genetski čimbenici, niži socioekonomski status, astma i učestale respiratorne infekcije u djetinjstvu uzrok KOPB-a u 10 do 20 % slučajeva.¹¹ Iz navedenog je razumljivo kako je patogeneza KOPB-a čvrsto povezana s učincima cigaretnog dima na pluća.

KOPB predstavlja kliničko očitovanje kompleksnih promjena u strukturi i funkciji alveolarnog tkiva i malih dišnih putova. Smatra se da upalni procesi zauzimaju središnje mjesto u patogenezi KOPB-a. Pušenje i druge vrste inhalacijskih iritansa dovode do narušavanja funkcije urođenog imunološkog sustava pluća. On se sastoji od različitih skupina epitelnih stanica poput cilijarnih, vrčastih, sekretornih Clara stanica i bazalnih stanica, te od stanica hematopoetskog ishodišta poput alveolarnih makrofaga, dendritičkih stanica, neutrofila i NK stanica. Pušenje dovodi do metaplazije pločastog epitela i zamjene cilijarnih i sekretornih stanica pločastim stanicama, koje inače nisu značajna populacija u zdravim dišnim putovima.¹² Hiperplazija vrčastih stanica dovodi do hipersekrecije sluzi što, uz smanjen broj cilijarnih stanica, otežava mukocilijarni klirens. Pokretanjem upalnog odgovora dolazi do privlačenja cirkulirajućih stanica urođene imunosti u pluća te produkti ovih stanica uzrokuju ozljedu tkiva i ometaju mehanizme cijeljenja.¹² Upalne stanice uključuju neutrofile, makrofage i limfocite te ponekad eozinofile, ali i dendritičke stanice. Ove stanice otpuštaju niz posrednika upale kao što su citokini, kemokini i kemoatraktanti koji potiču upalni proces dalje u nekontroliranu kaskadu.

Kad govorimo o promjenama same plućevine pri KOPB-u, mislimo prvenstveno na emfizem koji je obilježen uništenjem zračnih prostora koji sudjeluju u izmjeni plinova, tj. respiratornih bronhiola, alveolarnih duktusa i alveola. Zbog upalnih procesa, oksidativnog stresa i povišene proteolitičke aktivnosti dolazi do perforacije i potom obliteracije stijenki malih dišnih putova, koji se spajaju u mnogo veće i fiziološki manje vrijedne zračne prostore.

Patološke promjene plućnoga krvožilja počinju još u ranim fazama razvoja bolesti, a izazvane su izravnim djelovanjem cigaretnog dima ili neizravno upalnim medijatorima. Disfunkcija endotela plućnih arterija je najranija promjena. Dolazi do zadebljanja intime, kasnije i medije uz infiltraciju upalnim stanicama. Napredovanjem bolesti, uz hipertrofiju glatke muskulature krvožilja, dolazi do taloženja proteoglikana i kolagena, što u konačnici dovodi do potpune okluzije krvne žile. Ove promjene na žilama izrazito povećavaju plućni vaskularni otpor, pri čemu dolazi do razvoja plućne hipertenzije i u konačnici razvoja kroničnoga plućnog srca.²⁸

Klinička slika i prirodni tijek KOPB-a

Najsvojstveniji simptom bolesti je dugotrajna zaduha koja se postupno vremenom pogoršava. Kod oko 30 % bolesnika javlja se produktivan kašalj. Navedeni simptomi, promjenjivi u izraženosti od dana do dana, često godinama prethode smanjenom protoku zraka.

Na kliničku dijagnozu KOPB-a treba posumnjati u svake osobe koja pored simptoma dugotrajnog kašlja, iskašljavanja i zaduhe, ima potvrdne anamnestičke podatke o pušenju ili izloženosti drugim rizičnim čimbenicima. Spirometrijski kriterij za potvrdu bolesti, postbronhodilatatorna je vrijednost omjera FEV₁/FVC <0,70. Zbog navedenog, spirometrijsko testiranje neophodno je za potvrdu dijagnoze.³⁰

Kod KOPB-a postoji ubrzano propadanje plućne funkcije. Zdravi odrasli nepušači gube FEV₁ po stopi do 30 ml/god, što se smatra posljedicom gubitka plućne elastičnosti uslijed starenja.^31,32 Istraživanja kod bolesnika s KOPB-om pokazala su kako je prosječni godišnji pad FEV₁ između 49 i 69 ml/god, što dovodi do polaganog gubitka kapaciteta dišne rezerve koja je često asimptomatska i neprepoznata, kako od strane bolesnika tako i od liječnika.³³ Često se tipični simptomi KOPB-a pripisuju „pušačkom kašlju“ jer bolesnici često propuste shvatiti kako svakodnevno iskašljavanje sputuma nije normalno stanje. Kako napreduje gubitak dišne rezerve, tako bolesnici s blagim oblikom bolesti postupno ograničavaju izrazite napore, stoga ne osjećaju nedostatak zraka prilikom svakodnevnih, uobičajenih aktivnosti. Daljnjim propadanjem plućne funkcije dolazi do ograničavanja podnošenja blažih napora kao što su pospremanje, nošenje namirnica ili hod uz stepenice. Većina bolesnika u ovoj fazi traži liječničku pomoć, a dio bolesnika se prvi put javi zbog akutne epizode bronhospazma, dispneje ili čak sa znacima zatajenja disanja, tj. jave se u slici akutne egzacerbacije bolesti, koja je najčešće povezana s infekcijom dišnog sustava ili izloženošću štetnim iritansima. Prestanak pušenja kod bolesnika s blagim do umjerenim stupnjem opstrukcije dovodi do prestanka ubrzanog pada vrijednosti FEV₁ i oni imaju bolje preživljenje.³⁴ Osobe koje prestanu pušiti u ranijem tijeku bolesti imaju bolje ishode u odnosu na osobe koje prestanu tijekom uznapredovale bolesti, kada upalni proces i dalje traje i održava ubrzano propadanje plućne funkcije. Napredovanjem bolesti dolazi do smanjene tolerancije napora, uslijed povećanog rada respiratornih mišića prilikom disanja. Zbog hiperventilacije bolesnici razvijaju dinamičku hiperinflaciju – stanje pri kojem se plućni volumen na kraju izdaha ne vraća na statički volumen funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC).^35,36 Zbog hiperinflacije, potreban je veći rad disanja što dodatno pogoršava osjećaj nedostatka zraka. U daljnjem tijeku bolesti ventilacijsko-perfuzijski nesrazmjer povećava alveolo-arterijsku diferencu kisika, a kasnije kronična alveolarna hipoksemija dovodi do plućne hipertenzije, koja se u uznapredovaloj fazi manifestira kao plućno srce (lat. cor pulmonale). Popratna arterijska hiperkapnija pokazatelj je alveolarne hipoventilacije. Takvi bolesnici s uznapredovalim KOPB-om su, zbog izrazite intolerancije napora, najčešće vezani uz krevet ili stolac, što može dovesti do društvene izolacije, depresije te dekondicioniranja poprečno-prugastih mišića, koje još više utječe na smanjenje aktivnosti. Umor, gubitak teka i tjelesne mase češći su u težih oblika KOPB-a.³⁷ Velika je važnost tih simptoma, jer osim što su značajan prognostički pokazatelj,³⁸ mogu biti simptom neke druge pridružene bolesti (npr. karcinoma pluća ili tuberkuloze).

Stabilni tijek bolesti prekidaju akutna pogoršanja, obično uzrokovana infekcijama ili KV bolestima. Pogoršanje općeg stanja i dispneje, pojačano i otežano iskašljavanje ili mukopurulentan iskašljaj upućuju na dijagnozu egzacerbacije bolesti.

Dijagnostika i praćenje bolesti

Spirometrijsko testiranje trebalo bi obaviti kod svih osoba koje kašlju, iskašljavaju i dugogodišnji su pušači, jer rano otkrivanje bolesti i početak liječenja poboljšavaju kvalitetu života, sprječavaju pad plućne funkcije i odgađaju pojavu komorbiditeta.³ Bronhodilatacijskim testom se ispituje reverzibilnost vrijednosti FEV₁, a prisutnost postbronhodilatacijskog omjera FEV₁/FVC < 0,70 potvrđuje opstrukciju. Iscrpna anamneza trebala bi sadržavati podatke o izloženosti štetnim česticama, ranijoj bolesti, uključujući astmu, sinusitis, prisutnost nazalnih polipa, alergije, plućne infekcije u djetinjstvu te druge kronične bolesti i komorbiditete. Važno je zabilježiti i obiteljsku pojavu KOPB-a te drugih respiratornih bolesti. Potrebno je analizirati vremenski uzorak razvijanja simptoma te ranije neprepoznatih mogućih egzacerbacija bolesti, kao i učinak bolesti na bolesnikovu kvalitetu života.

Cilj procjene bolesnika s KOPB-om je utvrditi razinu opstrukcije, učinak bolesti na bolesnikovo opće zdravstveno stanje te procijeniti rizik budućih neželjenih događaja, poput egzacerbacija, a sve u svrhu optimalnog liječenja.

Klasifikacija težine bronhoopstrukcije temelji se na postbronhodilatatornom FEV₁ u bolesnika s FEV₁/FVC < 0,70 na temelju spirometrijskog nalaza (Tablica 1).

Prema GOLD smjernicama, još od 2017. godine, sama vrijednost FEV₁ je nedovoljna za klasifikaciju bolesti te je potrebna objektivna procjena simptoma.⁴² Za procjenu razine zaduhe najčešće se koristi mMRC ljestvica (Tablica 2) ili CAT (engl. COPD Assessment Test) upitnik.⁴³

Egzacerbacija (akutno pogoršanje bolesti) je obilježena akutnim pogoršanjem dišnih simptoma koje prelazi okvire dnevnih varijacija i koje zahtijeva promjenu terapije.⁴⁷ Najpouzdaniji predskazatelj budućih egzacerbacija je povijest ranije liječenih egzacerbacija (dvije ili više tijekom prethodne godine).^48,49 S obzirom na to da egzacerbacije bolesti uzrokuju daljnji gubitak plućne funkcije, pogoršanje zdravstvenog statusa te povećavaju rizik od smrti, procjena rizika egzacerbacije ujedno je i procjena bolesti u cijelosti.

Prema preporukama GOLD inicijative iz 2017. godine, trenutačno se provodi kombinirana procjena KOPB-a pomoću ABCD alata (Slika 1). U prvom se koraku na temelju mMRC ili CAT upitnika procjenjuje prisutnost simptoma prema čemu se bolesnik svrstava u lijevi (A ili C) ili desni stupac (B ili D). Nakon toga procjenjuje se rizik od egzacerbacija na temelju broja egzacerbacija u prethodnoj godini, te se bolesnik svrstava u gornji red (C ili D) ukoliko je imao ³ 2 egzacerbacije ili ³ 1 egzacerbaciju koja je dovela do hospitalizacije u prethodnoj godini. Ukoliko bolesnik nije imao egzacerbacije ili je imao samo jednu egzacerbaciju, ali koja nije dovela do hospitalizacije, onda se svrstava u donji red (A ili B).

Razina opstrukcije (FEV₁) i dalje ostaje vrlo važna varijabla za postavljanje dijagnoze KOPB-a, prognozu ishoda bolesti te prilikom odlučivanja o nefarmakološkom liječenju (redukcija plućnog obujma ili transplantacija pluća).Ovakav pristup prepoznaje ograničenja vrijednosti FEV₁ na razini pojedinca u algoritmu donošenja odluke o individualiziranom liječenju te naglašava važnost simptoma i rizik egzacerbacija.⁵⁰

Zaključak

Rano otkrivanje, dijagnosticiranje i terapija KOPB-a u kombinaciji s fizičkom aktivnošću i prestankom pušenja osigurava najbolju kontrolu simptoma i zaustavlja napredovanje bolesti. Najvažniji put prema postavljanju rane dijagnoze je pronalaženje bolesnika s rizikom za razvoj KOPB-a i simptomima. Ovakav pristup zahtijeva povećanje svijesti o KOPB-u. Prepoznavanje i zapažanje simptoma, uključujući i minimalna ograničenja fizičke aktivnosti, trebalo bi biti u svijesti liječnika pri pregledavanju bolesnika s rizikom za razvoj KOPB-a. Spirometrija, u kombinaciji s bronhodilatatornim testom, najbolje je rano dijagnostičko oruđe za otkrivanje KOPB-a i njome se treba koristiti za identifikaciju bolesti u skupini bolesnika s povećanim rizikom, a to su prije svega pušači s pušačkim stažem od 20 i više pušačkih godina te stariji od 40 godina koji imaju dišne simptome. Društvene i gospodarske implikacije KOPB-a su goleme, stoga promjena stava prema pušenju i razvoj efektivne strategije prestanka pušenja jedan je od ključnih čimbenika u prevenciji progresije bolesti.

Literatura

1. Marin JM, Cote CG, Diaz O, et al. Prognostic assessment in COPD: health related quality of life and the BODE index. Respir Med 2011;105:916-21.
2. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:532-55.
3. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007;370:741-50.
4. Soriano JB, Rodriguez-Roisin R. Chronic obstructive pulmonary disease overview: epidemiology, risk factors, and clinical presentation. Proc Am Thorac Soc 2011;8:363-7.
5. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2163-96.
6. Lopez-Campos JL, Tan W, Soriano JB. Global burden of COPD. Respirology 2016;21:14-23.
7. Collaborators GBDCRD. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir Med 2017;5:691-706.
8. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498-504.
9. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2095-128.
10. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006;3:e442.
11. Gegick S, Coore HA, Bowling MR. Chronic obstructive pulmonary disease: epidemiology, management, and impact on North Carolina. N C Med J 2013;74:411-4.
12. Shaykhiev R, Crystal RG. Innate immunity and chronic obstructive pulmonary disease: a mini-review. Gerontology 2013;59:481-9.
13. O'Donnell R, Breen D, Wilson S, Djukanovic R. Inflammatory cells in the airways in COPD. Thorax 2006;61:448-54.
14. Larsson K. Inflammatory markers in COPD. Clin Respir J 2008;2 Suppl 1:84-7.
15. Shiels MS, Katki HA, Freedman ND, et al. Cigarette smoking and variations in systemic immune and inflammation markers. J Natl Cancer Inst 2014;106.
16. Stockley RA. Neutrophils and the pathogenesis of COPD. Chest 2002;121:151S-5S.
17. Fuke S, Betsuyaku T, Nasuhara Y, Morikawa T, Katoh H, Nishimura M. Chemokines in bronchiolar epithelium in the development of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Cell Mol Biol 2004;31:405-12.
18. Tetley TD. Macrophages and the pathogenesis of COPD. Chest 2002;121:156S-9S.
19. Brashier BB, Kodgule R. Risk factors and pathophysiology of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). J Assoc Physicians India 2012;60 Suppl:17-21.
20. Crapo JD, Barry BE, Gehr P, Bachofen M, Weibel ER. Cell number and cell characteristics of the normal human lung. Am Rev Respir Dis 1982;126:332-7.
21. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:2645-53.
22. Barnes PJ, Cosio MG. Characterization of T lymphocytes in chronic obstructive pulmonary disease. PLoS Med 2004;1:e20.
23. Eriksson S. Pulmonary Emphysema and Alpha1-Antitrypsin Deficiency. Acta Med Scand 1964;175:197-205.
24. Shapiro SD, Goldstein NM, Houghton AM, Kobayashi DK, Kelley D, Belaaouaj A. Neutrophil elastase contributes to cigarette smoke-induced emphysema in mice. Am J Pathol 2003;163:2329-35.
25. MacNee W. Oxidative stress and lung inflammation in airways disease. Eur J Pharmacol 2001;429:195-207.
26. Cantin A, Crystal RG. Oxidants, antioxidants and the pathogenesis of emphysema. Eur J Respir Dis Suppl 1985;139:7-17.
27. Fahy JV, Dickey BF. Airway mucus function and dysfunction. N Engl J Med 2010;363:2233-47.
28. Sakao S, Voelkel NF, Tatsumi K. The vascular bed in COPD: pulmonary hypertension and pulmonary vascular alterations. Eur Respir Rev 2014;23:350-5.
29. Elbehairy AF, Ciavaglia CE, Webb KA, et al. Pulmonary Gas Exchange Abnormalities in Mild Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Implications for Dyspnea and Exercise Intolerance. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:1384-94.
30. Zwar NA, Marks GB, Hermiz O, et al. Predictors of accuracy of diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in general practice. Med J Aust 2011;195:168-71.
31. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;272:1497-505.
32. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-9.
33. Vestbo J, Edwards LD, Scanlon PD, et al. Changes in forced expiratory volume in 1 second over time in COPD. N Engl J Med 2011;365:1184-92.
34. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, et al. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005;142:233-9.
35. O'Donnell DE. Hyperinflation, dyspnea, and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2006;3:180-4.
36. O'Donnell DE, Laveneziana P. The clinical importance of dynamic lung hyperinflation in COPD. COPD 2006;3:219-32.
37. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1791-7.
38. Schols AM, Soeters PB, Dingemans AM, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EF. Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1993;147:1151-6.
39. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977;1:1645-8.
40. Peto R, Speizer FE, Cochrane AL, et al. The relevance in adults of air-flow obstruction, but not of mucus hypersecretion, to mortality from chronic lung disease. Results from 20 years of prospective observation. Am Rev Respir Dis 1983;128:491-500.
41. Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, et al. GOLD 2011 disease severity classification in COPDGene: a prospective cohort study. Lancet Respir Med 2013;1:43-50.
42. Soriano JB, Lamprecht B, Ramirez AS, et al. Mortality prediction in chronic obstructive pulmonary disease comparing the GOLD 2007 and 2011 staging systems: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Respir Med 2015;3:443-50.
43. COPD Assesment Test. Available from http://www.catestonline.org/images/pdfs/CroatiaCATest.pdf. Acces date: 02.11.2017.
44. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005-12.
45. Martinez FJ, Foster G, Curtis JL, et al. Predictors of mortality in patients with emphysema and severe airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1326-34.
46. Cote CG, Celli BR. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur Respir J 2005;26:630-6.
47. Hurst JR, Wedzicha JA. What is (and what is not) a COPD exacerbation: thoughts from the new GOLD guidelines. Thorax 2007;62:198-9.
48. Mullerova H, Maselli DJ, Locantore N, et al. Hospitalized exacerbations of COPD: risk factors and outcomes in the ECLIPSE cohort. Chest 2015;147:999-1007.
49. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;363:1128-38.
50. Nichols WW. Clinical measurement of arterial stiffness obtained from noninvasive pressure waveforms. Am J Hypertens 2005;18:3S-10S.