Kašalj je refleksna reakcija koja primarno štiti dišne puteve

Kašalj postaje problem ako perzistira kroz neki vremenski period. Značajno narušava kvalitetu života.

Kašalj je refleksna reakcija koja primarno štiti dišne puteve od moguće aspiracije i aktivno potpomaže mukocilijarni klirens. Ova prirodna zaštita dišnih putova dolazi do izražaja kod izloženosti različitim iritansima okoline, primjerice jaki mirisi, sredstva za čišćenje, dim cigarete, prašina ili slično. Tek nakon pojave kašlja postanemo svjesni da treba promijeniti uvjete okoliša u kojem se nalazimo, nakon čega kašalj u pravilu prestane. Kašalj postaje problem ako perzistira kroz neki vremenski period. Značajno narušava kvalitetu života. Kako je perzistirajući kašalj sinonim za bolesti dišnih puteva, većina oboljelih će se javiti obiteljskom liječniku, a kasnije pulmologu.

Vrste kašlja i podjela prema dužini trajanja

Tijekom respiratorne infekcije kašalj je uobičajena pojava i sastavni dio kliničke slike. Najčešće spontano prestane, a može trajati do 3 tjedna.

Razlikujemo dvije vrste kašlja:

1) Suhi podražajni kašalj bez iskašljavanja sekreta iz dišnih puteva ili uz vrlo oskudnu količinu obično prozirnog ili bjelkastog sputuma (iskašljaja).

2) Produktivni kašalj praćen iskašljavanjem sekreta iz dišnih puteva. Boja i volumen iskašljaja mogu upućivati na moguće uzroke kašlja. Primjerice, bistri ili bjelkasti sputum isključuje bakterijsku upalu dišnih puteva, dok je žućkasto/zelenkasta boja sputuma pokazatelj bakterijske upale. Pojava krvi u sputumu je važan anamnestički podatak, koji zahtijeva pregled pulmologa.

Tijekom respiratorne infekcije kašalj je uobičajena pojava i sastavni dio kliničke slike. Najčešće spontano prestane, a može trajati do 3 tjedna. Najčešći uzroci akutnog kašlja su virusne i bakterijske infekcije gornjih i donjih dišnih puteva, akutni sinusitis, alergijski rinitis i astma. Kod manjeg broja bolesnika kašalj perzistira duže od 3 tjedna. Kada kašalj traje duže od 8 tjedana kod odraslih i 4 tjedana kod djece govorimo o kroničnom kašlju. Kronični kašalj je jedan od razloga upućivanja bolesnika na pregled pulmologu.

Akutni kašalj, mogući uzroci i dijagnostičke metode

Ne treba zaboraviti „bolest s tisuću lica“ –plućnu emboliju, kod koje naglo nastala zaduha i podražajni kašalj mogu biti prvi vodeći simptomi bolesti.

Jedan od čestih razloga odlaska u ordinaciju obiteljskog liječnika je akutni kašalj (suhi ili produktivni), uz simptome najčešće virusne upale gornjih i/ili donjih dišnih putova. Bolesnici navode blage opće infektivne simptome uz rinoreju, nosnu kongestiju, blagu grlobolju, a u slučaju akutnog bronhitisa, često, uz bolove iza prsne kosti prilikom kašlja. Prema učestalosti slijedi akutni sinusitis (virusne ili bakterijske etiologije). Bolesnici se žale na frontalnu glavobolju ili bolove u korijenu nosa, umjerenu nosnu kongestiju i svakako pojačanu postnazalnu sekreciju. Boja sekreta često i kod ove skupine bolesnika ukazuje na moguću etiologiju, a podražaj na kašalj „dolazi iz grla“.

U skupini alergijskih bolesti dišnih putova, akutni kašalj najčešće uzrokuje alergijski rinitis. Bolesnici se žale na nosnu kongestiju, pojačanu bistru nosnu sekreciju, svrbež nosa, kihanje i postnazalnu sekreciju. Tegobe često imaju sezonski karakter. Simptomi alergijskog rinitisa mogu biti udruženi s astmom, tako da ova skupina bolesnika, nakon inicijalnog pregleda i liječenja od strane obiteljskog liječnika, nastavlja dijagnostičku obradu prema uputi specijalista otorinolaringologa (ORL) i pulmologa.

Obiteljski liječnik treba biti svjestan da akutni kašalj može biti dio kliničke slike nekih vrlo ozbiljnih bolesti, koje zahtijevaju upućivanje u Hitnu službu. Primjerice, pogoršanje kardijalne dekompenzacije, egzacerbacija astme ili KOPB-a, kada će anamnestički podaci o ranije dijagnosticiranim bolestima imati najveći utjecaj na dijagnostičko-terapijski plan za pojedinog bolesnika. Ne treba zaboraviti „bolest s tisuću lica“ –plućnu emboliju, kod koje naglo nastala zaduha i podražajni kašalj mogu biti prvi vodeći simptomi bolesti.

Kronični kašalj, mogući uzroci i dijagnostičke metode

Kod bolesnika s tipičnim anamnestičkim podacima (napadaj suhog kašlja uz osjećaj nedostatka zraka, piskanje u prsima, noćni simptomi ili njihova sezonska pojava) uz tipičan nalaz spirometrije (postbronhodilatacijski FEV1 > 12 % i 200 ml) može se, već kod prvog pregleda, dijagnosticirati astma. Anamnestički podaci o pušenju, smanjenoj toleranciji napora i produktivnom kašlju, uz karakteristične promjene u nalazu spirometrije (postbronhodilatacijski TI < 70 %, poboljšanje FEV1 < 12 %) upućivat će na kroničnu opstruktivnu plućnu bolest.

Za razliku od akutnog kašlja, koji uglavnom zbrinjavaju liječnici obiteljske medicine, kronični kašalj jedan je od čestih razloga upućivanja bolesnika pulmologu. Osnovna pretraga, već kod prvog pregleda pulmologa, je Rtg snimka srca i pluća. Važno je isključiti patološke promjene u plućnom parenhimu. Prvenstveno zbog maligne bolesti pluća, ali i nekih kroničnih infektivnih bolesti (primjerice tuberkuloza, apsces pluća, inflamirane bronhiektazije). Potrebno je uzeti detaljne anamnestičke podatke o ranijim bolestima i lijekovima, primjerice, kod 5 - 10 % bolesnika kronični kašalj nestane vrlo brzo nakon prestanka uzimanja antihipertenziva iz skupine ACE inhibitora. Također, već kod prvog pregleda pulmologa treba promišljati o opstruktivnim bolestima pluća, prvenstveno KOPB-u i astmi. Osnovne pretrage su spirometrija i bronhodilatacijski test salbutamolom. Kod bolesnika s tipičnim anamnestičkim podacima (napadaj suhog kašlja uz osjećaj nedostatka zraka, piskanje u prsima, noćni simptomi ili njihova sezonska pojava) uz tipičan nalaz spirometrije (postbronhodilatacijski FEV1 > 12 % i 200 ml) može se, već kod prvog pregleda, dijagnosticirati astma. Anamnestički podaci o pušenju, smanjenoj toleranciji napora i produktivnom kašlju, uz karakteristične promjene u nalazu spirometrije (postbronhodilatacijski TI < 70 %, poboljšanje FEV1 < 12 %) upućivat će na kroničnu opstruktivnu plućnu bolest.

Treba napomenuti da postoji mogućnost preklapanja, engl. asthma COPD overlap (ACO), primjerice, nalaz spirometrije upućuje na KOPB, a bolesnik anamnestički navodi alergijski rinitis ili astmu u mladosti. Kod pojedinih bolesnika pulmolog može zatražiti dodatne pretrage, kao što su: bronhoprovokacijski test metakolinom, FeNO (frakcija izdahnutog dušikovog oksida), bris nazofarinksa citološki, citološku analizu sputuma i kompletnu krvnu sliku. Jedna od čestih pretraga je alergološko testiranje na inhalacijske alergene, kao prick metoda (vrlo male količine standardiziranih otopina pročišćenih alergena se apliciraju ubodom na koži), a potom u slučaju pozitivnog nalaza prick testa, serološko testiranje kojim se određuje titar ukupnih i specifičnih IgE antitijela. Opstruktivne plućne bolesti zajedno su odgovorne za kronični kašalj kod 25 - 35 % bolesnika.

Plućni parenhim i donji dišni putovi ne moraju biti uvijek odgovorni za kronični kašalj. Prema učestalosti slijede gornji dišni putevi (25 - 30 % bolesnika) i refluksna bolest želuca (15 - 20 % bolesnika). Kronični alergijski ili nealergijski rinitis, udružen sa sinusitisom i postnazalnom sekrecijom, može izazvati kronični kašalj. Bolesnici se žale na nosnu kongestiju, glavobolju i postnazalnu sekreciju. Kronični kašalj je uvjetovan mehaničkim podražajem postnazalnog sekreta ili širenjem upale u područje farinksa i larinksa, gdje je veća koncentracija receptora za kašalj. Nakon pulmološkog pregleda i sumnje na upalno zbivanje u području gornjih dišnih putova, preporučuje se daljnje liječenje prema specijalistu otorinolaringologu. Osim kliničkog pregleda, kod ove skupine bolesnika može biti indiciran endoskopski pregled i CT paranazalnih sinusa.

Bolesnici s gastroezofagealnom refluksnom bolesti (GERB), koja se javlja zbog smanjenog tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera, često navode pogoršanje intenziteta kašlja nakon obroka ili u ležećem položaju. Također se žale na nadutost, učestalo podrigivanje, žgaravicu, bolove u žličici ili iza prsne kosti. Ipak, treba napomenuti da gotovo kod 1/3 bolesnika tegobe od strane gastrointestinalnog sustava mogu izostati, zbog čega se klinički ne posumnja na GERB, a bolesnici se neopravdano svrstavaju u skupinu kroničnog kašlja nejasne etiologije (5-20 % bolesnika). Iz navedenog razloga najčešće je potrebna konzultacija gastroenterologa.

MSCT toraksa se ne preporučuje rutinski. Ipak, kod suspektnog radiološkog nalaza, ili ako su isključeni ostali najčešći uzorci kašlja (uz detaljnu anamnezu i klinički pregled!), može se planirati MSCT toraksa. Incipijentne promjene plućnog parenhima, primjerice, kod plućne fibroze i hipersenzitivnog pneumonitisa ili bronhiektazije, nisu vidljive na konvencionalnom radiološkom nalazu i ne moraju se prikazati u nalazu plućnih funkcionalnih testova.

Također, fiberbronhoskopija nije sastavni dio rutinske dijagnostičke obrade. Ipak, kod perzistirajućeg kašlja, unatoč standardnoj dijagnostičkoj obradi i liječenju, treba učiniti inspekciju dišnih puteva. Submukozne promjene sluznice traheje i bronha, uslijed sarkoidoze ili drugih autoimunih bolesti (primjerice Wegenerova granulomatoza, Sy Sjogren, RA, plućne manifestacije upalnih bolesti crijeva), mogu biti početna manifestacija bolesti. Preporučuje se prije fiberbronhoskopije učiniti MSCT toraksa. Za ovu skupinu bolesnika može biti indiciran pregled kliničkog imunologa.

Liječenje akutnog i kroničnog kašlja

Bromheksin povećava koncentraciju antibiotika u plućima.

Simptomatsko liječenje kašlja obuhvaća dvije skupine lijekova: antitusici, za suhi podražajni kašalj i ekspektoransi, koji potiču iskašljavanje i koriste se kod produktivnog kašlja. Općenito se ne preporučuje istovremena upotreba ekspektoransa i antitusika, jer može doći do zadržavanja sluzi u dišnim putevima i pogoršanja osnovne bolesti.

Prema načinu djelovanja, razlikujemo nekoliko lijekova u skupini antitusika. Butamirat je neopioidni antitusik, koji inhibira refleks kašlja i opušta muskulaturu bronha. U skupini opioidnih antitusika s centralnim djelovanjem (centar za kašalj u središnjem živčanom sustavu) koriste se kodein, folkodin i dekstrometorfan. Potencijalni problem za ovu skupinu lijekova je navikavanje, a od drugih nuspojava opstipacija, mučnina i povraćanje. Predoziranje ovim lijekovima može imati depresivni učinak na centar za disanje. Njihova primjena se preporučuje uz konzultaciju s pulmologom. Potom slijedi skupina biljnih antitusika, u koju spadaju ekstrakti islandskog lišaja i trputca.

Ekspektoransi smanjuju viskoznost sekreta u dišnim putevima i na taj način olakšavaju njegovo iskašljavanje. Odgovarajuća hidracija peroralnim unosom tekućine preduvjet je dobrog mukocilijarnog klirensa. U pravilu se ekspektoransi dodaju tek nakon adekvatne hidracije. Ovoj skupini lijekova pripadaju: bromheksin, acetilcistein i ambroksol. Potrebno je dobro proučiti način primjene ovih lijekova, osobito u odnosu na antibiotike. Primjerice, bromheksin povećava koncentraciju antibiotika u plućima, a acetilcistein treba uzimati najmanje 1 h nakon primjene nekih antibiotika (penicilina, aminoglikozida, tetraciklina), jer smanjuje njihovu koncentraciju u plućima. U skupinu biljnih ekspektoransa pripadaju ekstrakt bršljana, timijana, bijelog sljeza i jaglaca.

Simptomatsko liječenje kašlja uglavnom je učinkovito kod akutne virusne upale dišnih puteva. Kod alergijskih bolesti dišnih puteva, kao i kod drugih uzroka akutnog i kroničnog kašlja, potrebno je liječiti osnovnu bolest. Kašalj je samo simptom bolesti, koju treba dijagnosticirati i adekvatno liječiti.

Literatura

1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, Birring SS, Dicpinigaitis P, Ribas CD i sur. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2020 Jan 2;55(1). doi: 10.1183/13993003.01136-2019.
2. Song WJ, Chang YS, Faruqi S, Kim JY, Kang MG, Kim S i sur. The global epidemiology of chronic cough in adults: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2015:45(5):1479-1481.
3. Chamberlain SA, Garrod R, Douiri A, Masefield S, Powell P, Bucher C i sur. The impact of chronic cough: a cross-sectional European survey. Lung 2015:193(3):401- 408.
4. Morice AH, Jakes AD, Faruqi S, Birring SS, McGarvey L, Canning B i sur. A worldwide survey of chronic cough: a manifestation of enhanced somatosensory response. Eur Respir J 2014:44(5):1149-1155.
5. Millqvist E. The airway sensory hyperreactivity syndrome. PulmPharmacolTher 2011:24(3): 263-266.
6. Canning BJ. Functional implications of the multiple afferent pathways regulating cough. PulmPharmacolTher 2011:24(3):295-299.
7. Everett CF, Morice AH. Clinical history in gastroesophageal cough. RespirMed 2007: 101(2): 345-348.
8. Morice AH, Faruqi S, Wright CE, Thompson R, Bland JM. Cough hypersensitivity syndrome: a distinct clinical entity. Lung 2011:189(1):73-79.
9. Sadeghi MH, Wright CE, Hart S, Crooks M, Morice A. Phenotyping patients with chronic cough: Evaluating the ability to predict the response to anti-inflammatory therapy. Ann Allergy Asthma Immunol 2018:120(3):285-291.