Kronične opstruktivne bolesti pluća

Kronične nezarazne bolesti kao što su kardiovaskularne, maligne, šećerna bolest i kronične plućne bolesti, u svim razvijenim zemljama svijeta predstavljaju vodeći javnozdravstveni problem i glavno opterećenje zdravstvenih sustava.  Kronične bolesti uzrokuju tri četvrtine svih smrti u svijetu pa tako i u Hrvatskoj i vodeći su uzrok morbiditeta. Sve većoj prevalenciji pojedinih kroničnih nezaraznih bolesti pa tako i kroničnih opstruktivnih bolesti pluća, svakako pridonosi starenje stanovništva, kao i moderni način života s urbanizacijom, industrijalizacijom i štetnim životnim navikama (pušenje, sjedilački način života, nepravilna prehrana, itd.).

Kronične opstruktivne bolesti pluća – astma i kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) najčešće su kronične plućne bolesti. Od astme u svijetu boluje gotovo 300 milijuna ljudi, najčešća je kronična bolest dječje životne dobi i još uvijek unatoč učinkovitoj terapiji, ljudi umiru od astme. S druge strane, KOPB je treći vodeći uzrok smrti u svijetu s 300 milijuna oboljelih u svijetu i daleko većim brojem neprepoznatih i nedijagnosticiranih bolesnika.

S obzirom na rastuću prevalenciju, kronične opstruktivne plućne bolesti kao i sve druge kronične bolesti zahtijevaju strukturiranu i kontinuiranu medicinsku skrb u kojoj svi segmenti zdravstvenog sustava imaju važnu ulogu; od prevencije, primarne zdravstvene zaštite, ambulantne specijalističke djelatnosti, preko bolničkog sustava i objedinjenog hitnog prijema pa sve do ustanova tercijarnog nivoa i u konačnici brige samog bolesnika za svoju bolest i zdravstveno stanje. Ključno je održati kontinuitet u brizi o bolesniku kao i osigurati protok informacija između svih segmenata uključenih u zbrinjavanje bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti u kojoj je upravo medicinska dokumentacija, prije svega otpusna pisma, od iznimne važnosti.

Upravo na primjeru KOPB-a i skrbi o bolesniku s KOPB-om, pokazat ćemo važnost otpusnog pisma ne samo službenog dokumenta i medicinske dokumentacije već i kao osobnog plana liječenja bolesnika s ovom teškom, progresivnom i u konačnici smrtonosnom bolesti.

KOPB i preporuke za liječenje i praćenje oboljelih od KOPB-a

Farmakološko liječenje KOPB-a bazira se na GOLD A, B, E kategoriji - simptomima i broju egzacerbacija, ali i na drugim čimbenicima poput broja eozinofila u perifernoj krvi i prisutnosti komorbiditeta.

KOPB definiramo kao heterogenu bolest pluća, koju karakteriziraju kronični respiratorni simptomi (zaduha, kašalj, iskašljavanje) koji nastaju uslijed promjena u dišnim putovima (bronhitis, bronhiolitis) i/ili alveolama (emfizem) dovodeći do perzistentne, često i progresivne bronhoopstrukcije. Bolest je progresivna, s brojnim egzacerbacijama koja značajno utječu na sam tijek i prognozu.

Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća (GOLD) osnovana je 1998. s ciljem pružanja kliničarima sustavnih i znanstveno utemeljenih preporuka za liječenje KOPB-a. Prvo GOLD izvješće objavljeno je 2001. godine i od tada se redovito ažurira te na taj način pruža okvir utemeljen na dokazima za izvanbolničko i bolničko liječenje te sveobuhvatno zbrinjavanje bolesnika s KOPB-om.

Kada govorimo o zbrinjavanju bolesnika s KOPB-om, prema GOLD-u prije same odluke o liječenju važno je pravilno dijagnosticirati KOPB te odrediti stupanj težine KOPB-a prema spirometrijskom nalazu i kategoriju (A, B i E), ovisno o broju akutnih egzacerbacija i prisutnosti simptoma.

Farmakološko liječenje bazira se prvenstveno na kategoriji KOPB-a, dakle na temelju simptoma i broja egzacerbacija, međutim na odluku o liječenju utječe i čitav niz drugih čimbenika od kojih su svakako najznačajniji broj eozinofila u perifernoj krvi te prisutnost komorbiditeta. Većina lijekova koji se koriste u liječenju KOPB-a primjenjuje se inhalatornim putem te je pravilna inhalatorna tehnika ključna za učinkovitost primijenjene terapije. Liječenje kroničnih bolesti zahtijeva svakodnevnu i doživotnu primjenu najčešće više lijekova zbog čega je upravo adherencija jedan od najvećih izazova u liječenju kroničnih bolesnika, pa tako i KOPB-a.

Prema GOLD preporukama osim farmakološkog liječenja važnu ulogu imaju i nefarmakološke mjere kao što je prestanak pušenja, cijepljenje, fizička aktivnost te programi plućne rehabilitacije. Sve donedavno upravo su nefarmakološke mjere bile jedine koje su učinkovito reducirale mortalitet u KOPB-u.

Zašto su važne akutne egzacerbacije KOPB-a?

Istraživanja pokazuju da akutne egzacerbacije KOPB-a često nisu adekvatno prepoznate i liječene.

Akutne egzacerbacije KOPB-a (AEKOPB) definiramo kao pogoršanje kroničnih simptoma bolesti. Gotovo svaki oboljeli od KOPB-a barem jednom je u životu doživio akutnu egzacerbaciju, a AEKOPB-a pridonose padu plućne funkcije, značajno narušavaju kvalitetu života, povećavaju rizik od budućih kardiovaskularnih komplikacija i u konačnici povećavaju mortalitet. AEKOPB-a česti su uzrok posjete bolesnika hitnom prijemu i jedna su od najčešćih indikacija za bolničko liječenje.

Više od 24 % bolesnika s KOPB-om koji su bolnički liječeni zbog akutne egzacerbacije ponovno budu hospitalizirani unutar mjesec dana od otpusta, odnosno 40 % hospitaliziranih bolesnika s KOPB-om bude rehospitalizirano ili umre unutar 3 mjeseca od otpusta.

Rezultati brojnih znanstvenih istraživanja sugeriraju da AEKOPB-a u pravilu nisu adekvatno prepoznate i liječene od strane liječnika, a sami bolesnici neadekvatno su educirani o svojoj bolesti čime se može objasniti ovaj visoki postotak hospitalizacija zbog AEKOPB-a i ponovnih rehospitalizacija.

Stoga se postavlja pitanje kako prevenirati pojavu akutnih egzacerbacija, kako ih pravovremeno prepoznati od strane bolesnika, odnosno obiteljskog liječnika te ako bolesnik završi u hitnom prijemu ili na bolničkom liječenju kako spriječiti ponovnu akutnu egzacerbaciju i potencijalnu rehospitalizaciju i u konačnici smrtni ishod?

Moguće rješenje nam nude otpusna pisma, napisana prilikom otpusta iz objedinjenog hitnog prijema ili nakon bolničkog liječenja a koja bi sadržavala sve relevantne podatke kako za bolesnika tako i za liječnike za adekvatno zbrinjavanje bolesnika s KOPB-om u skladu s postojećim svjetskim preporukama.

Otpusna pisma bolesnika s KOPB-om u Hrvatskoj danas

Rezultati ispitivanja pokazuju da otpusna pisma bolesnika s KOPB-om uglavnom ne sadrže sve podatke koji su relevantni za liječnika obiteljske medicine i bolesnika.

Tijekom 2022.g. u 5 najvećih pulmoloških klinika u Republici Hrvatskoj provedena je retrospektivna opservacijska studija koja je analizirala informacije relevantne za liječenje i praćenje bolesnika s KOPB-om sadržane u otpusnim pismima, kako bolničkim, tako i otpusnim pismima iz hitnog prijema u razdoblju prije COVID 19 pandemije; od 10/2019 do 02/2020. Analizirani su upravo oni podaci koji su prema GOLD preporukama ključni za liječenje i zbrinjavanje bolesnika s KOPB-om; kao što su stadij i kategorija te fenotip KOPB-a, kronična terapija KOPB-a, komorbiditeti, pušački status, inhalatorna tehnika, broj eozinofila itd.

Rezultati istraživanja pokazali su značajnu manjkavost u postojećim otpusnim pismima pa tako manje od 15 % otpusnih pisama sadrži informaciju o stadiju i kategoriji KOPB-a u svega trećini otpusnih pisama  mogla se naći informacija o broju akutnih egzacerbacija u prethodnoj godini. Bez podataka o kategoriji KOPB-a te bez podataka o broju akutnih egzacerbacija, prema postojećim GOLD preporukama nije moguće donijeti odluku o adekvatnoj kroničnoj terapiji.

Što se tiče kronične terapije KOPB-a, otpusna pisma iz hitnog prijema u čak 25 % slučajeva nisu sadržavala preporuku za daljnju kroničnu terapiju KOPB-a, niti je navedeno da li se radi o eskalaciji terapije. U svega 10 % svih otpusnih pisama nalazi se podatak da je provjerena inhalatorna tehnika i da je provedena edukaciji a u 20 % pisama je komentirana adherencija bolesnika.

Standardizacijom otpusnih pisama definirale bi se informacije koje svako otpusno pismo mora sadržavati kako bi bile jasne bolesniku i svim liječnicima uključenim u skrb.

GOLD preporuke ističu važnost provođenja nefarmakoloških mjera u liječenju bolesnika s KOPB-om. Prema podacima iz istraživanja, manje od 15 % otpusnih pisama sadržavalo je preporuku za prestanak pušenja i plućnu rehabilitaciju.

Važnost redovite kontrole, osobito nakon akutne egzacerbacije i bolničkog liječenja, ključna je u zbrinjavanju KOPB-a, međutim prema provedenom istraživanju u svega 70 % bolničkih otpusnih pisama i manje od 30 % pisama nakon pregleda u hitnom prijemu navedena je preporuka za kontrolu, odnosno točan termin kontrole nadležnog pulmologa.

Ovo istraživanje provedeno u Hrvatskoj jasno je pokazalo značajne manjkavosti otpusnih pisama.

Stoga se javila ideja o standardizaciji otpusnih pisama, gdje bi se jasno definirale informacije i preporuke  koje bi bile u skladu s postojećim preporukama GOLD-a i koje bi svako otpusno pismo moralo sadržavati a da bude razumljivo i jasno samom bolesniku ali i svim liječnicima uključenim u skrb oboljelog od KOPB.

Standardizirana otpusna pisma

Otpusna pisma su komunikacijski most između liječnika na različitim razinama zdravstvene zaštite koji brinu za bolesnika. Za svaku komunikaciju ključno je da bude strukturirana, jasna i svima razumljiva a da pritom budu iznesene sve relevantne informacije, te da ne postoji razlika u kvaliteti dobivenih informacija od bolnice do bolnice i od grada do grada. Standardizirana otpusna pisma  osiguravaju jasan komunikacijski most između pulmologa, liječnika obiteljske medicine i samog bolesnika.

Otpusno pismo svakog bolesnika sa KOPB-om mora sadržavati podatak o stadiju bolesti, A, B, E kategoriji i fenotipu te savjet o prestanku pušenja, potrebi za plućnom rehabilitacijom, kroničnoj terapiji KOPB-a te redovitom praćenju nakon otpusta iz bolnice.

Jasna karakterizacija bolesti

Kategorija (A, B i E) kao i stadij te fenotip KOPB-a ključni su podaci da bismo mogli adekvatno liječiti i pratiti bolesnika s KOPB-om.  Terapijski pristup značajno se razlikuje među različitim fenotipovima KOPB-a, a fenotipizacija je nemoguća bez podataka o broju eozinofila u perifernoj krvi te broju akutnih egzacrebacija. Navedene informacije su ključne za adekvatno praćenje bolesnika kako od strane pulmologa tako i liječnika obiteljske medicine i kao takve moraju biti navedene u otpusnom pismu.

Otpusno pismo svakog bolesnika sa KOPB-om mora sadržavati stupanj težine KOPB-a temeljem spirometrijskog nalaza (GOLD 1-4), GOLD kategoriju temeljem učestalosti egzacerbacija i izraženosti simptoma (A,B,E) i fenotip bolesti (npr. fenotip učestalog egzacerbatora, fenotip emfizema itd.)

U otpusnom pismu neizostavno se moraju naći informacije iz četiri ključna segmenta u zbrinjavanju KOPB-a, a to su prestanak pušenja, plućna rehabilitacija, kronična terapija KOPB-a te redovito praćenje nakon otpusta iz bolnice.

Prestanak pušenja

Prestanak pušenja jedna je od najučinkovitijih nefarmakoloških mjera. Prestanak pušenja značajno smanjuje broj akutnih egzacerbacija i dovodi do smanjenja mortaliteta. Stoga je važan podatak da li je bolesnik pušač ili bivši pušač, kada je prestao pušiti te pušačke godine.

Ukoliko bolesnik još uvijek puši, prilikom otpusta iz bolnice u otpusnom pismu važno je preporučiti prestanak pušenja – bilo da se preporuči medikamentozna terapija ili škola nepušenja; ovisno o preferencijama bolesnika.

Kronična farmakološka terapija KOPB-a

Farmakološka terapija je osnova liječenja svake kronične bolesti pa tako i KOPB-a. Farmakološko liječenje KOPB-a međutim praćeno je brojnim izazovima od kojih je svakako najveći sam način primjene većine lijekova  a to je putem inhalacija.

Bolesniku s KOPB-om tijekom hospitalizacije od iznimne je važnosti provjeriti inhalatornu tehniku te je korigirati ako je loša, a podatak o tome navesti u otpusnom pismu. Loša inhalatorna tehnika značajno povećava rizik od hospitalizacije, pridonosi lošoj kontroli bolesti i u konačnici povećava ukupni mortalitet.

Adherencija s kroničnom inhalatornom terapijom je jedan od najvećih izazova u liječenju KOPB. Bolesnici su skloni neredovitom korištenju svoje kronične terapije. Istraživanja su pokazala da se po otpustu iz bolnice problem adherencije dodatno povećava budući da se bolničko liječenje bazira na korištenju kratkodjelujućih bronhodilatatora putem inhalatora i kortikosteroida te su bolesnici skloni nastaviti s navedenom terapijom i nakon povratka kući budući da njihova primjena dovodi do brzog poboljšanja simptoma za razliku od kronične terapije. Bolesnika prilikom otpusta treba jasno informirati o važnosti kronične inhalatorne terapije ali i o tome kako rješavati akutne egzacerbacije (pravo mjesto primjene kratkodjelujućih bronhodilatatora).

Ako se prilikom otpusta mijenja dotadašnja kronična inhalatorna terapija, važno je na to upozoriti bolesnika i demonstrirati pravilnu inhalatornu tehniku, te navesti u otpusnom pismu.

Bolesnici s KOPB-om izuzetno teško prihvaćaju svoju bolest i prema brojnim provedenim istraživanjima nedovoljno su informirani o svojoj bolesti. Po stabilizacija stanja bolesnika, boravak u bolnici potrebno je iskoristiti za edukciju o samoj bolesti, o akutnim egzacerbacijama, važnosti redovite primjene lijekova te kako si pomoći tijekom akutnih pogoršanja. Edukacija o KOPB tijekom bolničkog liječenja rezultira redukcijom rehospitalizacije i posjete hitnom prijemu za 40% uz značajno bolju kvalitete života. Edukcija se može provesti kroz razgovor s liječnikom i/ili medicinskom sestrom, putem pisanih ili video materijala.

Otpusno pismo treba sadržavati podatke o preporučenoj kroničnoj inhalatornoj terapiji, provjerenoj inhalatornoj tehnici i provedenoj edukaciji bolesnika o bolesti.

Plućna rehabilitacija

Uz prestanak pušenja, plućna rehabilitacija najučinkovitija je nefarmakološka mjera. Ako je moguće, već tijekom hospitalizacije bolesnike je važno uključiti u program plućne rehabilitacije.

Prilikom otpusta važno je preporučiti plućnu rehabilitaciju u najbližoj ustanovi. Ako to nije moguće, treba preporučiti online programe plućne rehabilitacije.

Neovisno o plućnoj rehabilitaciji, svakoga bolesnika tijekom hospitalizacije je važno upoznati s povoljnim učinkom fizičke aktivnosti na KOPB kao i o važnosti pravilne prehrane.

Fizička aktivnost ima važnu ulogu u zbrinjavanju većine kroničnih bolesti pa tako povoljno utječe ne samo na KOPB već i na najčešće komorbiditete kao što su kardiovaskularne bolesti i šećerna bolest. Bolesnike s KOPB-om treba poticati na redovitu i svakodnevnu fizičku aktivnost.

Nutritivni status bolesnika s KOPB-om značajno utječe na prognozu bolesti. Malnutricija je prisutna kod značajnog dijela bolesnika hospitaliziranih zbog AEKOPB-a ( 30–60 % ) i povezana je s padom plućne funkcije, češćim hospitalizacijama i povećanim mortalitetom. U otpusnom pismu bolesnika s niskim indeksom tjelesne mase važno je navesti preporuku za primjenu enteralnih napitaka a tijekom hospitalizacije, ako je moguće organizirati savjetovanje s nutricionistom. Pretilost je sve veći javnozdravstveni problem opće populacije pa tako je i sve veći postotak bolesnika s KOPB-om i prekomjernom tjelesnom težinom. I ova skupina bolesnika zahtijeva konzultaciju nutricioniste te preporuku za redukcijsku dijetu.

U zaključku otpusnog pisma potrebno je navesti preporuku za redovitu fizičku aktivnost, preporuku za uravnoteženu prehranu ovisno o nutritivnom statusu bolesnika te preporuku za plućnu rehabilitaciju.

Kontinuum skrbi

Za bolesnika s KOPB-om, nakon pregleda u hitnom prijemu ili nakon bolničkog liječenja od iznimne je važnosti održati kontinuum u medicinskom zbrinjavanju. Po otpustu, bolesnik s otpusnim pismom odlazi svom obiteljskom liječniku. Obiteljski liječnik na temelju otpusnog pisma korigira dosadašnju kroničnu terapiju, ali dobiva i detaljne informacije o trenutnom stanju svog bolesnika. Na obiteljskom liječniku je da kroz razgovor educira bolesnika o svojoj bolesti, o važnosti terapije, važnosti fizičke aktivnosti itd. Obiteljski liječnici u pravilu poznaju svoje bolesnike dugi niz godina i mogu im prenijeti informacije daleko bolje od liječnika iz hitnog prijema. Druga važna karika je kontrola specijaliste pulmologa, upravo da bi se prevenirale nove akutne egzacerbacije i ponovne hospitalizacije.

Stoga svako otpusno pismo mora sadržavati i točan termin kontrole pulmologa koji bi morao biti unutar 3 mjeseca od otpusta iz bolnice.

Zaključak

Kronične opstruktivne plućne bolesti, bolesti su sa rastućom prevalencijom, a KOPB je ujedno i jedan od najčešćih uzroka mortaliteta danas.

Adekvatno liječenje, u skladu sa svjetskim smjernicama i kontinuitet u medicinskom zbrinjavanju bolesnika s KOPB-om od ključne su važnosti.

Standardizirana otpusna pisma, koja sadrže sve relevantne informacije o bolesti i liječenju kao i preporuke omogućila bi bolju protočnost informacija među liječnicima ali i bolju edukaciju samog bolesnika dajući nam osobni plan liječenja bolesnika sa KOPB.

Literatura

1.  World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD); 2020. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets /detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd). Accessed April 5, 2024.
2.  Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2095–2128. doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-02. Ford ES. Trends in mortality from chronic obstructive pulmonary disease among adults in the United States. Chest. 2015;148(4):962–970.
3.  Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for th eDiagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2024 Report); 2024. Available from: https://goldcopd.org/2024-gold-report-2/. Accessed April 5, 2024.
4. Albitar HAH, Iyer VN. Adherence to global initiative for chronic obstructive lung disease guidelines in the real world: current understanding, barriers, and solutions. Curr Opin Pulm Med. 2020;26(2):149–154. doi:10.1097/MCP.000000000000065514
5. Hopkinson NS, Englebretsen C, Cooley N, et al. Designing and implementing a COPD discharge care bundle. Thorax. 2012;67(1):90–92. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-20023341
6.  Dummer J, Stokes T. Improving continuity of care of patients with respiratory disease at hospital discharge. Breathe. 2020;16(3):1–8. doi:10.1183/20734735.0161-2020
7.  Miravitlles M, Bhutani M, Hurst JR, Franssen FME, van Boven JFM, Khoo EM, i sur. Implementing an Evidence-Based COPD Hospital Discharge Protocol: A Narrative Review and Expert Recommendations. Adv Ther. 2023 Oct;40(10):4236-4263. doi: 10.1007/s12325-023-02609-8. Epub 2023 Aug 4. PMID: 37537515; PMCID: PMC10499689.
8. Vukić Dugac A, Vergles M, Škrinjarić Cincar S, Bulat Kardum L, Lampalo M, Popović-Grle S, Ostojić J, Tokić Vuksan-Ćusa T, Vrbica Ž, Lozo Vukovac E, Tudorić N. Are We Missing the Opportunity to Disseminate GOLD Recommendations Through AECOPD Discharge Letters? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023 May 26;18:985-993. doi: 10.2147/COPD.S408307. PMID: 37260546; PMCID: PMC10228528.