Sažetak

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) česta je kronična respiratorna bolest na koju treba pomisliti kod pušača starijih od 40 godina s radnom zaduhom, kroničnim kašljem i iskašljavanjem. KOPB je primarno bolest dišnih putova i alveolarnih prostora koja nastaje kao rezultat višegodišnjeg značajnog izlaganja cigaretnom dimu i/ili onečišćenom zraku. Štetni inhalacijski agensi uzrokuju lokalni upalni odgovor u respiratornom sustavu, ali također pokreću sustavni upalni odgovor. KOPB stoga više ne smatramo samo plućnom, nego i sustavnom bolešću. Iako medicinski udžbenici i kliničke smjernice često zanemaruju postojanje komorbiditeta, u kliničkoj praksi se KOPB samo iznimno pojavljuje izolirano. U ranijim stadijima kronične opstruktivne plućne bolesti, glavni uzrok smrtnosti su pridružene kardiovaskularne bolesti i karcinom pluća, a napredovanjem prema terminalnom stadiju s kroničnim zatajenjem disanja, respiracijsko zatajenje postaje glavni uzrok smrti. Unatoč brojnim poveznicama, kod bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću, kardiovaskularne bolesti ostaju često neprepoznate, no vrijedi i obratno. Evaluacija bolesnika u svim stadijima KOPB-a, posebice u skupini B s mnoštvom simptoma, svakako treba uključiti traganje za pridruženim bolestima – ranije liječenje značajno poboljšava zdravstvene ishode uključujući i kvalitetu života bolesnika.

Uvod

Pušači često godinama toleriraju smanjeno podnošenje napora, posebno radnu zaduhu u aktivnostima većim od uobičajenih, smatrajući ju normalnim nedostatkom kondicije.

Globalna inicijativa za KOPB (GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) definira kroničnu opstruktivnu plućnu bolest kao učestalu bolest koja se može spriječiti i liječiti, karakteriziranu trajnim respiratornim simptomima i ograničenjem zračnog protoka uslijed promjena u dišnim putovima i/ili alveolama, najčešće uslijed značajnog izlaganja štetnim česticama i plinovima. Trajno ograničenje protoka zraka rezultat je dugotrajne bolesti malih dišnih putova, odnosno opstruktivnog bronhiolitisa i destrukcije plućnog parenhima. Iako je dokazana bronhoopstrukcija, odnosno reducirani omjer forsiranog ekspiracijskog volumena u prvoj sekundi i forsiranog vitalnog kapaciteta (tzv. Tiffeneauov indeks, FEV₁/FVC< 0,70), nužni kriterij za dijagnozu KOPB-a, sve je jasnije kako se simptomatska bolest s polako napredujućom radnom zaduhom uz kronični kašalj i iskašljavanje može javiti i prije evidentnog spirometrijskog poremećaja. Naime, kronični bronhitis i bronhiolitis s jedne i hiperinflacija plućnog parenhima, odnosno emfizem s druge strane ne javljaju se uvijek zajedno od početka, ne napreduju istom brzinom niti se do istog stupnja razvijaju kod svih bolesnika.

Načelno se ispravna dijagnoza ranije postavlja kod bolesnika s kroničnim iskašljavanjem, odnosno fenotipom kroničnog bronhitisa, jer kronični kašalj zasmeta bolesnika ili njegovu okolinu (međutim, kronično iskašljavanje se ponekad u narodu smatra poželjnim jer mu se pripisuje čišćenje donjeg dišnog sustava). Pušači često godinama toleriraju smanjeno podnošenje napora, posebno radnu zaduhu u aktivnostima većim od uobičajenih, smatrajući ju normalnim nedostatkom kondicije. Čak i kad zaduha dosegne zabrinjavajuće razmjere, bolesnici nerijetko odgađaju posjet liječniku očekujući kako će biti okrivljeni za bolest. Naoko paradoksalno, rastanak s cigaretom čini se većom prijetnjom od gubitka plućne funkcije. Bez ponuđene strukturirane pomoći u odvikavanju od pušenja, na način i u vremenu prilagođenom osobnim potrebama bolesnika, upozoravanje na štetnost pušenja nema osobitog učinka. Treba napomenuti kako se kod značajnog broja pušača s održanom plućnom funkcijom mogu već naći značajne strukturne promjene u bioptičkom materijalu: zadebljana stijenka bronha s kroničnim upalnim infiltratom, hipersekrecija sluzi i klinički nijemi emfizem.

Među bolesnicima s puno simptoma, onima koji imaju zbirni rezultat CAT upitnika veći od 10 (CAT, engl. COPD Assessment Test) odnosno mMRC skale 2 ili više (mMRC, engl. Modified British Medical Research Council Questionnaire), dakle bolesnicima skupina B i D, velik je udio onih čiji simptomi dijelom potječu od pridruženih bolesti. Drugim riječima, dio bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću ima zaduhu koja je rezultanta plućne bolesti i komorbiditeta, primjerice kroničnog zatajenja srca ili koronarne bolesti.

Najčešće bolesti pridružene KOPB-u

U posljednje vrijeme procjenjuje se kako više od 85 % bolesnika s KOPB-om ima barem jednu pridruženu kroničnu bolest. Najčešće se komorbiditet odnosi na kardiovaskularne bolesti, osteoporozu, karcinom pluća, metabolički sindrom, šećernu bolest, opstruktivnu apneju u spavanju, bronhiektazije, anksioznost, depresiju, sindrom kroničnog umora i gastroezofagealnu refluksnu bolest. Vrlo često je posrijedi multimorbiditet. Gotovo polovica osoba u dobi od 65 godina ili starijih ima barem tri kronične bolesti, a petina osoba te populacije ima ih pet ili više. Bolesnici s dvije ili više pridruženih bolesti obuhvaćaju samo 26 % opće populacije, ali više od pola zdravstvenih troškova.

Neke od pridruženih bolesti povisuju smrtnost bolesnika s KOPB-om: to ponajprije vrijedi za kardiovaskularne bolesti od kojih umire oko 25 % bolesnika, karcinom pluća (uzrok smrt kod 20  30 % bolesnika), bronhiektazije (često prisutne u uznapredovaloj kroničnoj opstruktivnoj bolesti) i anksiozni poremećaj. Kardiovaskularne bolesti i karcinom pluća glavni su uzrok smrtnosti u ranijim stadijima kronične opstruktivne plućne bolesti, a napredovanjem prema terminalnom stadiju s kroničnim zatajenjem disanja, respiracijsko zatajenje u akutnim egzacerbacijama postaje glavni uzrok smrti.

Kardiovaskularne bolesti i KOPB

Kardiovaskularne bolesti, uključujući koronarnu srčanu bolest, zatajenje srca, poremećaje srčanog ritma i provođenja, perifernu vaskularnu bolest i arterijsku hipertenziju, učestalije su kod bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću nego u ostaloj populaciji. Također, češće su i cerebrovaskularne bolesti.

KOPB i zatajenje srca

Diferencijalna dijagnoza KOPB-a i kardiovaskularnih bolesti nije uvijek jednostavna. Primjerice, pogoršanje kronične zaduhe kao kardinalni simptom dominira kliničkom slikom manifestnog lijevostranog srčanog popuštanja, ali i akutne egzacerbacije KOPB-a. Osim toga, kod bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i KOPB-om u akutnim egzacerbacijama plućne bolesti može se pogoršati disfunkcija lijeve klijetke, javiti opterećenje desnog srca, plućna embolija ili akutni infarkt miokarda.

S obzirom na česte dijagnostičke zamke, pravu učestalost KOPB-a udruženog s kardiovaskularnim bolestima teško je odrediti, ali brojke su načelno više u studijama novijega datuma. Tako se primjerice procjenjuje kako je učestalost kronične opstruktivne bolesti kod bolesnika s kroničnim kongestivnim zatajenjem srca 11  52 %, dok je rizik razvoja srčanog popuštanja u ukupnoj populaciji bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću nakon korekcije za druge kardiovaskularne rizične čimbenike i dob povećan čak 4,5 puta.  

Pridruženi KOPB također pretkazuje broj i duljinu hospitalizacija zbog zatajenja srca te mortalitet koji se njezinom prisutnošću povisuje s 58 % na 69 % tijekom petogodišnjeg razdoblja. U velikoj opservacijskoj kliničkoj studiji ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) koja je dizajnirana s ciljem identifikacije mehanizama i biobiljega progresije KOPB-a, prevalencija zatajenja srca u kroničnoj opstruktivnoj plućnoj bolesti bila je oko 7 %, ali se značajno povećavala usporedno s gubitkom plućne funkcije.

Zaduha je zajednički simptom kronične opstruktivne plućne bolesti i zatajenja srca. U početku se javlja u tjelesnom naporu, a kasnije prisiljava bolesnike na sve izrazitije ograničenje aktivnosti što im drastično mijenja način života, lišava ih mogućnosti rada, hobija, rekreacije, socijalnih interakcija, postupno oduzimajući kvalitetu života.

Bolesnici s KOPB-om moraju proizvesti negativniji intratorakalni tlak kako bi održali dovoljnu minutnu ventilaciju. Disanje zahtijeva veću potrošnju kisika, ali je istovremeno manje učinkovito, velikim dijelom zbog postupnog nestajanja plućnog parenhima. Hiperinflacija smanjuje zakrivljenost dijafragme i duljinu međurebrenih mišića sa smanjenjem apozicijske zone što kontrakciju dišnih mišića čini manje učinkovitom. Oko polovice bolesnika u stadiju umjerene do teške bolesti ima već značajno oslabljenu inspiratornu i ekspiratornu muskulaturu, vjerojatno dijelom i uslijed opće mišićne slabosti. S druge strane, bolesnici sa zatajenjem srca uz slabljenje inspiratornih mišića imaju i postkapilarnu plućnu hipertenziju s vaskularnim remodeliranjem, smanjenom plućnom popustljivošću koja rad dijafragme povećava čak trostruko. Kod bolesnika s obje bolesti, posebice u akutnim pogoršanjima, ovi se mehanizmi isprepliću i uzrokuju često ekstremnu zaduhu. Iako su simptomi uvelike slični, zaduha u mirovanju je tipično izraženija u kroničnoj opstruktivnoj plućnoj bolesti.

U diferencijalnoj dijagnozi uz kliničku procjenu iznimno su važni natriuretski peptidi (BNP i njegova inaktivna inačica NT-proBNP), ehokardiografski nalaz te testovi plućne funkcije.

Analiza podataka iz tercijarnog bolničkog centra u SAD-u pokazala je kako je u skupini pacijenata otpuštenih s dijagnozama KOPB-a i zatajenja srca ehokardiografski pregled učinjen kod 82 %, a spirometrija kod samo 36 % bolesnika. Još uvijek dijagnozu KOPB-a ima velik broj onih koji zapravo ne ispunjavaju dijagnostički kriterij.

KOPB je podjednako često udružen sa zatajenjem srca sa smanjenom ili održanom sistoličkom funkcijom. Iz velikih kliničkih studija zatajenja srca bolesnici s KOPB-om su redovito isključeni (iako ih je, kako je ranije spomenuto, barem 30 % u ovoj populaciji), a analogno vrijedi i za kliničke studije koje se bave KOPB-om.

KOPB i koronarna bolest

Bolesnici s KOPB-om imaju trostruko veći rizik od akutnog infarkta miokarda, a taj je rizik najviši u prvih 5 - 7 dana akutne egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti te je, stoga, tijekom akutnih egzacerbacija bolesnike potrebno pažljivo pratiti i educirati ih o hitnom postupanju, a u slučaju sumnje na akutni koronarni sindrom osigurati žurnu intervenciju.

KOPB i aritmije

Najčešće aritmije kod bolesnika s KOPB-om su multifokalna atrijska tahikardija, atrijska fibrilacija i različiti ventrikulski poremećaji ritma, posebice ventrikulska ekstrasistolija. Rizik aritmija povećava se proporcionalno s težinom bolesti, posebice u hipoksemiji, hiperkapniji, uz volumno opterećenje i istezanje lijevoga atrija, uz plućnu hipertenziju s produljenom i nehomogenom depolarizacijom. Iako je neprocjenjivo važno svim bolesnicima osigurati kratkodjelujući bronhodilatator (odnosno, pogrešno je uskratiti ih bolesnicima s KOPB-om), treba znati kako je u samom početku primjene kratkodjelujućih antikolinergika ili beta-agonista veća učestalost sinusnih tahikardija, supraventrikulskih i ventrikulskih ekstrasistola, pa i atrijske fibrilacije, posebno uz više doze bronhodilatatora. Ipak se to najčešće javlja kod bolesnika sa zatajenjem disanja koje je najvažniji rizični čimbenik aritmija.

Terapijske nedoumice

ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora

Temeljni lijekovi u zatajenju srca, akutnom koronarnom sindromu, arterijskoj hipertenziji –  inhibitori angiotenzinske konvertaze i blokatori angiotenzinskih receptora, svakako su indicirani i kod bolesnika s pridruženom kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću neovisno o stadiju, čak i kod bolesnika sa sindromom preklapanja s astmom. Ne izazivaju bronhospazam i nisu povezani s rizikom jačeg kašlja.

Blokatori beta-adrenergičkih receptora

Beta-blokatori su indicirani u liječenju koronarne bolesti, arterijske hipertenzije i zatajivanju srca. Strah od njihovih neželjenih učinaka u KOPB-u ukorijenjen je temeljem izviješća o slučajevima induciranog bronhospazma kod bolesnika s astmom 1980-ih godina. Još danas se beta-blokatori propisuju prerijetko i u preniskoj dozi, iako su nedvojbene višestruke koristi u kardiovaskularnim bolestima, a kod bolesnika s pridruženim KOPB-om donose dodatnu korist i smanjuju smrtnost.

Dugodjelujući beta-agonisti i antikolinergici

Druga uvriježena zabluda je opasnost primjene dugodjelujućih bronhodilatatora (LABA, long-acting beta-2 agonists, LAMA, long-acting anticolinergics) kod ovih bolesnika. Velike kliničke studije UPLIFT i SUMMIT pokazale su dobar kardiovaskularni sigurnosni profil ovih lijekova. Nedavno objavljena studija Wanga i suradnika u časopisu JAMA, provedena na 284.220 bolesnika, pokazala je blagi porast od 1,5 puta u broju kardiovaskularnih događaja tijekom prvih 30 dana liječenja, ali taj se rizik izgubio, odnosno smanjio se trajnom primjenom dugodjelujućih bronhodilatatora. Ovdje treba spomenuti i dokazanu sigurnost fiksnih kombinacija LABA+LAMA.

Zaključak

KOPB je često udružen s kardiovaskularnim bolestima. Novijim kliničkim studijama revidirani su raniji negativni stavovi o liječenju beta-blokatorima i bronhodilatatorima. Uz raniju dijagnostiku i liječenje pojedinačnih bolesti prema važećim smjernicama bolesnicima možemo omogućiti zdraviji, kvalitetniji i duži život.

Literatura

1. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). 2020 report. Dostupno na adresi: https://goldcopd.org/gold-reports/. Pristupljeno 26.6.2020.
2. Charlson M, Charlson RE, Briggs W, i sur. Can disease management target patients most likely to generate high costs? The impact of comorbidity. J Gen Intern Med 2007;22:464–469.
3. Boyd CM, Darer J, Boult C, i sur. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA 2005; ;294:716–724.
4. Fabbri LM, Luppi F, Beghé B, I sur. Complex Comorbidities of COPD. Eur Respir J 2008;31:204-212.
5. Garvey C, Criner GJ. Impact of comorbidities on the treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Med 2018;131:S23-S29.
6. Agusti A, Edwards LD, Celli B, i sur. Characteristics, stability and outcomes of the 2011 GOLD COPD groups in the ECLIPSE cohort. Eur Respir J. 2013;42(3):636-46.
7. Bangdiwala Sl, Weiner DH, Bourassa MG. Studies of Left Ventricular Disfunction (SOLVD) Registry: rationale, design, methods and descrpition of baseline characteristics. Am J Cardiol. 1992;70:347-53.
8. Vaccarino V, Chen YT, Wang Y. Sex differences in the clinical care and outcomes of congestive heart failure in the elderly. Am Heart J. 1999;138:835-42.
9. Baker DW, Einstadter D, Thomas C. Mortality trends for 23,505 Medicare patients hospitalized with heart failure in Northeast Ohio, 1991 to 1997. Am Heart J. 2003;146:258-64.
10. Kosibrood M, Lichtman JH, Heidenreich PA. National trends in outcomes among elderly patients with heart failure. Am J Med. 2006;119:616-7.
11. Havranek EP, Masoudi PA, Westfall KA. Spectrum of heart failure in older patients: results from the National Heart Failure project. Am Heart J. 2002;143:412-7.
12. Rathore SS, Foody JM, Wang Y. Sex, quality of care and outcomes of elderly patients hospitalized with heart failure: findings from the National Heart Failure project. Am Heart J. 2005;149:121-8.
13. Lee DS, Austin PC, Rouleau JL. Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure: derivation and validation of a clinical model. J Am Med Assoc. 2003;290:2581-7.
14. Curkendall SM, DeLuise C, Jones JK. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive lung disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol. 2006;16:63-70.
15. Agusti A, Calverley PM, Celli B, i sur. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res. 2010;11:122.
16. Damarla M, Celli BR. Discrepancy in the use of confirmatory tests in patients hospitalized with the diagnosis of chronic obstructive lung disease or congestive heart failure. Respir Care. 2006;51:1120-1124.
17. Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, i sur. Are hospitalized or ambulatory patients with heart failure treated in accordance with European Society of Cardiology guidelines? Evidence from 12,440 patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2013;15(10):1173-84.
18. Parissis JT, Andreoli C, Kadoglou N,  i sur. Differences in clinical characteristics, management and short-term outcome between acute heart failure patients with chronic obstructive pulmonary disease and those without this co-morbidity. Clin Res Cardiol. 2014;103(9):733-41.
19. Feary JR, Rodrugues LC, Smith CJ, i sur. Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care. Thorax 2010;65(11):956-62.
20. Wang MT, Liou JT, Lin CW. Association of Cardiovascular Risk With Inhaled Long-Acting Bronchodilators in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Nested Case-Control Study. JAMA Intern Med 2018;178(2):229-238.