Fibrilacija atrija i zatajivanje srca – definicija, simptomatologija i epidemiologija

Zatajivanje srca može biti terminalno stanje mnogih kardiovaskularnih bolesti, uključujući infarkt miokarda, bolesti srčanih zalistaka, prirođenih srčanih grešaka, kardiomiopatija te aritmija.

Fibrilacija atrija (FA) najčešća je ponavljajuća aritmija u kliničkoj praksi u odraslih i povezana je sa značajnim morbiditetom i smrtnošću. Definira se kao supraventrikularna tahiaritmija nepravilnih R-R intervala, bez jasno vidljivih P valova. U dijagnostici se koristi 12-kanalni EKG, odnosno minimalno trajanje jednokanalnog EKG zapisa (uključujući Holter EKG) potrebnog za postavljanje kliničke dijagnoze od najmanje 30 sekunda, a bolesnik može biti asimptomatski ili sa simptomima (palpitacije, zaduha, bol u prsima, umor, sinkopa, intolerancija napora, itd.). Supklinička ili ''tiha'' FA odnosi se na osobe bez simptoma kod kojih klinički FA nije prethodno otkrivena (tj. nema EKG zapisa). Prevalencija FA se procjenjuje na 2 − 4% u razvijenim zemljama i raste s dobi, ali to uključuje samo klinički otkrivenu FA, a prava je prevalencija FA i veća kada se uključi supkliničku ili 'tihu' FA. Procijenjen rizik od razvoja FA je 1 od 3 osobe europskog podrijetla u dobi od 55 godina. Podložnost razvoju aritmije ovisi o spolu (češće u muškaraca), genetici i etničkoj pripadnosti. Starija dob je istaknuti čimbenik rizika, ali i drugi komorbiditeti poput hipertenzije, šećerne bolesti, koronarne arterijske bolesti, zatajivanja srca, kronične bolesti bubrega, pretilosti i opstruktivne apneje u snu, također su važni promjenjivi čimbenici rizika koji snažno pridonose razvoju FA.

Zatajivanje srca (ZS) je jedan od većih javnozdravstvenih problema s prevalencijom od 1 − 2% u razvijenim zemljama (varira s obzirom na definiciju i regiju), a povećava se s dobi te je u osoba starijih od 70 godina veća od 10%. Patofiziologija srčanog zatajivanja je kompleksna i nema jedinstvenog uzroka i zato se govori o kliničkom sindromu karakteriziranom različitim simptomima i znakovima, a koji je uzrokovan strukturnim i ili funkcionalnim abnormalnostima srca. Zatajivanje srca može biti terminalno stanje mnogih kardiovaskularnih bolesti, uključujući infarkt miokarda, bolesti srčanih zalistaka, prirođenih srčanih grešaka, kardiomiopatija te aritmija. ZS se s obzirom na kliničku sliku dijeli na akutni i kronični. Bolesnici s niskom istisnom frakcijom lijevog ventrikula i bez simptoma ili znakova srčanog popuštanja opisuju se kao asimptomatski bolesnici s reduciranom sistoličkom funkcijom lijevog ventrikula. Akutnom zatajenju srca pripadaju akutizacija kroničnog srčanog popuštanja, plućni edem i kardiogeni šok. Kronično zatajivanje srca je kompleks multiorganskog oštećenja, a karakterizirano je oštećenjem srca, skeletne muskulature i bubrežne funkcije, uz pojačanu stimulaciju simpatičkog živčanog sustava te brojne humoralne i neuroendokrine poremećaje. Najčešća korištena definicija i klasifikacija ZS-a je s obzirom na istisnu frakciju lijevog ventrikula (engl. left ventricular ejection fraction – LVEF). Time se definira zatajivanje srca sa očuvanom istisnom frakcijom lijevog ventrikula  LVEF >=50% - HFpEF (engl. heart failure with preserved ejection fraction), ono sa smanjenom, tj. reduciranom  LVEF <=40% – HFrEF (eng. heart failure with reduced ejection fraction), a između te dvije skupine su bolesnici sa blago reduciranom istisnom frakcijom LVEF 41-49% - HFmrEF (engl. heart failure with mildly reduced ejection fraction).

Klinički znakovi i simptomi srčanog popuštanja uključuju kratak dah, zaduhu - dispneju, ortopneju (dispneja u ležećem položaju), paroksizmalnu noćnu dispneju (iznenada pojava kratkog daha noću), slabiju pokretljivost, vrtoglavicu, manjak apetita, umor i slabost. Zbog kompenzatornih mehanizama rana faza srčanog zatajivanja ne mora imati sve specifične simptome, a u kasnijoj fazi dolazi do abnormalnih plućnih fenomena (hropci, krepitacije), auskultacijom srca rijetko se može čuti i treći srčani šum (S3 galop), javljaju se edemi nogu, kardijalna kaheksija (gubitak mišićne mase). Znakovi pretežito desnostranog popuštanja srca su distendirane vratne vene, ascites, hepatojugularni refluks (pritiskom rukama na abdomen dolazi do izraženijeg punjena jugularnih vena), edemi nogu.

Patofiziološki mehanizam i međusoban utjecaj fibrilacije atrija i zatajivanja srca

Kardiomiopatija izazvana tahikardijom ima trajne negativne učinke na remodeliranje lijevog ventrikula čak i nakon što se istisna frakcija normalizira.

FA i ZS često koegzistiraju i utječu na brže napredovanje bolesti. Kombinacija povećava rizik od moždanog udara, demencije, hospitalizacije i smrtnosti od svih uzroka. Aritmije, a tako i FA, jedan je od mogućih uzroka ZS-a, a ZS može za posljedicu imati FA zbog zajedničkih patofizioloških mehanizama i čimbenika rizika (Slika 1).

Postoji više mehanizama pomoću kojih ZS može dovesti do FA, uključujući povišene talkove punjenja, uvećanje atrija, promijenjenu provodljivost impulsa miokardom, neprilagođenu ekspresija gena i strukturno preoblikovanje. Jedan od važnijih mehanizama kojim ZS povećava rizik od razvoja FA je kroz akutno i kronično povišenje tlaka u lijevom atriju. Povećani tlak i proširenje atrija potiču fibrozu, što u konačnici dovodi do abnormalnosti provođenja. Neurohormonalne, strukturne i ultrastrukturne promjene u ZS-u stvaraju proaritmijsko okružje koje također pogoduje pokretanju i održavanju FA.

FA može dovesti do akutizacije kroničnog srčanog popuštanja ili može biti primarni poticaj za razvoj ZS-a. Oslabljena sistola atrija i promjenjivo vrijeme dijastole rezultiraju povišenim tlakom u lijevom atriju, smanjenim krvnim tlakom i udarnim volumenom. Iako je fokus u FA često na patologiji samog atrija, FA se može bolje okarakterizirati kao simptom sistemske bolesti. Upala je proučavana kao okidač za razvoj FA, kao i faktor koji podržava aritmiju. Upala je zajednička karakteristika mnogih komorbiditeta povezanih s ZS-om i FA-om, uključujući hipertenziju, šećernu bolest, pretilost i koronarnu arterijsku bolest. Kronična upala u konačnici rezultira remodeliranjem miokarda (strukturnim i električnim) što podržava aritmiju. FA može izravno potaknuti disfunkciju lijevog ventrikula i ZS-a - kardiomiopatija inducirana tahikardijom. Kardiomiopatija izazvana tahikardijom, relativno je česta i definira se kao atrijalna ili ventrikularna disfunkcija sekundarna perzistentnoj tahikardiji koja se poboljšava liječenjem tahikardije. Iako svaka tahiaritmija može rezultirati kardiomiopatijom, FA je jedna od najčešćih. Kardiomiopatija izazvana tahikardijom ima trajne negativne učinke na remodeliranje lijevog ventrikula čak i nakon što se istisna frakcija normalizira. Čini se da je FA učestalija među bolesnicima sa višom istisnom frakcijom, ali štetni događaji u bolesnika s FA-om i ZS-om slični su među svim skupina ZS-a neovisno o istisnoj frakciji. Čimbenici rizika koji su predispozicija za FA slični su kod HFpEF i HFrEF (šećerna bolest tip 2, opstruktivna apneja u snu, pušenje, hipertenzija, pretilost, koronarna bolest).

Pristup bolesniku s fibrilacijom atrija i zatajivanjem srca

FA je tromboembolijski čimbenik rizika te je indicirana antikoagulantna terapija u tih bolesnika, a ZS je također prokoaugulantno stanje.

Veoma je važno liječenje pridruženih komorbiditeta i holistički pristup, stoga bi identifikacija i liječenje čimbenika rizika trebali biti ključni elementi u liječenju FA. Mogući uzroci ili precipitirajući čimbenici fibrilacije atrija kao što su hipertireoza, poremećaji elektrolita, neregulirana hipertenzija, bolest valvula, itd., treba identificirati i liječiti. Takav je pristup posebno istaknut u bolesnika s ZS-om jer FA dodatno negativno utječe na prognozu u tih bolesnika.

FA je tromboembolijski čimbenik rizika te je indicirana antikoagulantna terapija u tih bolesnika, a ZS je također prokoaugulantno stanje. Čini se da se direktni antikoagulansi (DOAC) ne razlikuju učinkom u bolesnika s FA-om sa ili bez ZS-a. Optimizirana terapija zatajivanja srca (inhibitor angiotenzinskih receptora (ACEi) ili inhibitora neprilizina s istodobnom blokadom angiotenzinskih receptora.(engl. angiotenzin receptor neprilizin inhibitor − ARNI,), beta blokator, antagonist mineralokortikoidnih receptora, SGLT2 inhibitori (engl. sodium-glucose co-transporter 2)) važna je u liječenju obje bolesti, a ACEi dokazano smanjuju rizik od razvoja FA, kao vjerojatno i resinkronizacijska terapija (engl. cardiac resynchronization therapy – CRT), iako je liječenje bolesnika s FA-om i ZS-om često izazovno (Slika 2).

Štetni učinci FA na zatajenje srca mogu proizaći iz same antiaritmijske terapije. Neki antiaritmijski lijekovi imaju negativne inotropne učinke, dok su drugi povezani s povećanim proaritmijskim rizikom, osobito u bolesnika sa strukturnom srčanom bolešću srca. Optimalni broj otkucaja srca u bolesnika s FA-om i ZS-om ostaje nejasan, ali se obično preporučuje puls <100 − 110 otkucaja u minuti. Optimizacija terapije ovisi o strategiji liječena u pojedinog bolesnika – kontrola ritma ili kontrola frekvencije. Farmakološke strategije kontrole frekvencije su različite za bolesnike sa HFpEF i HFrEF. Beta-blokatori, diltiazem, verapamil i digoksin su moguće opcije u HFpEF, dok se beta-blokatori i digoksin mogu koristiti kod onih s HFrEF. Amiodaron se može razmotriti također za kontrolu frekvencije u oba oblika HF-a, ali u akutnom popuštanju. Ablacija atrioventrikularnog čvora i stimulacija elektrostimulatorom mogu kontrolirati frekvenciju ventrikula kada lijekovi ne uspijevaju. Za kontrolu ritma koristi se amiodaron koji često ima negativne nuspojave. Pojedina randomizirana ispitivanja pokazuju kako kontrola ritma kateterskom ablacijom fibrilacije atrija može smanjiti negativan utjecaj FA u ZS-u i poboljšati održavanje sinusnog ritma, a može imati i prognostičke implikacije, osobito u onih s tahikardiomiopatijom. Međutim, za sada nema dovoljno dokaza u korist strategije kontrole ritma antiaritmicima u odnosu na kontrolu frekvencije u bolesnika s FA-om i ZS-im. Rezultati randomiziranih ispitivanja koji uspoređuju katetersku ablaciju s medikamentnom terapijom pokazali su dosljedno poboljšanje simptoma, dok su rezultati o smrtnosti i hospitalizaciji bili dobiveni uz relativno mali uzorak uz koji se ne može donijeti jedinstven i konačan zaključak.

Zaključak

FA i ZS često se javljaju zajedno, a njihova je kombinacija povezana s povećanim morbiditetom i mortalitetom u usporedbi sa svakim entitetom zasebno. FA i ZS dijele zajedničke patofiziološke mehanizme i strategije liječenja pa tako terapija usmjerena na liječenje zatajenja srca može zaštititi od pojave FA. Važan je individualan i holistički pristup bolesniku uz liječenje drugih komorbiditeta i čimbenika rizika.

Literatura

1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021; 42(5):373-498.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021; 42(36):3599-3726.
3. Kotecha D, Piccini JP. Atrial fibrillation in heart failure: what should we do? Eur Heart J. 2015; 36(46):3250-7.
4. Carlisle MA, Fudim M, DeVore AD, Piccini JP. Heart failure and atrial fibrillation, like fire and fury. JACC Heart Fail. 2019; 7(6):447-56.
5. Anter E, Jessup M, Callans DJ. Atrial fibrillation and heart failure: treatment considerations for a dual epidemic. Circulation. 2009; 119(18):2516-25.
6. Kotecha D, Lam CS, Van Veldhuisen DJ, Van Gelder IC, Voors AA, Rienstra M. Heart failure with preserved ejection fraction and atrial fibrillation: vicious twins. J Am Coll Cardiol. 2016; 68(20):2217-28.
7. Mulder BA, Rienstra M, Van Gelder IC, Blaauw Y. Update on management of atrial fibrillation in heart failure: a focus on ablation. Heart. 2021:heartjnl-2020-318081.