Dodatno, na Europskom kongresu o zatajivanju srca, koji je održan u Firenci 21. svibnja 2016., objavljene su nove Smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC) za dijagnostiku i liječenje akutnog i kroničnog zatajivanja srca…

Smjernice ESC-a za dijagnostiku i liječenje akutnog i kroničnog zatajivanja srca

Glavne promjene u Smjernicama u usporedbi s prethodnim izdanjem iz 2012. godine

1. Ustanovljen je novi termin za pacijente sa ZSom i istisnom frakcijom lijeve klijetke (LVEF) od 40 do 49 %: "ZS sa srednjom (srednje očuvanom) EF (HFmrEF)". Vjeruje se da će identificiranje ove posebne podskupine poticati istraživanja koja bi utvrdila obilježja, patofiziologiju i liječenje ovakvih pacijenata.

2. Izdane su jasne preporuke za postavljanje dijagnoze ZS-a sa sniženom EF (HFrEF), srednjom EF (HFmrEF) i očuvanom EF (HFpEF).

3. Preporučen je novi algoritam za dijagnozu ZS-a u neakutnim stanjima; temelji se na evaluaciji vjerojatnosti postojanja ZS-a

4. Izdane su preporuke sa svrhom da se prevenira ili odgodi razvoj simptomatskog ZS-a ili prevenira smrtnost prije početka simptoma.

5. Postavljene su indikacije za uzimanje novog kombiniranog lijeka, sakubitril/ valsartana, prvog u klasi angiotenzin receptor inhibitora neprilizina.

6. Promijenjene su indikacije za resinkronizacijsku terapiju.

7. Preporučen je koncept ranog započinjanja adekvatne terapije. Naime, dijagnostika i terapija akutnog ZS-a trebala bi ići paralelno – pristup "vrijeme do terapije" (već dugo prihvaćen u liječenju akutnoga koronarnog sindroma).

8. Izdan je novi algoritam za dijagnostiku i liječenje akutnog ZS-a, koji se temelji na prisutnosti ili odsutnosti kongestije ili hipoperfuzije.

Kriteriji za podtipove zatajivanja srca

- HFrEF: LVEF < 40 %, uz simptome i znakove ZS-a

- HFmEF: LVEF 40 – 49 %, uz simptome i znakove ZS-a, povišene vrijednosti natriuretskih peptida te najmanje jedan od dodatnih kriterija: relevantna strukturna bolest srca ili dijastolička disfunkcija

- HFpEF: LVEF ≥ 50 %, uz simptome i znakove ZS-a, povišene razine natriuretskih peptida te najmanje jedan od dodatnih kriterija: relevantna strukturna bolest srca ili dijastolička disfunkcija.

Novi algoritam za dijagnozu zatajivanja srca u neakutnim stanjima

Dijagnoza se temelji na anamnezi (koronarna bolest srca, arterijska hipertenzija, kardiotoksični lijekovi, iradijacija, uporaba diuretika...), simptomima (vlažni hropci, ortopneja, paroksizmalna noćna dispneja, srčani šum), fizikalnom nalazu (bilateralni edemi, povećan jugularni venski tlak i dr.) i na 12-kanalnom elektrokardiogramu (eventualna prisutnost abnormalnosti).

U bolesnika u kojih se simptomi ili znakovi ZS-a očituju prvi put, u neakutnom obliku, u ambulantama obiteljskog liječnika ili u bolničkim poliklinikama, treba prije svega utvrditi je li riječ o ZS-u.

Dijagnoza se temelji na anamnezi (koronarna bolest srca, arterijska hipertenzija, kardiotoksični lijekovi, iradijacija, uporaba diuretika...), simptomima (vlažni hropci, ortopneja, paroksizmalna noćna dispneja, srčani šum), fizikalnom nalazu (bilateralni edemi, povećan jugularni venski tlak i dr.) i na 12-kanalnom elektrokardiogramu (eventualna prisutnost abnormalnosti).

Ako su svi navedeni elementi uredni, dijagnoza ZS-a nije vjerojatna te bi trebalo tražiti druge uzroke. Pronađe li se bar jedna abnormalnost, potrebno je napraviti analizu natriuretskih peptida. Kod povišenih vrijednosti natriuretskih peptida (ili ako se njihova analiza ne može realizirati), potrebno je obaviti ehokardiografski pregled. Pozitivne vrijednosti natriuretskih peptida jesu: BNP ≥ 35/pg/mL, NT-proBNP ≥ 125/pg/ mL. 

Nakon postavljanja dijagnoze treba odrediti etiologiju i početi adekvatno liječenje.

Preporuke sa svrhom da se spriječi ili odgodi razvoj simptomatskog zatajivanja I spriječi smrtnost prije nastupa simptoma

Posebno je važno liječiti arterijsku hipertenziju kao jedan od najpoznatijih čimbenika rizika za nastup ZS-a. Statini smanjuju rizik od nekih kardiovaskularnih događaja i smrtnost te bi posredno mogli prevenirati ili odgoditi nastanak ZS-a. U bolesnika s koronarnom bolesti srca (KBS) uporaba ACE inhibitora može spriječiti ili odgoditi nastanak ZS i smanjiti kardiovaskularnu, kao i opću smrtnost.

Postoje podatci da se početak ZS-a može odgoditi ili spriječiti intervencijama kojima je svrha korekcija čimbenika rizika ili liječenjem asimptomatske sistoličke disfunkcije lijeve klijetke Primjerice, u osoba starijih od 40 godina koje imaju poznate kardiovaskularne rizike može pomoći analiza natriuretskih peptida.

Posebno je važno liječiti arterijsku hipertenziju kao jedan od najpoznatijih čimbenika rizika za nastup ZS-a (SPRINT studija). Novi podatci govore da empaglifozin (inhibitor Naglukoza kotransportera 2) poboljšava prognozu pacijenata s dijabetesom tipa 2 (uključujući smanjenje smrtnosti i hospitalizacija zbog zatajivanja srca). Povoljne učinke može imati i prestanak pušenja. Osobe koje umjereno konzumiraju alkoholna pića imaju manji rizik od novonastalog razvoja ZS-a. Umjerena tjelesna aktivnost također može pomoći. Korisno je liječiti poremećaj glikemije, kao i prekomjernu tjelesnu težinu.

Statini smanjuju rizik od nekih kardiovaskularnih događaja i smrtnost te bi posredno mogli prevenirati ili odgoditi nastanak ZS-a. U bolesnika s koronarnom bolesti srca (KBS) uporaba ACE inhibitora može spriječiti ili odgoditi nastanak ZS i smanjiti kardiovaskularnu, kao i opću smrtnost.

Perkutana koronarna intervencija (PCI) kod akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta može prevenirati ili odgoditi nastanak ZS-a smanjenjem infarktne zone. Primjena ACE inhibitora, beta-blokatora i antagonista mineralokortikoidnih receptora (MRA) odmah nakon infarkta miokarda, uz statine, može pomoći na isti način.

U asimptomatskih bolesnika s kronično reduciranom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke (neovisno o etiologiji), primjena ACE inhibitora može smanjiti rizik od bolničkog liječenja povezanog sa ZS-om. Primjena kardioverter defibrilatora (ICD) može se preporučiti u bolesnika s:

- asimptomatskom sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke (LVEF ≤ 30 %) ishemijske etiologije, ako je prošlo najmanje 40 dana od akutnog infarkta miokarda

 - asimptomatskom neishemijskom dilatativnom kardiomiopatijom (LVEF ≤ 30 %) koji dobivaju optimalnu medikamentnu terapiju. 

Novi lijek za liječenje zatajivanja srca s dobrim rezultatima

Neurohormonalni antagonisti (ACE inhibitori, MRA, beta-blokatori) dokazano mogu poboljšati preživljavanje u bolesnika s HFrEF te su preporučeni za liječenje svakog bolesnika s HFrEF, osim ako ne postoji kontraindikacija ili se ne podnose.

Novi, kombinirani lijek (LCZ696) sastoji se od blokatora angiotenzinskih receptora (valsartan) i inhibitora neprilizina (sakubitril). Rezultat nedavnog istraživanja pokazao je da je superioran u odnosu prema ACE inhibitoru (enalapril) u smanjenju rizika od smrti i hospitalizacija poradi ZS-a u studiji sa striktnim uključnim/isključnim kriterijima. Sakubitril/ valsartan stoga je preporučen kao zamjena za ACE inhibitor u ambulantnih bolesnika s HFrEF koji su ostali simptomatski, unatoč optimalnoj terapiji, a koji odgovaraju kriterijima studije.

Lijekovi iz skupine blokatora angiotenzinskih receptora nisu dokazali znatno smanjenje smrtnosti u bolesnika s HFrEF, tako da njihova primjena treba biti ograničena na one bolesnike koji ne podnose ACE inhibitore ili na one koji uzimaju ACE inhibitore, ali ne toleriraju MRA.

Ivabradin snizuje povišenu frekvenciju srca, koja se često registrira u pacijenata s HFrEF, a pokazao je poboljšanje preživljavanja bolesnika sa ZS-om, tako da ga se preporučuje uključiti u skladu s kriterijima.

Navedeni se lijekovi daju pacijentima sa ZS-om najčešće zajedno s diureticima u bolesnika sa simptomima i/ili znakovima ZS-a. 

Promijenjene su indikacije za srčanu resinkronizacijsku terapiju

Srčana resinkronizacijska terapija (CRT) poboljšava srčane parametre u odabranih bolesnika s dijagnozom ZS-a, čime može smanjiti simptome, ukupni pobol i smrtnost, kao i poboljšati opći osjećaj bolesnika.

Preporuke za implantaciju CRT-a u bolesnika sa ZS-om jesu:

- CRT se preporučuje u simptomatskih bolesnika sa ZS-om, koji su u sinusnom ritmu, uz širinu QRS kompleksa ≥ 150 msek., a QRS ima morfologiju bloka lijeve grane te vrijednost LVEF-a ≤ 35 %, unatoč optimalnoj primijeni lijekova, kako bi smanjili simptome, pobol i smrtnost (I A prema Smjernicama)

 - o primjeni CRT-a trebalo bi se razmišljati u simptomatskih bolesnika, koji su u sinusnom ritmu, uz širinu QRS-a ≥ 150 msek., a QRS nema morfologiju bloka lijeve grane, uz vrijednosti LVEF-a ≤ 35%, unatoč optimalnoj terapiji, kako bi smanjili simptome, pobol i smrtnost (IIa B)

 - CRT se preporučuje u simptomatskih bolesnika, koji su u sinusnom ritmu, uz QRS širinu 130 – 149 msek., a QRS ima morfologiju bloka lijeve grane, uz LVEF ≤ 35 %, unatoč terapiji, kako bi se smanjili simptomi te morbiditet i mortalitet (I B)

 - o primjeni CRT-a trebalo bi se razmišljati u simptomatskih bolesnika koji su u sinusnom ritmu, uz širinu QRS-a od 130 do 149 msek., a QRS nema morfologiju bloka lijeve grane, uz vrijednost LVEF-a ≤ 35% unatoč optimalnoj medikamentnoj terapiji, kako bi smanjili simptome, pobol i smrtnost (IIb B)

- primjena CRT-a, prije nego stimulacija desne klijetke, preporučuje se u bolesnika s HFrEF (bez obzira na NYHA razred) koji imaju indikaciju za ventrikularnu stimulaciju i visoki stupanj AV bloka kako bi smanjili pobol. Navedeno uključuje i pacijente s fibrilacijom atrija (I A)

 - CRT bi se trebao razmatrati u pacijenata s vrijednosti LVEF ≤ 35% u NYHA III. – IV. stupnju, uz optimalnu primjenu lijekova, kako bi smanjili simptome, pobol i smrtnost ako su pacijenti u fibrilaciji atrija i imaju širinu QRS-a ≥ 130 msek. (IIa B)

- u pacijenta s dijagnozom HFrEF-a koji su dobili konvencionalni elektrostimulator ili ICD, a u kojih je nastupilo pogoršanje ZS-a, unatoč optimalnoj terapiji, uz visoku zastupljenost stimulacije desne klijetke, može se razmišljati o primjeni CRT-a. Navedeno se ne odnosi na bolesnike koji imaju stabilni stadij zatajivanja srca (IIb B)

- primjena je CRT-a kontraindicirana u bolesnika s trajanjem QRS < 130 msek. (III A)

- u bolesnika sa širinom QRS > 130 msek. trebalo bi se razmi- šljati o ugradnji defibrilatora s CRT-om (CRT-D). 

Preporučen je koncept ranog započinjanja adekvatne terapije

Posebno je važno na vrijeme dijagnosticirati i liječiti pojedine komorbiditete.

Naime, dijagnostika i terapija akutnog ZS-a trebale bi ići usporedo, što znači pristup "bitno je vrijeme do terapije"; ovakav se način liječenja već duže uspješno primjenjuje u liječenju akutnoga koronarnog sindroma (ACS).

Posebno je važno navrijeme dijagnosticirati i liječiti pojedine komorbiditete: KBS, arterijsku hipertenziju, valvularnu bolest, aritmije (posebno fibrilaciju atrija i ventrikularne poremećaje ritma), dijabetes, plućne bolesti (KOPB, astma), bolesti središnjega živčanog sustava (depresiju, moždani udar, autonomnu disfunkciju i dr.), poremećaje spavanja, anemiju, bubrežnu insuficijenciju, elektrolitski disbalans (posebno hipokalemiju i hiperkalemiju), dislipidemiju, kaheksiju/debljinu, uričnu dijatezu, artritis te erektilnu disfunkciju.

Novi algoritam za dijagnostiku i liječenje akutnog zatajivanja srca

Objavljen je novi algoritam za dijagnostiku i liječenje akutnog zatajivanja srca (AZS), koji se temelji na prisutnosti ili odsutnosti znakova kongestije ili hipoperfuzije.

Dijagnoza AZS-a podrazumijeva naglo pojavljivanje ili pogoršanje simptoma i/ili znakova ZS-a. To je za život opasno stanje koje zahtijeva žurnu dijagnostiku, liječenje i hospitalizaciju.

Nastaje de novo ili kao pogoršanje kroničnog ZS-a; može biti uzrokovano primarnom srčanom disfunkcijom ili precipitirajućim čimbenicima. Najčešći su uzroci miokardna disfunkcija (ishemija, upala, toksični agensi), akutna insuficijencija zalistaka i tamponada perikarda. Pogoršanje kroničnog zatajivanja srca može nastati samo po sebi, no najčešće je povezano s precipitirajućim čimbenicima kao što su infekcija, nekontrolirana hipertenzija, poremećaj ritma, neadekvatno uzimanje lijekova ili hrane.

Klasifikacija AZS-a temelji se na kliničkom pregledu bolesnika. Važno je uočiti simptome i znakove kongestije ("vlažno" / "suho" stanje; da/ne) i hipoperfuzije ("hladno" / "toplo" stanje; da/ne). Kombinacijom, prepoznajemo 4 skupine:

- topla i vlažna (dobra perfuzija i kongestija)

- hladna i vlažna (hipoperfuzija i kongresija)

- hladna i suha (hipoperfuzija bez kongestije)

- topla i suha (dobra perfuzija, bez kongestije).

Navedena klasifikacija pomaže u vođenju terapije u početnoj fazi, a može dati i prognostičke informacije.

U pacijenata s AZS-om posebno je bitna žurna dijagnostika uz rani početak liječenja.

Izbor iz nedavno objavljenih studija o zatajivanju srca

Važna implikacija negativnog rezultata SERVE-HF studije jest da se ova procedura ne smije preporučivati u pacijenata sa ZS-om i sniženom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke uz centralnu sleep-apneju te da se mora zaustaviti upotreba u pacijenata koji se upravo njome koriste. No, može se upotrebljavati kod opstruktivne sleep-apneje.

Adaptivna servo-ventilacija (ASV) u zatajivanju srca i centralna sleep-apneja

Sleep-apneja česta je prateća bolest u bolesnika sa zatajivanjem srca sa sniženom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke.

Opisana su 2 tipa poremećaja: opstruktivna sleep-apneja i centralna sleep-apneja. Prevalencija centralne sleep-apne je, koja se obično očituje kao Cheynes-Stokesova respiracija, povećava se s težinom zatajivanja srca. Ovaj je oblik bolesti vezan za lošiju prognozu. Cilj studije SERVE-HF bio je utvrditi učinak adaptivne servo-ventilacije (ASV) koja isporučuje servo-kontroliranu inspiratornu tlačnu potporu na temelju ekspiratornoga pozitivnog dišnog tlaka, u pacijenata s umjerenim do težim oblikom zatajivanja srca i istisnom frakcijom lijeve klijetke ≤ 45 %, koji predominantno imaju centralnu sleep-apneju. Ukupno 1325 pacijenata u NYHA III. stupnju ZS-a na adekvatnoj standardnoj terapiji bilo je uključeno i randomizirano na ASV ili na kontrolnu terapiju. Iznenađuje primjedba da je došlo do znatnog porasta ukupne i kardiovaskularne smrtnosti u skupini na ASV-u. Rezultati SERVE-HF u suprotnosti su s rezultatima prijašnjih manjih studija. Jedno od potencijalnih objašnjenja za ovaj porast kardiovaskularnog mortaliteta u centralnoj sleep-apneji, može biti kompenzatorni mehanizam; redukcija ovog adaptivnog respiratornog mehanizma uz ASV može biti štetna. Drugo je objašnjenje to da primjena pozitivnoga tlaka na dišni sustav može promijeniti srčanu funkciju, posebno u pacijenata sa sniženim pulmonalnim kapilarnim tlakom. Važna implikacija negativnog rezultata SERVE-HF studije jest da se ova procedura ne smije preporučivati u pacijenata sa ZS-om i sniženom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke uz centralnu sleep-apneju te da se mora zaustaviti upotreba u pacijenata koji se upravo njome koriste. No, može se upotrebljavati kod opstruktivne sleep-apneje. 

Hipoglikemici i zatajivanje srca

Studija EMPA-REG OUTCOME testirala je 2 doze inhibitora Na-glukoza kotransportera 2, empagliflozina, u usporedbi s placebom u 7020 bolesnika s dijabetesom tipa 2 i visokim kardiovaskularnim rizikom. Nakon opservacije tijekom 3,1 godine, primarni cilj (smrt od kardiovaskularnih događaja, nefatalni infarkt miokarda ili nefatalni moždani udar) bio je značajno snižen za 14 % u skupini na empagliflozinu. Zanimljivo, hospitalizacija poradi ZS-a, kao i zajednički ciljni ishod sastavljen od hospitalizacije poradi ZS-a ili smrti od kardiovaskularnih uzroka bili su također signifikantno sniženi. Možemo zaključiti da ovaj novi antidijabetički lijek, uz standardnu terapiju, nije samo siguran za uporabu u pacijenata sa ZS-om nego i povoljan za prevenciju hospitalizacija od ZS-a u bolesnika s dijabetesom tipa 2.

Alkohol i rizik od zatajivanja srca

Umjereno konzumiranje alkoholnih pića može biti povezano s nižim rizikom od razvoja ZS-a.

Konzumiranje alkohola u većoj mjeri dovodi do srčane disfunkcije, a katkad i do alkoholne kardiomiopatije. No, povezanost umjerenog konzumiranja alkoholnih pića i rizika od razvoja ZS-a kontroverzna je.

ARIC studija analizirala je 14.629 osoba (bez dijagnoze ZS-a u početku studije) koje su bilježile svoje konzumiranje alkoholnih pića. Tijekom prosječnog perioda praćenja od 24 godine, ZS se pojavio u 1271 muškarca i 1237 žena. Muškarci koji su konzumirali do 7 pića tjedno (1 piće = 14 g alkohola) imali su sniženi rizik od razvoja ZS-a u usporedbi s apstinentima (HR = 0,80; 95 % CI, 0,68 – 0,94; P = 0,006). Ovakav "protektivni" učinak bio je manje izražen u žena (HR = 0,84; 95 % CI, 0,71 – 1,00; P = 0,05). U osoba koje su konzumirale alkohol u značajnoj mjeri rizik od ZS-a nije se razlikovao u usporedbi s apstinentima, bilo da je riječ o ženama ili muškarcima.

Rezultati upućuju na to da umjereno konzumiranje alkoholnih pića može biti povezano s nižim rizikom od razvoja ZS-a.

Literatura

1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al; Authors/Task Force Members; Document Reviewers. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. [Epub ahead of print]. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128

2. Komajda M, Ruschitzka F. The year in cardiology 2015: heart failure. Cardiol Croat. 2016;11(7):277-284. DOI: http://dx.doi.org/10.15836/ccar2016.277