Uvod - definicija, etiologija, podjela

Do fibrilacije atrija dolazi kada se abnormalni električni impulsi nekontrolirano počnu aktivrati u atriju.

Fibrilacija atrija je najčešća aritmija u svijetu. To je aritmija koja uzrokuje nepravilan i često abnormalno ubrzani rad srca. Do fibrilacije atrija dolazi kada se abnormalni električni impulsi nekontrolirano počnu aktivrati u atriju. Ti impulsi su brži od prirodnog vodiča srčanog ritma (sinusnog čvora), koji više ne može kontrolirati ritam srca.

Sama etiologija nije u potpunosti shvaćena, međutim poznata je populacija ljudi koji imaju veću sklonost aritmiji. To su bolesnici koji imaju u podlozi neku bolest koja dovodi do daljnjih fibroznih promjena atrijskog miokarda. Te strukturne promjene su podloga za stvaranje aritmije. Često okidač za fibrilaciju atrija mogu biti električni impulsi iz plućnih vena.
Fibrilacija atrija može biti potaknuta i određenim situacijama, npr. konzumiranje većih količina alkohola. Važno je napomenuti i debljinu kao važan etiološki čimbenik.

Fibrilacija atrija može se definirati na različite načine, najčešće korištena podjela je ona prema trajanju i načinu prekidanja aritmije:

• paroksizmalna fibrilacija atrija – epizoda aritmije sama od sebe prestane
• prezistentna fibrilacija atrija – svaka epizoda traje dulje od 7 dana i potrebno je intervenirati da bi se prekinula aritmija
• trajna fibrilacija atrija – kada je prisutna cijelo vrijeme.

Fibrilacija atrija povezana je s povišenim morbiditetom, iako sama po sebi obično nije opasna po život ako se adekvatno liječi. Najveća opasnost je u njenim komplikacijama kao što je tromboembolijski incident, najčešće moždani udar. Također, visoka srčana frekvencija može poremetiti hemodinamiku srca, pogotovo kod bolesnika s već prisutnim zatajivanjem srca.

Liječenje

Pristup bolesniku s fibrilacijom atrija prije svega podrazumijeva antikoagulacijsku terapiju, potom lijekove za kontrolu frekvencije srca i kontrolu srčanog ritma.

Pristup bolesniku s fibrilacijom atrija prije svega podrazumijeva antikoagulacijsku terapiju (prema CHADS2VASC scoru), potom lijekove za kontrolu frekvencije srca i kontrolu srčanog ritma. Postoje dvije strategije liječenja srčanog ritma - kontrola frekvencije te kontrola ritma, a izbor ovisi o samim karakteristikama bolesnika. Potrebno je spomenuti i invazivno liječenje fibrilacije atrija, tj  katetersku ablaciju – izolaciju plućnih vena. Antiaritmici često imaju ograničen uspjeh kao strategija kontrole ritma i često su ograničeni nuspojavama i proaritmijom, no kateterska ablacija se pojavila kao potencijalno dobra alternativa. Trenutne tehnike ablacije daju dobar uspjeh kod paroksizmalne atrijalne fibrilacije, osobito kada se radi u iskusnim centrima. Bitno je napomenuti da je iznimno važno dobro odabrati bolesnike koji će imati dobar uspjeh od invazivnog liječenja te da su bolesnici motivirani za invazivno liječenje.

U svakom slučaju, prije svega je potrebno karakterizirati bolesnika te prema karakteristikama (trajanje aritmije, komorbiditeti, dob, strukturna bolest, pretilost itd.) odabrati oblik liječenja.
U ovom pregledu više ćemo se osvrnuti na kontrolu ritma. Dvije su glavne opcije - sinkronizirana elektrokardioverzija kojom vanjskim elektrošokom vraćamo bolesnika u normalni ritam, te medikamentna konverzija u sinusni ritam.

Međutim nakon konverzije u sinusni ritam, često je potrebna terapija za održavanje sinusnog ritma.

Terapija održavanja sinusnog ritma

Kontrola ritma je bitna za ublažavanje simptoma povezanih s AF-om i poboljšanje kvalitete života.

Mnogi bolesnici s fibrilacijom atrija mogu imati značajne simptome povezane s aritmijom unatoč kontroli frekvencije i stoga mogu imati koristi od strategije kontrole ritma usmjerene na kronično održavanje sinusnog ritma. Kontrola ritma je bitna za ublažavanje simptoma povezanih s AF-om i poboljšanje kvalitete života. Iako se dugo predlagalo, do danas nema konkretnih dokaza da kronična kontrola ritma poboljšava teške kardiovaskularne ishode kao što su kardiovaskularna smrt ili moždani udar, osim kod bolesnika sa zatajivanjem srca koji su imali korist od kontrole srčanog ritma. Kontrola ritma logična je kao opcija u mlađih bolesnika bez komorbiditeta, nedavnog početka AF-a, rano u tijeku bolesti s normalnom veličinom lijevog atrija (tj. smanje komorbiditeta koji bi utjecali na održavanje fibrilacije atrija).

Za strategiju održavanja sinusnog ritma upotrebljavaju se antiaritmici prve i treće skupine prema Vaughan-Williamsovoj klasifikaciji. U Hrvatskoj su trenutno na tržištu lijekovi iz prve grupe, točnije Ic grupe, propafenon i flekainid. Oba lijeka se mogu upotrebljavati za medikamentu elektrokonverziju i održavanje ritma, međutim izrazito je važno izbjegavati primjenu navedenih lijekova kod bolesnika sa strukturnom bolesti.

U treću skupinu antiaritmika ubrajaju se amiodaron, sotalol i dronedaron. Amiodaron je od svih navedenih najpotentniji lijek za medikamentu konverziju kao i za održavanje sinusnog ritma, međutim amiodaron ima i najveći broj nuspojava koje mogu biti vrlo opasne, može negativno djelovati na funkciju i oštećenje velikog broja drugih organa, pogotovo kod dugotrajne primjene. Veliki broj nuspojava pripisuje se jodu u molekuli amiodarona. Stoga je napravljena nova molekula, bez joda. Pa tako u III skupini imamo i dronedaron.

Dronedaron

Prema zadnjim smjernicama Europskog kardiološkog društva za liječenje fibrilacije atrija, dronedaron se preporučuje za dugotrajnu kontrolu ritma u bolesnika s fibrilacijom atrija.

Dronedaron je relativno novi lijek, napravljen kao ideja “amiodaron bez joda”.
Dronedaron je heterociklički spoj koji sadrži benzofuran i strukturno je sličan amiodaronu, ali uz male strukturne promjene gdje je jodna skupina zamijenjena s metan-sulfonilnom skupinom.

Dronedaron treba uzimati s hranom kako bi se poboljšala njegova farmakokinetika i smanjio potencijal za gastrointestinalne simptome. U kliničkim ispitivanjima utvrđeno je da je dronedaron bolji od amiodarona u smislu da ima relativno brže i kratko vrijeme poluraspada, smanjenu lipofilnost i zanemarivu kardiovaskularnu toksičnost. Poluvrijeme uklanjanja (t1/2) dronedarona je puno kraće za razliku od amiodarona čije iznosi nekoliko tjedana. Također je dokazano da je sasvim siguran i učinkovit lijek u kontroli sinusnog ritma.

Prema zadnjim smjernicama Europskog kardiološkog društva za liječenje fibrilacije atrija, dronedaron se preporučuje za dugotrajnu kontrolu ritma u bolesnika s fibrilacijom atrija, i to kod bolesnika s normalnom ili blago poremećenom (ali stabilnom) funkcijom lijevog ventrikula, ili kod zatajivanja srca s održanom sistoličkom funkcijom. Također se može primjenjivati kod bolesnika s ishemijskom bolesti srca (za razliku od antiaritmika Ic skupine koji imaju jasnu kontraindikaciju kod navedenih bolesnika).

Za mehanizam djelovanja dronedarona vrijedi tvrdnja da se radi o  "višekanalnom blokatoru”. Većina studija sugerira inhibiciju višestrukih vanjskih kalijevih struja. Također se vjeruje da smanjuje unutrašnju brzu Na struju i Ca kanale L-tipa. Smanjenje K+ struje dovelo je do produženja trajanja i akcijskog potencijala te povećanog efektivnog refraktornog razdoblja, čime se pokazalo da potiskuje i automatizam sinusatrijskog čvora, ali i vraća bolesnike u normalan srčani ritam. Kako se spominju neki neželjeni događaji važno je napomenuti neke činjenice iz više kliničkih studija. Izvješća o brzom napredovanju zatajenja jetre u bolesnika koji su dobivali dronedaron u 2011. dovela su do regulatornih upozorenja o potencijalnoj toksičnosti za jetru. Studije iz četvrte faze kliničkih ispitivanja nakon registracije lijeka sugeriraju da je utjecaj dronedarona na jetru sličan drugim antiaritmicima i da bi toksičnost jetre mogla biti jednako česta s mnogim antiaritmicima klase III.

Iz svega navedenog, radi se o učinkovitom i sigurnom lijeku za prevenciju relapsa fibrilacije atrija nakon kardioverzije. Odsutnost nuspojava štitnjače i proaritmije važne su značajke lijeka.

Zaključak

Osim svojstava kontrole ritma, dronedaron ima svojstva kontrole brzine.

Dronedaron je analog amiodarona koji se strukturno razlikuje od amiodarona po tome što je uklonjen jodni dio i dodana je metan-sulfonilna skupina. Ove modifikacije smanjuju štetne učinke na štitnjaču i druge krajnje organe i čine dronedaron manje lipofilnim, s kraćim poluživotom. Pokazalo se da dronedaron uspješno sprječava recidive fibrilacije atrija. Osim svojih svojstava kontrole ritma, dronedaron ima svojstva kontrole brzine. Za napomenuti je da ima neke kontraindikacije. U bolesnika s akutnim zatajenjem srca, liječenje dronedaronom povećalo je smrtnost i kardiovaskularne hospitalizacije. Rezultati ispitivanja sugeriraju da se dronedaron ne preporučuje u dugotrajnom liječenju bolesnika s trajnom fibrilacijom atrija. Klinički podaci pokazali su rijetku hepatičku toksičnost koja je povezana s primjenom dronedarona. Lijek je kontraindicirano primjenjivati u bolesnika s uznapredovalim zatajivanjem srca i u bolesnika koji razviju trajnu fibrilaciju atrija. Ako se isključe bolesnici koji imaju kontraindikaciju, dronedaron je dokazano učinkovit lijek za održavanje sinusnog ritma kod bolesnika s fibrilacijom atrija, a s manje nuspojava u usporedbi sa amiodaronom.

Literatura

1. Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu J, Davy JM. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:597-605
2. Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, Washam JB, Califf RM, Kong DF.Comparative efficacy of dronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
   2009;54:10891095
3. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), The Task Force for the diagnosis and management of atrial
   fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal (2020) 00, 1125 ESC GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehaa612