Je li astma predijagnosticirana?

Dijagnoza astme temelji se na nalazu spirometrije.

Smjernice za dijagnostiku i liječenje astme - GINA smjernice (od engl. Global Initiative for Asthma), zahvaljujući stručnim društvima implementirane su u svakodnevni rad specijalista pulmologa, obiteljskih liječnika i pedijatara (1). Dijagnoza astme temelji se na nalazu spirometrije. Iz iskustva znamo da u kliničkoj praksi često susrećemo različite kliničke manifestacije iste bolesti ili preklapanje simptoma dviju različitih bolesti. Upravo iz tog razloga i dalje su moguće pogreške u dijagnosticiranju astme.

Astma je u ambulanti obiteljskih liječnika često predijagnosticirana jer se dijagnoza temelji na anamnestičkim podacima, fizikalnom pregledu, a najčešće bez adekvatnih testova plućne funkcije. U istraživanju Pakhale S i sur. (2) u skupini od 540 bolesnika s dijagnosticiranom astmom od strane obiteljskih liječnika, naknadnim dijagnostičkim postupcima, pogrešna dijagnoza je utvrđena kod 37 % bolesnika. Slične rezultate prikazala je grupa autora Aaron SD i sur. (3) od 701 bolesnika uključenog u studiju, naknadnim dijagnostičkim postupcima, astma nije potvrđena kod 33,1 % bolesnika.

Kako dijagnosticirati astmu?

Inzistiranje na potvrdi dijagnoze astme preduvjet je izbjegavanja raznih diferencijalno dijagnostičkih zamki!

Kako bi izbjegli predijagnosticiranje astme potrebno je prije dijagnoze astme dokumentirati pozitivan test reverzibilnosti ili bronhodilatacijski test (porast FEV1>200 ml i >12 %) nakon inhalacije kratkodjelujućih bronhodilatatora: salbutamol 400 mcg/očitanje testa nakon 15 minuta, ipratropijev bromid 160 mcg/očitanje testa nakon 30 minuta. Rezultati spirometrije ovise o kvaliteti izvođenja pretrage, zbog čega je iskustvo i edukacija zdravstvenog osoblja od primarnog interesa. Potrebna je i adekvatna priprema bolesnika. Na dan izvođenja testa potrebno je izbjegavati značajni fizički napor i konzumaciju kave, čaja i drugih namirnica koje sadrže kofein. Najmanje 2 sata prije izvođenja testa treba prestati pušiti. Kratkodjelujuće bronhodilatatore (SABA) treba izostaviti prije testa: salbutamol (4 − 8 h), formoterol (12 − 24 h). Akutna upala dišnih putova (prehlada, gripa) može promijeniti rezultate testa zbog čega se test izvodi 4 − 6 tjedana nakon prehlade.

U slučaju negativnog nalaza bronhodilatacijskog testa i kliničke slike koja upućuje na astmu možemo: a) ponoviti bronhodilatacijski test uz adekvatnu pripremu, b) planirati test metakolinom.

Bronhoprovokacijski test metakolinom

Negativan metakolin test u bolesnika koji ne uzimaju inhalacijske kortikosteroide (IKS) s velikom vjerojatnošću isključuje astmu!

Drugi važan test za potvrdu dijagnoze astme je bronhoprovokacijski test metakolinom. Važno je naglasiti kako se bronhoprovokacijski test izvodi u remisiji bolesti!

Apsolutna kontraindikacija: FEV1 < 60%, nekontrolirana arterijska hipertenzija, aneurizma aorte, povišen intrakranijski tlak, infarkt miokarda 3 − 4 tjedna prije pretrage. Interpretacija nalaza: pad FEV1 za 20 % do doze metakolina 4 ng/ml je pozitivan test, a negativan kod doze metakolina > 16 ng/ml.

Pozitivan test može biti manifestacija i druge bolesti, primjerice KOPB-a i alergijskog rinitisa.

FeNO - frakcija izdahnutog dušika

FeNO se ne može koristiti za potvrdu ili isključenje astme!

Pretraga koja se koristi u dijagnostičkom postupku astme je FeNO (frakcija izdahnutog dušika). FeNO je povišen kod tipičnog Th2 fenotipa astme, ali i kod eozinofilnog bronhitisa i alergijskog rinitisa. FeNO je u granicama normale kod fenotipa neutrofilne astme, astme kod pušača i u ranoj fazi alergijske astme. Iz navedenih razloga pretraga se ne može koristiti za potvrdu ili isključenje astme!

 

Kako razlikovati astmu od KOPB-a?

Važno je razlikovati astmu i KOPB, dvije najčešće opstruktivne bolesti pluća, odnosno potvrditi njihovo preklapanje.

Tijekom dijagnostičkog postupka, kliničari se susreću s brojnim nedoumicama. Najčešće je to razlikovanje astme od KOPB-a, odnosno sindrom preklapanja astme i KOPB-a (ACO - engl. Asthma and COPD Overlap). KOPB karakterizira trajno ograničenje protoka zraka (postbronhodilatacijski omjer FEV1/FVC < 0.70) i negativan bronhodilatacijski test (4). Zbog terapijskog pristupa i dugoročne prognoze važno je razlikovati ove dvije najčešće opstruktivne bolesti pluća, odnosno potvrditi njihovo preklapanje koje nerijetko zahtijeva višekratni pregled i praćenje pulmologa.

Diferencijalna dijagnoza astme

Diferencijalnu dijagnozu astme možemo promatrati s aspekta zahvaćenosti dišnih putova (tablica 1). 

 Tablica 1. Diferencijalna dijagnoza astme prema zahvaćenosti dišnih putova

Zahvaćenost dišnih putova
Lokalizirana	Generalizirana
Kronični rinosinusitis (engl. Chronic upper airway cough syndrome)	KOPB (kronična opstruktivna plućna bolest)
Disfunkcija glasnica (engl.Vocal Cord Dysfunction)	Srčana dekompenzacija
Karcinom larinksa	Plućna embolija
Karcinom bronha	Bronhiektazije, Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza
Benigna stenoza dušnika	Eozinofilna pneumonija, Churg Strauss sindrom
Gastroezofagealna refluksa bolest (GERB)	Bronhiolitis
OSA (engl. Obstructive sleep apnea)	Hipersenzitivni pneumonitis

Na temelju spirometrije i krivulje protok/volumen (slika 1) možemo posumnjati na varijabilnu opstrukciju gornjih dišnih putova (VCD - engl. Vocal Cord Dysfunction, slika 1c) ili fiksnu opstrukciju velikih dišnih putova (maligni tumori larinksa i dušnika, benigna opstrukcija dušnika, primjerice postintubacijska stenoza traheje, slika 1d). Osnovno kliničko obilježje je inspiratorni stridor, fizikalni fenomen čujan uglavnom u inspiriju i ne bi se trebao zamijeniti s bronhospazmom. U bolesnika s inspiratornim stridorom indicirana je hitna dijagnostička obrada specijaliste otorinolaringologa i pulmologa.

VCD je zaseban klinički entitet i ne treba ga miješati sa stanjima stvarne adukcije glasnica zbog pareze ili različitih neuroloških poremećaja (5). U znatnom broju bolesnika radi se o poremećaju psihogene naravi, iako se gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) i udisanje iritansa dovode u vezu s nastankom VCD-a. S obzirom na izostanak terapijskog odgovora, u ovih se bolesnika često dijagnosticira teška astma pa se učestalo hospitaliziraju i liječe inhalacijskim i sustavnim kortikosteroidima. Najvažniji dijagnostički kriterij je laringoskopska vizualizacija inspiratorne adukcije prednjih dviju trećina glasnica i zaravnan inspiratorni dio krivulje protok/volumen (slika 1c).

Krivulja protok-volumen. A) Uredan nalaz, inspiratorni je dio krivulje simetričan i konveksan, ekspiratorni dio je ravan, MIF50>MEF50; B) Opstruktivni poremećaj ventilacije (astma), brzine svih protoka su smanjene, dominira produžen ekspirij; C) Promjenjiva ekstratorakalna opstrukcija (disfunkcija ili paraliza glasnica), smanjen je inspiratorni protok, ekspiratorni je najčešće normalan, MIF50<MEF50; D) Fiksirana (stalna) opstrukcija gornjih dišnih putova (stenoza dušnika), smanjeni su inspiratorni i ekspiratorni protoci, MIF50=MEF50. Legenda: PEF - vršni ekspiratorni protok, MIF50 - maksimalni inspiratorni protok pri 50 % FVC-a, MEF50 - maksimalni ekspiratorni protok pri 50 % FVC-a, TLC - totalni plućni kapacitet, RV - rezidualni volumen.

Kronični rinosinusitis

Osim simptoma od strane gornjih dišnih putova, najčešće je prisutan kronični kašalj.

Kronični rinosinusitis (engl. Chronic upper airway cough syndrome) može biti različite etiologije, primjerice alergijski ili nealergijski rinitis (NARES - engl. Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia), nosna polipoza, polisinusitis zbog sekundarne bakterijske infekcije i deformacije nosnog septuma (6). Osim simptoma od strane gornjih dišnih putova, najčešće je prisutan kronični kašalj. Kronični rinosinusitis može biti udružen s astmom. Kako bi potvrdili ili isključili istovremenu prisutnost astme potrebno je učiniti test metakolinom. Negativan test metakolinom, isključuje astmu i u tom slučaju govorimo o sinobronhalnom sindromu, kada je primarni naglasak na liječenje gornjih dišnih putova.

Debljina

Kod adipoznih bolesnika s loše reguliranom astmom treba također posumnjati na OSA.

Adipozne osobe (BMI > 30) često se žale na smanjenu toleranciju napora i zaduhu. Kako bi potvrdili, odnosno isključili astmu, potrebno je učiniti test metakolinom. Kod pozitivnog nalaza najčešće se radi o kliničkom fenotipu neutrofilne astme koja najčešće ne odgovara adekvatno na standardno liječenje inhalacijskim kortikosteroidima. Temelj liječenja je redukcija tjelesne težine i često pridruženog GERB-a. Kod adipoznih bolesnika s loše reguliranom astmom treba također posumnjati na OSA (engl. Obstructive Sleep Apnea). Bolesnici se žale na jutarnji umor, dnevnu pospanost, a najčešće heteroanamnestički glasno hrkanje i kratkotrajne atake prestanka disanja tijekom noći. Dijagnoza se postavlja polisomnografijom (7).

Gastroezofagealna refluksna bolest

U kliničkoj praksi razlikujemo GERB udružen s astmom i GERB udružen s kroničnim kašljem zbog posteriornog laringitisa.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je u bolesnika s astmom znatno češća nego u općoj populaciji 20 − 80 % (8). Kod bolesnika s dokazanom astmom treba posumnjati na pridruženu refluksnu bolest želuca kada se astma javi u odrasloj životnoj dobi, kada se simptomi pogoršavaju nakon obroka, fizičke aktivnosti ili lijeganja te kada astma ne reagira na terapiju primjerenu stupnju bolesti. U kliničkoj praksi razlikujemo GERB udružen s astmom i GERB udružen s kroničnim kašljem zbog posteriornog laringitisa.

Kronični kašalj može biti simptom astme (engl. Cough Variant Asthma), a dijagnosticira se pomoću pozitivnog testa metakolinom (9) za razliku od ostalih uzroka kroničnog kašlja kada je test metakolinom negativan (eozinofilni bronhitis, GERB, sinobronhalni sindrom, kašalj uzrokovan lijekovima ili promjenama u plućnom parenhimu).

Ekspozicija aerosolu

Već u ranoj fazi bolesti mogu se zabilježiti snižene vrijednosti difuzijskog kapaciteta pluća za ugljični monoksid (DLCO), što nam treba biti dovoljan razlog da posumnjamo u dijagnozu astme i usmjerimo dijagnostički postupak prema hipersenzitivnom pneumonitisu.

Ekspozicija aerosolu organskih čestica (bakterije, gljive, proteini životinjskog porijekla, lijekovi i sl.) u predisponiranih osoba može uzrokovati hipersenzitivni pneumonitis (HP) poznat i kao ekstrinzični alergijski alveolitis. Najčešći primjer ove bolesti su tzv. „farmerska pluća“. Akutni i subakutni oblik bolesti može sličiti astmi. Zbog peribronhiolarnih granuloma, ova skupina bolesnika često ima pozitivan nalaz spirometrije i bronhodilatacijskog testa. Već u ranoj fazi bolesti mogu se zabilježiti snižene vrijednosti difuzijskog kapaciteta pluća za ugljični monoksid (DLCO), što nam treba biti dovoljan razlog da posumnjamo u dijagnozu astme i usmjerimo dijagnostički postupak prema hipersenzitivnom pneumonitisu (10). Eozinofilna pneumonija, Churg-Strauss sindrom i alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, rijetki su klinički entiteti na koje treba posumnjati kada astma ne reagira dobro na standardnu terapiju (11).

Plućna embolija

U kliničkoj praksi pogoršanje kardijalne dekompenzacije može kod neiskusnog kliničara upućivati na astmu zbog otežanog ekspirija (engl. wheezing), auskultacijskog fenomena piskanja ili zviždanja u prsima koji je posljedica suženja malih dišnih putova. Ipak treba naglasiti da ovaj auskultacijski nalaz ima i oko 2 % bolesnika s plućnom embolijom, praćen naglo nastalom zaduhom (12, 13).

Zaključak

Osnovni preduvjet za izbjegavanje navedenih diferencijalno dijagnostičkih zamki je dokumentirani pozitivan nalaz bronhodilatacijskog testa prije postavljanja dijagnoze astme. U slučaju negativnog nalaza i kliničke sumnje na astmu, potrebno je učiniti bronhoprovokacijski test metakolinom.

Literatura

1. Reddel HK, Levy ML. The GINA asthma strategy report: what's new for primary care? Global Initiative for Asthma Scientific Committee and Dissemination and Implementation Committee.NPJ Prim Care Respir Med. 2015 Jul 30;25:15050. doi: 10.1038/npjpcrm.2015.50.
2. Pakhale S, Sumner A, Coyle D i sur. (Correcting) misdiagnose of asthma: a cost effectiveness analysis. BMC Pulm Med 2011;11:27
3. Aaron SD , Vandemheen KL, FitzGerald JM i sur. Reevaluation of diagnosis in adults with physician-diagnosed asthma. JAMA. 2017;317:269-279.
4. Yanagisawa S, Ichinose M. Definition and diagnosis of asthma-COPD overlap (ACO). Allergol Int. 2018 Apr;67:172-178. doi: 10.1016/j.alit.2018.01.002.
5. Daley CP, Ruane LE, Leong P i sur. Vocal Cord Dysfunction in Patients Hospitalized with Symptoms of Acute Asthma Exacerbation. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Sep 15;200:782-785. doi: 10.1164/rccm.201902-0396LE.
6 Dąbrowska M, Arcimowicz M, Grabczak EM i sur. Chronic cough related to the upper airway cough syndrome: one entity but not always the same. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020 Oct;277:2753-2759. doi: 10.1007/s00405-020-06071-y.
7. Kavanagh J, Jackson DJ, Kent BD. Sleep and asthma. Curr Opin Pulm Med. 2018 Nov;24(6):569-573. doi: 10.1097/MCP.0000000000000526.
8. Parsons JP, Mastronarde JG. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Curr Opin Pulm Med. 2010 Jan;16:60-3. doi: 10.1097/MCP.0b013e328332ca2f
9. Corrao WM. Pearls and pitfalls in the diagnosis of cough variant asthma. .Allergy Asthma Proc. 2018 Nov 1;39:466-467. doi: 10.2500/aap.2018.39.4168.
10. Watts MM, Grammer LC. Hypersensitivity pneumonitis. Allergy Asthma Proc. 2019 Nov 1;40:425-428. doi: 10.2500/aap.2019.40.4263.
11. Noth I, Strek ME, Leff AR.Churg-Strauss syndrome. Lancet. 2003 Feb 15;361:5 87-94. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12518-4.
12. Bansal DP, Maazuddin M, Viquasuddin M. Pulmonary Embolism Mimicking Acute Severe Asthma. J Assoc Physicians India. 2018 Oct;66(10):11-12.
13. Piskač Živković N, Tudorić N. Pogreške u dijagnosticiranju astme – diferencijalno dijagnostičke zamke ili neprimjeren dijagnostički postupak? Medicus, 20 (2011), 2_Alergije; 175-180.