1. Kako astma utječe na rizik od dobivanja COVID-19 infekcije?

Novi član humanog koronavirusa, nedavno identificiran u Wuhan-u, u Kini, službeno nazvan SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) od Međunarodnog odbora za taksonomiju virusa (ICTV, od engl. International Committee on Taxonomy of Viruses), novi je soj RNA virusa koji kod ljudi nije ranije bio identificiran.

Od strane Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) bolest uzrokovana SARS-CoV-2 nazvana je COVID-19 (engl. coronavirus disease 2019).

Alergijske bolesti, astma i KOPB nisu čimbenici rizika za infekciju SARS-CoV-2. Starija dob, visoki broj komorbiditeta i izraženije laboratorijske nepravilnosti su povezani s teškim bolesnicima i rizikom.

2. Postoje li podaci koji kažu da su kortikosteroidi opasni u COVID-19 infekciji?

Osobe koje koriste sistemske kortikosteroide (što znači oralno ili putem injekcija) imaju veći rizik od razvoja nuspojava imunološkog sustava u usporedbi s onima koji lijek koriste lokalno (poput kožnih problema i ekcema) ili putem inhalatora ili spreja za nos. 

Što je više imunološkog sustava potisnuto, veći je rizik od zaraze infekcijom, uključujući koronavirus. Ipak, potrebno je još istraživanja o tome kako uzimanje kortikosteroida posebno utječe na rizike povezane s COVID-19.

Pregledom literature, B. Russel i suradnici su zaključili da ima dokaza koji sugeriraju da kortikosteroidi mogu biti korisni, ako se koriste u ranoj akutnoj fazi infekcije. Međutim, važno je napomenuti kako to nije specifično za COVID-19. Jedan izvještaj je naveo da WHO trenutno ne preporučuje kortikosteroide kod drugih virusnih bolesti, poput Denge, jer „stimulacija glukokortikoidima posredovanom osi hipotalamusa i hipofize također može potaknuti limfocitopeniju ili može potaknuti pretjerane proupalne reakcije, koje eventualno uzrokuju pogoršanje patogenog stanja. Ovo su slučajevi za medicinsku zajednicu bez presedana i iako dokazi upućuju na potencijalnu ulogu za uporabu NSAID-a i kortikosteroida u liječenju COVID-19, treba biti oprezan sve dok se ne pojave daljnji dokazi, specifični za ovaj soj infekcije. Iste smjernice su i za oboljele od raka, kojima se ne savjetuje mijenjanje svoje rutine liječenja osim ako im liječnik ne odredi drugačije.

Dane su i preporuke u vezi korikosteroida, prije svega, da se ne prekine uzimanje redovite terapije korikosteroidima, a da prethodno bolesnici nisu razgovarali s liječnikom.

Nedavno objavljena klinička uputstva Američkog udruženja reumatologa, o liječenju bolesnika tijekom pandemije koronavirusa, preporučuju korištenje "najniže učinkovite doze [kortikosteroida] za kontrolu osnovne reumatske bolesti."

Ako je stanje stabilno (dobro kontrolirana bolest), liječnik će možda razgovarati s bolesnikom o smanjivanju doze kortikosteroida, posebno ako se uzimaju veće doze. Kortikosteroidi se uglavnom ne preporučuju za dugotrajnu upotrebu. Dodatna prijetnja rizika od COVID-19 mogao bi biti dobar razlog za razmišljanje o polaganom sniženju i prekidu terapije. Doktor Domingues dodaje da ljudi koji su na vrlo maloj dozi prednizona, možda 5 mg, ne bi trebali biti zabrinuti zbog povećanog rizika.

Ne smije se naglo prekinuti dugotrajno uzimanje kortikosteroida, jer osim što se riskira pogoršanje stanja zbog kojeg je bolesnik na steroidima, moglo bi doći i do  nadbubrežnu krize, što može biti fatalno, kaže dr. Huffstutter. Steroidi se uvijek moraju titrirati, a ne naglo prekinuti.

3. Može li nošenje maske za zaštitu lica otežati disanje ljudima koji boluju od astme?

Rijetki uživaju u nošenju maski za lice, kao što preporučuju američki centri za kontrolu i prevenciju izlaska na javna mjesta, za vrijeme pandemije koronavirusa. No, ako postoji kronična respiratorna bolest poput astme ili KOPB-a, prekrivanje usta i nosa može biti posebno izazovno. Fizička barijera, odnosno nošenje maske, otežava udisanje zraka, zadržava ugljični dioksid nakon izdaha te se udiše zrak koji je topliji i vlažniji. Kada se, kompromitiranom dišnom sustavu, u jednadžbu doda i ta maska, tada bolesnik može imati osjećaj značajnog gušenja.

Nažalost, taj osjećaj problema s disanjem preko maski može se još više pogoršati kako se bliži ljeto. Mnogi ljudi s kroničnim plućnim bolestima teže dišu kad je vrući, vlažni zrak (iako neki mogu imati pogoršanje i kada je vrijeme hladno i suho).

Iako bi moglo biti primamljivo preskočiti masku za lice, zdravstveni stručnjaci ne preporučuju izlazak bez maski za vrijeme pandemije koronavirusa, ako se ulazi u javni prostor s puno ljudi.

„Svakako preporučujem upotrebu maske za lice svima u ovim vremena, posebno za osobe koje imaju astmu i KOPB“, kaže prof. Neil Schachter, iz New Yorka. „Moramo zaštititi one u riziku, posebno one s osjetljivim dišnim putevima.“

4. Što učiniti ako imate astmu i dobijete simptome koronavirusne infekcije?

Astma nije jak faktor rizika za dobivanje koronavirusne bolesti 2019. (COVID-19; SARS-CoV-2), ali slabo kontrolirana astma može dovesti do složenijeg tijeka bolesti za one s COVID-19.

Svakako treba uložiti sve napore da se izbjegne izloženost virusu SARS-CoV-2.

5. Treba li nastaviti uzimati sve uobičajene lijekove i u kojoj dozi?

Tijekom pandemije COVID-19 treba nastaviti sa svim redovitim lijekovima potrebnima za održavanje kontrole astme, uključujući inhalacijske kortikosteroide, oralne kortikosteroide i biološku terapiju. Održavanje dobre kontrole astme pomaže umanjiti rizik od pogoršanja astme, do kojeg može dovesti izloženost COVID-19. Nema jakih dokaza da inhalacijski kortikosteroidi ili biološka terapija, koji se koriste za astmu, štetno utječu na tijek infekcije COVID-19. Za one koji dugoročno uzimaju oralne kortikosteroide, naglo zaustavljanje ovih lijekova može imati niz ozbiljnih posljedica. Nadalje, treba slijediti uobičajene smjernice za brzo započinjanje sistemskih kortikosteroida kod pogoršanja astme, jer odgađanje terapije može povećati rizik za životno ugrožavajuće egzacerbacije. Za bolesnike s infekcijom COVID-19, inhalacijsku terapiju treba davati putem inhalatora, a ne nebulizatora, kada je to moguće, kako bi se izbjegao povećani rizik od širenja COVID-19 (na druge bolesnike te na liječnike, medicinske sestre i ostalo osoblje). Preporučuje se liječenje tijekom teških napada s pMDI, uz pomoć komorice za inhaliranje (komorica za inhaliranje je za jednog bolesnika i ne smije se koristiti za više bolesnika bilo da su u bolnici ili kod kuće).

Bolesnici s alergijskim rinitisom trebali bi nastaviti uzimati intranazalne  kortikosteroide, kako je propisao njihov liječnik.

Rutinske spirometrije se trebaju obustaviti kako bi se smanjio rizik od prenošenja virusa, a ako ih je neophodno učiniti, tada treba poduzeti odgovarajuće mjere za suzbijanja infekcije.

Dok se bolesnik liječi od teškog napada, treba nastaviti liječenje prema akcijskom planu liječenja.

Svaki bolesnik trebao bi imati izmjereni vršni ekspiratorni protok (PEF, od engl. peak expiratory flow) u stabilnom stanju - početna vrijednost. Smanjenje PEF-a veće od 20 % signalizira pogoršanje astme. Razlika u PEF-u od početne vrijednosti bolesnika, pomaže u procjeni težine pogoršanja. PEF ≤ 50 % početne vrijednosti trebao bi se smatrati teškim napadom.

6. Kako liječiti astmatski status u pandemiji COVID-19?

Za sve bolesnike sa simptomima egzacerbacije astme, preporučuje se brza primjena inhalacijskog beta-agonista kratkog djelovanja (SABA). Uobičajena doza kod kuće je 2 do 4 udaha (pMDI), dok u liječničkoj ordinaciji 4 do 6 udaha, uz pomoć komorice za inhaliranje, radi sigurne isporuke lijeka. Doziranje SABA-e može se ponavljati svakih 20 minuta tijekom jednog sata (tri doze), prema potrebi.

Za bolesnike čiji se simptomi ponavljaju tijekom jednog do dva dana ili se ne poboljšavaju nakon jedne do tri doze SABA-e  i/ili čiji PEF ostaje < 80 % početne vrijednosti, preporučuje se započeti liječenje oralnim kortikosteroidima. Tipična doza je ekvivalent od 40 do 60 mg prednizona.

Bolesnike s obilježjima teškog ili po život opasnog pogoršanja astme (npr. bez daha u mirovanju, nesposobni da govore punim rečenicama, otkucaji srca > 120/minuta, frekvencija disanja > 30/minuta, PEF ≤ 50 % od početnog, zasićenost kisikom < 90 %) treba hitno poslati u bolnicu.

Bolesnici koji se liječe u liječničkoj ordinaciji i koji su spremni za odlazak kući, trebaju nastavi s oralnim kortikosteroidima (ekvivalent 40 do 60 mg prednizona dnevno) tijekom pet do sedam dana. Treba im dati upute za njihov dugoročni lijek koji kontrolira astmu (inhalacijski kortikosteroid s ili bez beta-agonista dugog djelovanja), te personalizirani akcijski plan liječenja astme.

7. Kako uočiti razliku između simptoma u prsištu - dah i kašalj kod COVID-19 infekcije i simptoma astme?

Prema Američkoj zakladi za astmu i alergiju (AAFA, od engl. Asthma and Allergy Foundation of America) postoje napuci kako diferencirati alergijske poteškoće od poteškoća vezanih za COVID-19 infekciju od obične gripe ili prehlade. Sezonske alergije mogu utjecati na ljude s alergijskom astmom, osobito sada u ovim proljetnim mjesecima, kada mogu provocirati i potaknuti simptome astme. Stoga treba slijediti svoj astma plan liječenja, kako bi se kontrolirala bolest i spriječile egzacerbacije. Najvažnije je držati astmu pod kontrolom, a ako nije pod nadzorom, onda se bolesnik obavezno mora javiti nadležnom liječniku.

Kao što se vidi u tablici koja je učinjena od strane AAFA-e za informiranje bolesnika, neki simptomi su slični, a neki ipak različiti, te je moguće učiniti grubu procjenu stanja bolesnika. Ovaj grafikon može pomoći u razlikovanju radi li se o simptomima alergije ili respiratorne bolesti poput COVID-19.

8. Treba li svakog pacijenta s pogoršanjem simptoma astme testirati ili čekati febrilitet?

Sigurno da, ako bolesnik ima temperaturu i kašalj te pogoršanje simptoma astme, potrebno je kontaktirati liječnika, koji će odlučiti o potrebi za testiranjem.

Ako se zna za sezonske alergije od ranije i ako su one uzrok pogoršanja astme te je riječ o istim poteškoćama kao i prethodnih godina, mogu se tretirati kod kuće jednako kako su bile tretirane i ranije.

9. Poboljšava li primjena leukotrijena, kao imunomodulatora, imunološki odgovor u COVID-19 infekciji ili je njihova uloga beznačajna?

Trenutna epidemija COVID-19 (koronavirus) pomalo je slična izbijanju akutnog respiratornog sindroma (SARS-CoV-1 ili SARS; 2002. - 2003.) i respiratornog sindroma Bliskog Istoka (MERS; od 2012.). Sve 3 virusne infekcije imaju sličan klinički prikaz s groznicom i kašljem, koji dovode do bolesti donjih dišnih putova sa značajnom smrtnošću, posebno kod starijih osoba i onih s osnovnim zdravstvenim stanjima. Ove infekcije mogu se potvrditi ispitivanjem uzoraka dišnih putova nukleinskom kiselinom (npr. brisom grla), iako se početna klinička dijagnoza temelji na simptomima, izloženosti i snimanju prsnog koša. Kako za ove bolesti nisu dostupni posebni učinkoviti antivirusni lijekovi, suportivna skrb je od najveće važnosti.
Studije su pokazale da SARS-CoV-2 i trenutna koronavirusna bolest 2019 (COVID-19) dijele sličan genom. Genom SARS-CoV-2 dijeli oko 80 % identiteta s onim SARS-CoV i približno je 96 % identičan koronavirusu šišmiša BatCoV RaTG13. Također je ACE2 stanični receptor za koronavirus SARS (SARS-CoV) i novi koronavirus (SARS-CoV-2) odgovoran i za trenutnu epidemiju COVID-19.

Prema članku koji je objavljen u ožujku 2020., u Archives of Medical Research, vidljivo je da prostaglandini, leukotrieni i tromboksani, formirani iz arahidonske kiseline (AA), imaju proupalno djelovanje, dok lipoksini (iz AA), rezolvini iz EPA (eikozapentaenska kiselina) i DHA (dokozaheksaenska kiselina) i protektini i maresini (izvedeni iz DHA) imaju snažna protuupalna djelovanja, rješavaju upalu i pomažu u zacjeljivanju rana, a istodobno povećavaju fagocitnu sposobnost makrofaga i drugih stanica za uklanjanje otpada s mjesta infekcije i ozljede te povećavaju mikrobni klirens.

S obzirom na činjenicu da su SARS-CoV-2, SARS i MERS virusi s omotnicom, oni se mogu lako inaktivirati AA i drugim nezasićenim masnim kiselinama. To podrazumijeva da oralna ili intravenska primjena ovih masnih kiselina može pospješiti oporavak od tih infekcija te kada su prisutne u odgovarajućim količinama u imunocitima i tjelesnim tekućinama (posebno u alveolarnoj tekućini) mogu spriječiti te infekcije, a također, njihova odgovarajuća upotreba može pomoći u smanjenju morbiditeta i mortaliteta zbog SARS-CoV-2, SARS i MERS.

Prema tome, s obzirom na to da dijele sličan genom s COVID-19, moglo bi se zaključiti da bi isti efekt trebao biti prisutan i kod ove infekcije.

10. Je li potrebno intenzivirati inhalacijske kortikosteroide u slučaju infekcije kod bolesnika s astmom?

Bolesnicima s astmom koji uzimaju inhalacijske kortikosteroide (ICS), potrebno je savjetovati da nastave uzimati ove lijekove jer je dokazano da djelomično sprječavaju ili smanjuju pogoršanja astme, smanjenjem razine ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule 1) i/ili kiselih endosoma važnih za moduliranje upale dišnih putova povezanih s virusnim infekcijama.

Upotreba inhalacijskih kortikosteroida učinkovito sprječava simptome astme, a postoje neki dokazi koji ukazuju na to da je upotreba inhalacijskog kortikosteroida povezana sa smanjenom ekspresijom ACE-2 (Angiotensin-Converting Enzyme 2).

Prof. Guy Joos, stručnjak za astmu, objasnio je: "ACE-2 je vrsta molekule koja sjedi na površini plućnih stanica. Identificirana je kao "ulazna točka" koja omogućuje SARS-CoV-2 da uđe u stanice pluća i prouzrokuje infekciju. Rani dokazi upućuju na to da je upotreba inhalacijskih kortikosteroida povezana sa smanjenom ekspresijom ove molekule; u teoriji ovo bi moglo pridonijeti zaštiti od COVID-19, ali potrebno je više istraživanja da bi se to potvrdilo."

Europsko respiratorno društvo preporučuje zdravstvenim radnicima da osiguraju svim pacijentima s astmom pisani akcijski plan protiv astme, u skladu s privremenim uputama GINA-e o liječenju astme tijekom pandemije COVID-19 te poziva zdravstvene radnike da poduzmu korake ka smanjenju vlastitog rizika od infekcije.

Prema GINA smjernicama, u slučaju COVID-19  treba nastaviti uzimati  inhalacijski kortikosteroid, a ako se astma pogorša, tada treba slijediti upute u akcijskom planu, podići dozu ICS-a i SABA-e te prema potrebi uključiti kratkotrajno i oralni kortikosteroid.

Ove se preporuke odnose i na odrasle i na djecu s astmom.

Bolesnici s astmom trebaju nastaviti upotrebljavati svoje inhalacijske lijekove za kontrolu astme za vrijeme epidemije COVID-19.

GINA naglašava da bolesnici ne prekidaju upotrebljavati svoju inhalacijsku terapiju koja sadrži kortikosteroide.

Također, GINA potvrđuje da preporuka uključuje lijekove koji sadrže inhalacijske kortikosteroide, i kao lijek za kontrolu bolesti i kao lijek za brzu pomoć.

Literatura

[1]Jin-jin Zhang Xiang Dong Yi-yuan Cao Ya-dong Yuan Yi-bin Yang You-qin Yan Cezmi A. Akdis Ya-dong Gao:Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS‐CoV‐2 in Wuhan, China.

First published:19 February 2020. Allergy. 2020;00:1–12. https://doi.org/10.1111/all.14238

[2]Beth Russell, Charlotte Moss,1, Anne Rigg, and Mieke Van Hemelrijck: COVID-19 and treatment with NSAIDs and corticosteroids: should we be limiting their use in the clinical setting? Ecancermedicalscience. 2020; 14: 1023 Published online 2020 Mar30. doi: 10.3332/ecancer.2020.1023

[3]Russell B, Moss C, George G, Santaolalla A, Cope A, Papa S, Van Hemelrijck M. Associations between immune-suppressive and stimulating drugs and novel Covid-19 – a systematic review of current evidence. ecancer. 2020;14:1022. doi: 10.3332/ecancer.2020.1022.

[4]Prednisone and Coronavirus: Do Corticosteroids Make You Immunosuppressed and Higher Risk for COVID-19? A common side effect of corticosteroids like prednisone is increased risk of infections. This is particularly important to understand right now in light of the current COVID-19 crisis. This has been reviewed and updated as of May 8,2020. [5]Glucocorticoid effects on the immune system. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/glucocorticoid-effects-on-the-immune-system. Interview with Joseph E. Huffstutter, MD, partner with Arthritis Associates in Hixson, Tennessee Interview with Vinicius Domingues, MD, a rheumatologist in Daytona Beach, Florida Mikuls TR, et al. American College of Rheumatology Guidance for the Management of Adult Patients with Rheumatic Disease During the COVID-19 Pandemic. April 29, 2020. doi: https://doi.org/10.1002/art.41301. Prednisone and other corticosteroids. Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/steroids/art-20045692.

[6]Have Difficulty Breathing in a Face Mask? Advice for People with Asthma and Lung Disease: How can you stay safe when wearing a mask feels unbearable? Follow this expert advice updated as of May 5, 2020 Sources/5 Tips to Help You Breathe Easier in Hot Weather. Cleveland Clinic. https://health.clevelandclinic.org/5-tips-to-help-you-breathe-easier-in-hot-weather. Interview with Adrian Rawlinson, MD, vice president of medical affairs for Upswing Health, a telehealth company

Interview with Neil Schachter, MD, professor of medicine, pulmonary, critical care, and sleep medicine at Mount Sinai Hospital in New York City Interview with Tania Elliott, MD, a spokesperson for the American College of Allergy, Asthma, and Immunology and an allergist/immunologist at NYU Langone Health in New York City

Recommendation Regarding the Use of Cloth Face Coverings, Especially in Areas of Significant Community-Based Transmission. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover.html.

[7]Up to date/C.H.Fanta ,Acute exacerbations of asthma in adults: Home and office management Literature review current through:Apr 2020.This topic last updated:Apr 01, 2020.

[8] https://community.aafa.org/

[9]UND Life Sciences, Battle Ground, WA. Electronic address: Undurti@hotmail.com.:Can Bioactive Lipids Inactivate Coronavirus (COVID-19)?

Arch Med Res. 2020 Mar 27. pii: S0188-4409(20)30292-7. doi: 10.1016/j.arcmed.2020.03.004. [Epub ahead of print]

[10]ACAAI Statement on COVID-19 and Asthma, Allergy, and Immune Deficiency Patients – 3-12-20

https://www.ersnet.org/the-society/news/covid-19-and-asthma

GINA https://ginasthma.org/recommendations-for-inhaled-asthma-controller-medications/