Uvod

Plućna rehabilitacija (PR) opsežan je, interdisciplinarni program za bolesnike s kroničnom bolesti dišnog sustava koji unatoč standardnom liječenju imaju simptome i ograničenje dnevnih aktivnosti. Program je temeljen na dokazima, prilagođen svakom bolesniku prema njegovim mogućnostima i uključuje edukaciju, promjenu ponašanja i poboljšanje psihofizičkog statusa (1). Cilj je plućne rehabilitacije smanjenje simptoma, poboljšanje funkcionalnog statusa bolesnika te stabilizacija bolesti uz smanjenje sustavnih manifestacija koji u konačnici znače rjeđe i kraće bolničko liječenje, što dovodi do smanjenja troškova zdravstvenih usluga.

Učinci plućne rehabilitacije odnose se na poboljšanje kvalitete života s naglaskom primarnih ciljeva rehabilitacije koji uključuju učenje tehnika disanja, vježbanje dišnih mišića, vježbanje donjih i gornjih ekstremiteta, edukaciju o bolesti, psihosocijalnu potporu, prestanak pušenja, terapiju kisikom, bronhodilatatorima, antibioticima i prehrambenu potporu (2).

Indikacija za plućnu rehabilitaciju ne temelji se samo na stupnju težine bolesti pluća već i na dugotrajnom perzistiranju simptoma, nesposobnosti za obavljanje svakodnevnih aktivnosti i invalidnosti.

Koristi od plućne rehabilitacije vidljive su čak i kod ireverzibilnih plućnih bolesti, jer velik dio invaliditeta i teškoća nije posljedica same osnovne bolesti, već komorbiditeta koji se često ne prepoznaju, a potencijalno su izlječivi.

Uloga plućne rehabilitacije u smanjenju stope mortaliteta kod kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) nije dokazana, ali je pokazan veći stupanj preživljenja kod bolesnika kod kojih se nakon provedenog programa plućne rehabilitacije povećao funkcionalni kapacitet i smanjio stupanj zaduhe (3). Također se pokazala i manja smrtnost kod bolesnika koji su proveli plućnu rehabilitaciju odmah nakon egzacerbacije KOPB-a (4).

Iako je KOPB najčešća i glavna bolest koja se uključuje u program plućne rehabilitacije, on je prikladan i za druge kronične bolesti kao što su astma, bolesti torakalne stijenke, cistična fibroza pluća, bronhiektazije, intersticijske plućne bolesti, rak pluća, neuromuskularne bolesti, kao i za perioperativnu pripremu za torakalnu ili abdominalnu operaciju, transplantaciju pluća ili resekciju plućnog parenhima.

Kriteriji isključenja iz programa podrazumijevaju promjene koje bi ometale rehabilitacijski proces ili koje mogu prouzročiti rizik tijekom vježbi i treninga (npr. kognitivna disfunkcija, jaka plućna hipertenzija, nestabilna angina pectoris, nedavni infarkt miokarda).

Unatoč značajnoj varijabilnosti u provođenju programa dokumentirana je učinkovitost plućne rehabilitacije koja se provodi bolnički, ambulantno ili kod kuće (5).

Program nudi holistički pristup zdravstvenoj skrbi suradnjom unutar interdisciplinarnog tima na čelu s liječnikom specijalistom pulmologom, vještim u procjeni kardiopulmonalnog, neuromuskularnog i mišićno-koštanog sustava, kao i procjeni kognitivnih funkcija.
Ostali članovi rehabilitacijskog tima su fizikalni terapeut, respiratorni terapeut, radni terapeut, rehabilitacijska medicinska sestra, socijalni radnik i psiholog. Uspješnost tima odražava se u koordinaciji, suradnji i otvorenoj komunikaciji u kojima svaki član tima mora poznavati temeljne postupke koje provode ostali suradnici (6).

Djelotvornost programa ocjenjuje se prema utjecaju na kvalitetu života bolesnika koja se procjenjuje na osnovi simptoma, fizičke aktivnosti i psihosocijalnog stanja.

Cilj ovog istraživanja bio je pokazati kako interdisciplinarni program plućne rehabilitacije koji je provođen u našoj ustanovi u trajanju od četiri tjedna tijekom protekle godine utječe na:

1. stupanj izraženosti simptoma

2. parametre plućne funkcije

3. bolju toleranciju napora (dužinu hodne pruge)

4. kvalitetu života

Metode

Ispitanici

U istraživanje je bilo uključeno 122-je bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti (astma, KOPB), koji su unatoč redovitu uzimanju preporučene terapije slabo podnosili napore i brzo se umarali.

Karakteristike bolesnika prikazane su u tablici 1.

Postupak

Svi su provodili isti program četiri tjedna, što je uključivalo 15-20 dolazaka. Tijekom sudjelovanja u programu ispitanici su nastavili uzimati svoju medikamentnu terapiju. Radi procjene psihološkog i funkcionalnog oštećenja ispitanici su na početku ispunjavali upitnike o stupnju težine bolesti (CAT, engl. COPD Assessment Test, ACT, engl. Asthma Control Test), upitnik o kvaliteti života (QOL), učinili funkcionalnu obradu pluća i 6-minutni test hoda (6MWT). Na osnovi tih početnih parametara određen je program treninga te se započelo s vježbama disanja uz opterećenje gornjih i donjih ekstremiteta, učenjem tzv. nordijskog hoda i hoda po stubama. Intenzitet se za svakog bolesnika određivao prema njegovim limitirajućim faktorima (2-3 puta na tjedan provođena je spiroergometrija na 60% predviđenoga maksimalnog opterećenja, nordijski hod kod svakog dolaska trajao je 30 minuta na 75% submaksimalne srčane frekvencije). Provođen je inspiratorni trening mišića (IMT), vježbe snage i izdržljivosti dijafragme. Provodila se edukacija o bolesti, pravilnom uzimanju inhalacijske terapije, prehrani (pitanje respiratorne kaheksije, debljine). Pušači su bili uključeni u školu nepušenja. Na kraju programa ponovljena su mjerenja parametara plućne funkcije, 6MWT, kao i ispunjavanje upitnika CAT ili ACT i QOL.

Statistička analiza

Statistička analiza provedena je s pomoću statističkoga programskog paketa SPSS verzija 11.5. Svi testovi provedeni su uz unaprijed određenu razinu značajnosti od 5%. Podskupine bolesnika dijele neke zajedničke karakteristike i kroz program prolaze u „miješanim“ grupama te je stoga i u ovom istraživanju analiza provedena za cijeli uzorak s obzirom na to da ih na takav način tretiramo u programu plućne rehabilitacije.

Testiran je normalitet raspodjele podataka za sve mjerene varijable Kolmogorov-Smirnovljevim testom.

Sve varijable osim depresivnosti distribuiraju se prema normalnoj raspodjeli te se u njihovoj obradi rabio test parametrijske statistike – t-test za zavisne uzorke, a za testiranje razlika između zavisnih uzoraka za navedenu varijablu depresivnosti rabio se neparametrijski – Wilcoxonov test ekvivalentnih parova.

Rezultati

Na uzorku od 122 bolesnika s kroničnim opstruktivnim plućnim bolestima pokazano je statistički značajno poboljšanje vrijednosti FEV₁ (p<0,05) i IC-a (p<0,05), što je prikazano na grafu 1, odnosno grafu 2.

U 6MWT-u došlo je do produženja hodne pruge kod 72 bolesnika, u prosjeku za 58 m (p<0,05), što je prikazano na grafu 3.

Statistički značajno poboljšanje pokazalo se i u subjektivnoj kontroli simptoma astme mjerene uz pomoć ACT-a (p<0,05) i izraženosti simptoma bolesti kod bolesnika s KOPB-om, mjereno uz pomoć CAT-a (p<0,05), što je prikazano na grafu 4.

Kod bolesnika je došlo do poboljšanja kvalitete života (QOL) (p<0,05), što je prikazano na grafu 5. Na skalama psihičkih simptoma došlo je do smanjenja simptoma depresivnosti, anksioznosti i stresa (p<0,05), što je prikazano na grafu 6.

Nije nađena statistički značajna razlika između mjerenja prije i nakon plućne rehabilitacije za vrijednosti FVC i PEF, što je prikazano u tablici 2. 

Rasprava

Istraživanjem smo pokazali da je nakon provedenog interdisciplinarnog programa plućne rehabilitacije u trajanju od četiri tjedna kod bolesnika s opstruktivnom plućnom bolesti (astma, KOPB) postignuto važno poboljšanje vrijednosti nekih parametara plućne funkcije (FEV₁ i IC), dok su drugi parametri (FVC i PEF) bili bez važnije promjene. Također je u većine ispitanika (72 bolesnika) zabilježeno signifikantno produljenje hodne pruge za 58 m u 6MWT-u, što govori za bolju toleranciju napora. Uočljivo je i poboljšanje u subjektivnoj procjeni kontrole simptoma i stupnju težine bolesti (ACT i CAT). Poboljšanje kvalitete života vidi se u smanjenju varijabla psihološkog distresa (smanjenju simptoma depresivnosti, anksioznosti i razine stresa). Programom plućne rehabilitacije pokušali smo utjecati na mijenjanje životnog stila te pridonijeti boljoj sposobnosti za obavljanje rutinskih dnevnih aktivnosti, što za naše bolesnike u konačnici znači i bolju kvalitetu života.

Sewell i suradnici u svojoj su studiji pokazali da je u bolesnika s umjerenim do teškim KOPB-om plućna rehabilitacija (40 bolesnika) u usporedbi s uobičajenom terapijom bez rehabilitacije (40 bolesnika) dovela do poboljšanja funkcije pluća, zdravstvenog statusa i indeksa tjelesne mase (BMI) (7). U drugoj studiji provedenoj na 20 bolesnika s opstruktivnom plućnom bolesti (astma, KOPB) pokazalo se da ambulantno provođenje programa plućne rehabilitacije dovodi do poboljšanja tolerancije napora, duže hodne pruge i poboljšanja kvalitete života (8).

Optimalno trajanje programa za sada još nije strogo određeno, ali nije se pokazala velika razlika između programa koji su trajali 4 ili 7 tjedana (9). Smatra se da je korist to veća što je trajanje programa duže (5, 10).

Naše istraživanje, koje je provedeno na puno većem broju bolesnika (122) tijekom četiri tjedna pokazalo je slične rezultate. Za procjenu stupnja izraženosti simptoma koristili smo se CAT i ACT-upitnicima. Ringbaek i suradnici pokazali su dobru povezanost između SGRQ (SGRQ, engl. St George’s Respiratory Questionnaire)i CAT-upitnika kod bolesnika s teškim KOPB-om koji su bili uključeni u plućnu rehabilitaciju. Otkrili su da CAT ima prednost jer je jednostavniji i brže se ispunjava od SGRQ-a. Potreba za pomoći pri rješavanju SGRQ-a osobito je bila izražena u bolesnika s nižim stupnjem obrazovanja (11).

Treniranje skeletnih mišića najučinkovitije je ako su mišići preopterećeni, tj. moraju postići odgovarajući intenzitet i trajanje za postizanje učinka. Provodi se na najmanje 60% od maksimalnoga predviđenog spiroergometrijskog opterećenja (12, 13). I slabiji intenzitet vježbanja pokazao je korist (14). Nordijsko je hodanje izvedivo, jednostavno i učinkovito u provođenju vježbanja, značajno produljuje hodnu prugu (6MWT). Osim toga, pokazano je da nordijsko hodanje pozitivno utječe na dnevne tjelesne aktivnosti bolesnika s KOPB-om (15). U obradi prije transplantacije pluća nordijski se hod pokazao vrlo učinkovitim u poboljšanju 6MWT-a i FVC-a (16).

Beckerman i suradnici pokazali su kod bolesnika s KOPB-om nakon provođenja inspiratornoga mišićnog treninga (IMT) značajno povećanje tolerancije napora, kvalitete života te smanjenje zaduhe. U istom se radu navodi da dugotrajno vježbanje može smanjiti korištenje zdravstvenih usluga i broj dana provedenih u bolnici (17).

IMT dovodi do značajnog poboljšanja maksimalne inspiratorne snage mišića i izdržljivosti mišića, produljenja dužine hodne pruge i poboljšanja kvalitete života. Kad se IMT doda općemu programu vježbanja, poboljšava se maksimalni inspiratorni tlak (PI maks), dok se funkcionalni kapacitet vježbanja povećava u bolesnika s inspiratornom slabosti mišića (PI maks <60 cmH₂O) (18). Naši su bolesnici nakon provođenja IMT-a u sklopu cijelog programa pokazali značajno povećanje IC-a i FEV₁, no bez značajne promjene u FVC-u i PEF-u. Ward i suradnici nisu pronašli statistički značajnu razliku u promjeni FVC-a, kao ni u promjeni FEV₁ nakon provedenog programa plućne rehabilitacije u 34 bolesnika s KOPB-om. Njihovi bolesnici nisu provodili IMT i nordijski hod (19).

Dobiveni rezultati u ovom istraživanju u skladu su sa smjernicama koje se temelje na dokazima (dokazi razine Ia – poboljšanje tolerancije napora, poboljšanje kvalitete života te dokazi razine IIa i IIb – poboljšanje sposobnosti za obavljanje rutinskih dnevnih aktivnosti, smanjenje osjećaja anksioznosti i depresije, poboljšanje tolerancije napora koje traje između 6-12 mjeseci (20).

Željeli smo pokazati koliko je važno uključivati bolesnike u programe plućne rehabilitacije koji im mijenjaju životne navike i omogućuju bolju kvalitetu života unatoč njihovoj bolesti.

Zaključak

Ovim istraživanjem pokazali smo da interdisciplinarni program plućne rehabilitacije kod bolesnika s opstruktivnom plućnom bolesti (astma, KOPB) očito utječe na poboljšanje kvalitete života. Povećava se subjektivni osjećaj kontrole bolesti, uz objektivno smanjenje stupnja depresivnosti i anksioznosti, bolesnici postižu bolju toleranciju napora uz dužu hodnu prugu nakon rehabilitacije. U parametrima plućne funkcije dolazi do poboljšanja FEV₁ i IC-a, a FVC i PEF ne pokazuju značajne promjene. Dobiveni rezultati u skladu su sa smjernicama koje se temelje na dokazima. Naši bolesnici dobili su preporuku da ponove rehabilitaciju za 6 mj.

Literatura

1. NICI L, DONNER C, WOUTERS E i sur. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413.
2. TROOSTERS T, CASABURI R, GOSSELINK R i sur. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:19-38.
3. COTE CG, CELLI BR. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur Respir J 2005;26:630-6.
4. PUHAN MA, SCHARPLATZ M, TROOSTERS T i sur. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality – a systematic review. Respir Res 2005;6:54.
5. Du MOULIN M, TAUBE K, WEGSCHEIDER K i sur. Home-based exercise training as maintenance after outpatient pulmonary rehabilitation. Respiration 2009;77:139-45.
6. SHARMA S, ARNEJA A. Pulmonary Rehabilitation. eMedicine 2012. Dostupno na; http://emedicine.medscape.com/article/319885-overview. Datum pristupa: 21.5.2013.
7. STAV D, RAZ M, SHPIRER I. Three years of pulmonary rehabilitation: inhibit the decline in airflow obstruction, improves exercise endurance time, and body-mass index, in chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm Med 2009;9:26.
8. BINGISSER RM, JOOS L, FRÜHAUF B i sur. Pulmonary rehabilitation in outpatients with asthma or chronic obstructive lung disease. A pilot study of a “modular” rehabilitation programme. Swiss Med Wkly 2001;131:407-11.
9. SEWELL L, SINGH SJ, WILLIAMS JE i sur. How long should outpatient pulmonary rehabilitation be? A randomized controlled trial of 4 weeks versus 7 weeks. Thorax 2006;61:767-71.
10. SALMAN GF, MOSIER MC, BEASLEY BW i sur. Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomized controlled trials. J Gen Intern Med 2003;18:213-21.
11. RINGBAEK T, MARTINEZ G, LANGE P. A comparison of the assessment of quality of life with CAT, CCQ, and SGRQ in COPD patients participating in pulmonary rehabilitation. COPD 2012;9:12-5.
12. RIES AL, BAULDOFF GS, CARLIN BW i sur. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131(5 Suppl):4S-42S.
13. NICI L, DONNER C, WOUTERS E i sur. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413.
14. PUENTE-MAESTU L, SÁNZ ML, SÁNZ P i sur. Comparison of effects of supervised versus self-monitored training programmes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2000;15:517-25.
15. BREYER MK, BREYER-KOHANSAL R, FUNK GC i sur. Nordic walking improves daily physical activities in COPD: a randomised controlled trial. Respir Res 2010;11:112.
16. JASTRZEBSKI D, OCHMAN M, ZIORA D i sur. Pulmonary rehabilitation in patients referred for lung transplantation. Adv Exp Med Biol 2013;755:19-25.
17. BECKERMAN M, MAGADLE R, WEINER M i sur. The Effects of 1 Year of Specific Inspiratory Muscle Training in Patients With COPD. Chest 2005;128;3177-82.
18. GOSSELINK R, De VOS J, Van den HEUVEL SP i sur. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD what is the evidence? ERJ 2011;37:416-25.
19. WARD JA, AKERS G, WARD DG i sur. Feasibility and effectiveness of a pulmonary rehabilitation programme in a community hospital setting. Br J Gen Pract 2002;52:539-42.
20. RIES AL. Pulmonary Rehabilitation: Summary of an evidence-based guideline. Respir Care 2008;53:1203-7.