KOPB

KOPB je sporo progresivna kronična bolest označena trajnom opstrukcijom dišnih putova zbog kronične upale. Najčešće obolijevaju stariji od 65 godina, podjednako muškarci i žene. Procjenjuje se da oko 7% svjetske populacije boluje od KOPB-a. Rizičnu skupinu predstavljaju pušači stariji od 40 godina s pušačkim stažem od 20 i više godina. Rano otkrivanje bolesti omogućava rani početak liječenja koji smanjuje mogućnost komplikacija, učestalih egzacerbacija i hospitalizacija.  

Dijagnostička procedura KOPB-a uključuje:

1. Anamnezu

2. Fizikalni pregled

3. Testove plućne funkcije

4. Rendgenogram prsnog koša prema potrebi

5. Alfa-1 antitripsin te ostale laboratorijske i mikrobiološke pretrage

Anamneza

Anamnestički podatak o postojanju kroničnog kašlja uz pojačano iskašljavanje ili učestale respiracijske infekcije su najčešći rani simptomi bolesti. Zaduha i nepodnošenje napora se javljaju u kasnijem stadiju bolesti. Takvi anamnestički podaci u osoba izloženih čimbenicima rizika (pušači) zahtijevaju daljnju dijagnostičku proceduru. Ukoliko se isključe druge bolesti i postavi sumnja na rani stadij KOPB-a potrebne su redovite kontrole i ponavljanje spirometrije u određenim vremenskim periodima s ciljem ranog otkrivanja pada FEV₁.

Fizikalni pregled

U kliničkom pregledu bolesnika potrebno je obratiti pozornost na tjelesnu masu bolesnika tj. izračunati indeks tjelesne mase - BMI (engl. Body Mass Index). BMI je omjer tjelesne težine prema kvadratu visine osobe - kg/ m².  Normalna vrijednost BMI za oba spola je 18,5 – 24,9 kg/m² . U bolesnika s KOPB-om se značajno sniženim smatra vrijednost ispod 21.

Auskultatorno na plućima se mogu čuti različiti zvučni fenomeni od bronhalnih šumova zbog prisutnosti sekreta u dišnim putovima do oslabljenog disanja u bolesnika s emfizemom.

U poodmaklim fazama bolesti, zbog niske razine O₂ i nakupljanja CO₂ u arterijskoj krvi, mogu biti prisutni periferna cijanoza i/ili znaci popuštanja desnog srca.

Testovi plućne funkcije

U KOPB-u je postbronhodilatacijski odgovor na kratkodjelujući beta2 agonist najčešće negativan.

Dijagnozu KOPB-a potvrđujemo testovima plućne funkcije. To su: spirometrija s postbronhodilatacijskim testom, tjelesna pletizmografija, difuzijski kapacitet za CO te plinska analiza arterijske krvi i acidobazni status.

Bolesnici s KOPB-om imaju forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi (FEV₁) ispod 80% usporedno s referentnim vrijednostima uz odnos FEV1/FVC (Tiffeneauov indeks) ispod 0,70.

FEV₁ je volumen zraka koji se najvećom mogućom brzinom izdahne u prvoj sekundi nakon maksimalnog inspirija. FVC (forsirani vitalni kapacitet) je vulumen zraka izdahnut pri forsiranom brzom ekspiriju nakon maksimalnog inspirija. Najvažniji pokazatelj procjene stupnja težine bolesti je parametar FEV₁.

Važno je istaknuti postbronhodilatacijsku spirometriju koja potvrđuje postojanje opstrukcije dišnih putova koje nije potpuno reverzibilno. Općenito, bolesnici s KOPB-om mogu se razlikovati od bolesnika s astmom prema nepotpunom odgovoru na kratkodjelujući beta₂ agonist i odsutnosti bronhokonstrikcije na metakolin ili druge podražaje. U KOPB-u je postbronhodilatacijski odgovor na kratkodjelujući beta₂ agonist najčešće negativan. To znači da je porast FEV₁, 15 − 30 minuta nakon inhalacije navedenog bronhodilatatora, manji od 200 mL i/ili 12% u odnosu na početnu vrijednost.

Difuzijski kapacitet za CO je pokazatelj stanja alveolokapilarne membrane i snižen je u bolestima s razorenom alveolokapilarnom membranom poput emfizema pluća.

Plinska analiza arterijske krvi je važna u bolesnika s uznapredovalim KOPB-om i respiratornom insuficijencijom u određivanju razine O₂ i CO₂ arterijske krvi te acidobaznog statusa.

Ostale pretrage

Nedavna istraživanja su pokazala da eozinofilija u bolesnika s KOPB-om predviđa odgovor na terapiju kortikosteroidima.

Rendgenogram prsnog koša je rijetko dijagnostička metoda, ali je koristan za vizualizaciju značajne hiperinflacije i isključivanje drugih bolesti pluća.

Serumska razina alfa-1 antitripsina bi se trebala odrediti u bolesnika s KOPB-om mlađih od 45 godina.

Ostale laboratorijske pretrage krvi i mikrobiološka analiza respiratornih uzoraka (prvenstveno iskašljaj) su važi u procjeni egzacerbacije KOPB-a.

Nedavna istraživanja su pokazala da eozinofilija u bolesnika s KOPB-om predviđa odgovor na terapiju kortikosteroidima.

Strategija dijagnostike, liječenja i prevencije KOPB-a

KOPB i dalje ostaje jedan od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u svijetu. Godinama Odbor Globalne inicijative za kroničnu opstruktivnu bolest pluća (GOLD) objavljuje strategiju dijagnostike, liječenja i prevencije bolesti. Prema dosadašnjim verzijama GOLD – a ograničenje protoka zraka (FEV₁) je jedan od pokazatelja težine bolesti (tablica 1.) uz procjenu simptoma i učestalosti egzacerbacija. Prema toj klasifikaciji postoje četiri kategorije bolesti od A do D. Skupina A ima slabo izražene simptome i nizak rizik od akutnih egzacerbacija. Skupina B ima jače izražene simptome i nizak rizik egzacerbacija. Skupina C ima blage simptome i visok rizik egzacerbacija dok skupina D ima i izražene simptome i visok rizik egzacerbacija.

Tablica 1. Procjena težine bolesti prema spirometriji

Stupanj KOPB-a	FEV/FVC < 70%
I (blagi)	FEV1 > 80%
II (umjereni)	FEV1 50% − 80%
III (teški)	FEV1 30% − 50%
IV (vrlo teški)	FEV1 < 30%

Procjenu težine simptoma utvrđujemo prema modificiranoj skali Medicinskog istraživačkog vijeća (engl. Medical Research Council, MRC). Skala je stupnjevana od 1 − 4. Prema toj skali je mMRC 0 gotovo bez simptoma (ev. zaduha pri najvećem opterećenju), mMRC 1 zaduha pri penjanju stubama na 4. kat, mMRC 2 zaduha u hodu po ravnom veća od uobičajene za dob, mMRC 3 zaduha u hodu više od 100 m i mMRC 4 zaduha pri minimalnom naporu poput oblačenja ili hranjenja.Izvješće iz 2019. godine i dalje preporuča da se dijagnoza KOPB-a temelji na prisutnosti simptoma i testovima plućne funkcije, ali naglašava da se procjena simptoma i rizika od akutnih egzacerbacija preporuča samo kao osnova za određivanje početne terapije i nije pogodna za procjenu bolesnika tijekom praćenja. Po prvi put, GOLD je preporučio i uvođenje brojanja eozinofila u krvi kao biomarker koji će pomoći u odabiru terapije. Eozinofilna upala dišnih putova prisutna je u podskupini bolesnika s KOPB-om. Istraživanja su pokazala da broj eozinofila u krvi nije pouzdan kao prediktor rizika egzacerbacije. Analiza nedavnih kliničkih ispitivanja pokazala je da broj eozinofila predviđa učinkovitosti uvođenja inhalacijskih kortikosteroida (ICS) s ciljem smanjenja egzacerbacija. Preporuča se, uz dosadašnju terapiju, uvođenje ICS za KOPB:

-        ako bolesnik ima broj eozinofila u krvi više od 300 stanica/μL

-        ako ima više od 100 stanica/μL i uz to barem dvije umjerene egzacerbacije koje zahtijevaju liječenje antibiotikom i/ili kortikosteroidom primijenjenim sistemski ili jednu tešku egzacerbaciju koja zahtjeva hospitalizaciju.

GOLD za 2019. godinu posebno naglašava razmotriti sve aspekte bolesti:

• Procijeniti težinu bolesti prema spirometriji
• Procijeniti težinu i vrstu simptoma bolesnika
• Ustanoviti akutne egzacerbacije bolesti i rizik njihova razvoja
• Ustanoviti prisutnost komorbiditeta

Astma

Astma je najčešća kronična respiratorna bolest u svijetu. Nastaje kao rezultat složenog međudjelovanja genetskih i okolišnih rizičnih čimbenika. Genetski čimbenici rizika uključuju pozitivnu obiteljsku anamnezu alergijskih bolesti i prisutnost alergen-specifičnog imunoglobulina E (IgE). U okolišne čimbenike rizika ubrajamo izloženost različitim alergenima, virusnim respiracijskim bolestima, različitim okolišnim utjecajima i  lijekovima. Procijenjuje se da od astme boluje oko 300 milijuna ljudi širom svijeta. Radi se o kliničkom sindromu označenom povremenom reverzibilnom opstrukcijom dišnih putova, povećanom bronhijalnom reaktivnošću i upalom dišnih putova.

Razlikujemo:

1. alergijsku
2. nealergijsku astmu.

Alergijska astma je klasičan „model“ bolesti astme. Nastaje inhalacijom okolišnih alergena i razvojem IgE-posredovane preosjetljivosti tipa 1. Najčešće je reakcija preosjetljivosti na inhalacije sezonske peludi, spore plijesni, grinje, dlake domaćih životinja ali i drugih aeroalergena. Česta je u mlađim dobnim skupinama i često udružena s alergijskim rinitisom, rinokonjunktivitisom i/ili drugim atopijskim bolestima.

Postoji i profesionalna astma koja se može prepoznati dobro uzetom anamnezom, alergološkim kožnim testiranjem, određivanjem specifičnog IgE i/ili mjerenjem plućne funkcije na radnom mjestu.

Nealergijski uzroci astme mogu biti u sklopu izloženosti različitim vanjskim utjecajima poput dima, različitih mirisa, hladnom zraku, kemikalijama, lijekovima (npr. acetilsalicilatna kiselina ili druge nesteroidne protuupalne lijekove, beta-blokatore), fizičkom naporu, hormonalnim promjena (npr. trudnoća, menstrualni ciklus) i bisulfitnim aditivima za hranu.

Dijagnoza astme

Dijagnoza astme se temelji na:

• odgovarajućoj anamnezi i kliničkoj slici  
• dokumentiranoj reverzibilnosti opstrukcije protoka zraka prema spirometriji
• utvrđivanje alergijskog statusa

Na dijagnozu astme nas uvelike upućuje dobra anamneza. Važno je utvrditi podatke o nastanku simptoma, ponavljanjima simptoma npr. nakon izlaganja alergenu i/ili sezonskoj pojavnosti, pozitivnoj obiteljskoj anamnezi za atopiju, povezanosti simptoma s naporom ili izloženosti lijekovima, iritansima i drugim različitim aerozagađenjima.

Uz detaljnu anamnezu potrebno je procijeniti težinu bolesti i identificirati moguće pokretače astmatskih napadaja i pogoršanja same bolesti. Detaljna anamneza je važna i u procjeni eventualnih diferencijalno dijagnostičkih mogućnosti drugih plućnih bolesti. Ukoliko se anamnestički podaci i klinička slika bolesti ne uklapaju u dijagnozu astme potrebno je proširiti obradu bolesnika koja uključuje radiomorfološke tehnike, kardiološku i drugu obradu.

Najčešći simptomi astme su:

• suhi kašalj (ponekad samo suho kašljucanje)
• osjećaj nedostatka zraka s čujnim fenomenima poput fućkanja ili piskanja
• osjećaj pritiska u prsnom košu uz osjećaj napuhnutosti pluća
• noćno ili ranojutarnje buđenje (obično pred zoru) zbog osjećaja nedostatka zraka ili suhog kašlja

Klinički, u bolesnika bez simptoma, auskultacijski nalaz pluća može biti normalan, a piskanje se može čuti u forsiranom ekspiriju. Blaga bronhopstrukcija se obično očituje piskanjem u ekspiratornoj fazi respiracije, ali izraženija opstrukcija se može očitovati piskanjem u obje faze respiracije s tim da je u toj fazi čujan i produljen ekspirij. Napredovanjem bronhopstrukcije i stanjem teškog bronhospazma šum disanja postaje tiši („tiha pluća“), a bolesnik koristi pomoćnu muskulaturu za disanje. Objektivno je tada broj respiracija u minuti veći od 30, a bolesnik postaje tahikardan više od 120 u minuti. Bolesnik tada postaje agitiran, zbunjen, somnolentan s izraženom cijanozom. Takvo kliničko stanje upućuje na postupno zatajenje disanja i nužna je hitna intervencija.

Spirometrija - procjena plućne funkcije

Test nespecifične bronhoprovokacije nam pomaže u bolesnika s atipičnim simptomima bronhospazma i u bolesnika s kroničnim kašljem kojem nismo našli drugog uzroka. Također je koristan u dijagnostičkoj proceduri profesionalne astme.

Za dijagnozu astme je, uz anamnestičke podatke i kliničku sliku bolesti, potrebna i procjena plućne funkcije, poglavito spirometrija. Mjerenje parametara plućne funkcije spirometrijom je ključna pretraga u postavljanju dijagnoze astme, procjene težine bolesti i praćenje učinka liječenja. Za procjenu bronhoopstrukcije u astmi najvažnija je snižena vrijednost FEV₁ ispod 80% u odnosu na referentne vrijednosti za dob, spol i druge parametre te snižena vrijednost omjera FEV₁ i FVC (referentne vrijednosti u odraslih FEV1/FVC > 0,75–0,80, a u djece > 0,85). Optimalno, inicijalna spirometrija bi trebala uključiti i dokaz varijabilnosti bronhoopstrukcije tj. spirometrijsko mjerenje nakon primjene bronhodilatatora kratkog djelovanja (obično beta₂ agonist kratkog djelovanja – salbutamol). Pozitivan bronhodilatacijski test govori za astmu bez obzira na inicijalnu spirometriju i stupanj bronhoopstrukcije. Pozitivnim testom smatramo ako se FEV₁ povećava za više od 200mL i više od 12% osnovne vrijednosti.

U procjeni stupnja opstrukcije dišnih putova i njezine reverzibilnosti često su korisni mali, prenosivi aparati koji mjere protok zraka kroz dišne putove - poput Wrightovog mjerača maksimalnog protoka zraka tijekom izdisaja (engl. Peak Expiratory Flow Rate, PEFR) i pokazuje stupanj maksimalnog protoka zraka tijekom izdisaja. Dijagnostičku vrijednost ima večernji PEF ≥10% u odnosu na jutarnji (≥ 20% u bolesnika koji uzimaju terapiju bronhodilatatora).

Dinamički plućni volumeni, npr. FEV₁, FEF_25-75%, MEF₂₅, MEF₅₀, su u većoj ili manjoj mjeri smanjeni ovisno o težini astme. Slično je i za ukupnu bronhalnu rezistenciju (Raw) mjerenu tjelesnim pletizmografom.

Astmu, prema stupnju opstrukcije dišnih putova, dijelimo na:

-        povremenu astmu (FEV₁ ili PEF: ≥ 80% očekivanog, PEF varijabilnost < 20)

-        blagu trajnu astmu (FEV1 ili PEF: ≥ 80% očekivanog, PEF varijabilnost 20 − 30%)

-        umjerenu trajnu astmu (FEV1 ili PEF: 60 − 80% očekivanog, PEF varijabilnost > 30%)

-        tešku trajnu astmu (FEV1 ili PEF: ≤ 60% očekivanog, PEF varijabilnost < 30%)

Ovo stupnjevanje astme omogućava lakši odabir terapije i danas je prihvaćeno u većini europskih zemalja uključujući i Hrvatsku. Više detalja možete dobiti na stranicama Globalne inicijative za astmu (GINA smjernice).

Jedno od svojstava astme je i bronhalna hiperreaktivnost. To je svojstvo dišnih putova da pojačano reagiraju na nespecifični podražaj koji u zdravih ispitanika ne može izazvati bronhoopstrukciju. Kada nismo sigurni u dijagnozu astme, nakon ranije navedene učinjene dijagnostičke procedure, indicira se učiniti test nespecifične bronhoprovokacije. Test nespecifične bronhoprovokacije nam pomaže u bolesnika s atipičnim simptomima bronhospazma i u bolesnika s kroničnim kašljem kojem nismo našli drugog uzroka. Također je koristan u dijagnostičkoj proceduri profesionalne astme, a svoju primjenu nalaze i kao probirni test kod nekih zanimanja poput profesionalnih vojnika ili ronioca. Nespecifični bronhoprovokacijski testovi se izvode udisanjem najčešće metakolina, ali može i histamina ili acetilkolina, suhog i hladnog zraka. Bronhoprovokacijska testiranja izvode se u mirnoj fazi bolesti pri normalnoj funkciji pluća. Stupanj bronhokonstrikcije se mjeri spirometrom ili tjelesnim pletizmografom. Postoje apsolutne i relativne kontraindikacije za izvođenje testa nespecifične bronhoprovokacije. Apsolutne kontraindikacije su teška opstrukcija (FEV₁ manji od 50% ili manji od 1,0 L), cerebrovaskularna događanja u posljednjih mjesec dana (npr., infarkt miokarda, cerebrovaskularni inzult), aneurizme velikih krvnih žila ili cerebralne aneurizme i neregulirana hipertenzija (sistolički tlak viši od 200 mmHg, a dijastolički viši od 100 mmHg). Relativne kontraindikacije su umjerena opstrukcija (FEV₁ od 50 do 60% ili manji od 1,5 L), tehničke poteškoće pri izvođenju testa, reagiranje bronhoopstrukcijom na inhaliranje fiziološke otopine (> 10% pad FEV₁), infekcija dišnih putova u proteklih 2 do 6 tjedana, terapija inhibitorima kolinesteraze (u oboljelih s mijastenijom gravis), trudnoća i dojenje.

Sveukupni i specifični IgE i FeNO

Alergijska etiologija astme se može potvrditi pomoću kožnog testa te mjerenjem sveukupnih i specifičnih IgE. Postoje kontroverze oko korisnosti mjerenja ukupne serumske razine IgE zbog njegove relativno niske osjetljivosti i specifičnosti u klinički značajnim atopijskim bolestima. Iako smjernice ne zagovaraju njegovu uporabu, određivanje sveukupnog i specifičnog IgE može dodatno pridonijeti dijagnostici astme u određenim slučajevima.

Danas se u dijagnostici astme rabi i mjerenje frakcije izdahnutog dušikovog oksida (FeNO). Analiza FeNO-a pokazala se prediktivnom za eozinofilnu upalu u dišnim putovima i kontrolu astme. Vrijednosti veće od 50 ppb (pri protoku zraka od 50mL/s) izmjerene prije uvođenja terapije upućuju na astmu. Niske vrijednosti FeNO-a ≤ 5 ppb isključuju astmu i upućuju na druge bolesti dišnog sustava.

Literatura

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Update 2013.)
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Pocket Guide to COPD Diagnosis, Managament, and Prevention. A Guide for Health Care Professionals. 2019 Edition
3. Masseli DJ,, Hardin M, Christenson SA i sur. Clinical approach to the therapy of asthma-COPD overlap. Chest 2019; 155(1): 168-177.
4. Anzueto A, Miravitlles M. Considerations for the Correct Diagnosis of COPD and its management with bronchodilators. Chest 2018; 154(2):242-248.
5. Virchow J.C. Diagnostic challenges of adult asthma. Curr Opin Pulm Med 2016; 22:38–45.
6. A Pocket Guide for Health Professionals, Based on the global strategy for asthma managament and prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) updated 2019. Available from: http://www.ginasthma.org/.
7. Asthma heterogeneity: the increasing genetic evidence, Comment ; www.thelancet.com/respiratory Vol 7 June 2019.
8. Worth A, Pinnock H, Fletcher M i sur. Systems for the management of respiratory disease in primary care – an international series: United Kingdom. Prim Care Respir J 2011;20:23-32.
9. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V i sur. ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-38.
10. Rodway GW i sur. Exhaled nitric oxide in the diagnosis and management of asthma: clinical implications. Chron Respir Dis 2009;6:19-29.