Simptomi

Ispravno prepoznavanje simptoma i svrstavanje u pravu skupinu je početak dijagnosticiranja problema i usmjeravanja prema optimalnoj terapiji.

U svakodnevnoj urološkoj polikliničkoj praksi većina bolesnika su muškarci. Oni su osjetljiviji na simptome urotrakta i veliki broj se javlja na pregled s minimalnim tegobama. Žene se u urološku polikliniku javljaju uglavnom zbog urolitijaze i tumora urotrakta, ali u posljednje vrijeme se sve više primjećuje porast broja žena koje imaju tegobe s mokrenjem. Kvaliteta života je postala bitan faktor i sve više žena progovara o tome sa svojim obiteljskim liječnicima ili ginekolozima koji ih potom upućuju na urološki pregled. Tegobe zbog kojih se žene javljaju u urološku ambulantu se mogu podijeliti u 3 skupine:

1. Poremećaj pohrane mokraće – učestalo mokrenje, ustajanje noću radi mokrenja, iznenadna potreba za mokrenjem, nevoljno bježanje mokraće
2. Poremećaj akta mokrenja – slabiji ili isprekidan mlaz, naprezanje i odgođen početak mokrenja, u najtežim slučajevima i retencija urina
3. Poteškoće nakon mokrenja – osjećaj nepotpunog izmokravanja, nevoljno bježanje mokraće neposredno nakon mokrenja

Uzroci LUTS-a kod žena

Najčešći bolesnici u urološkoj ambulanti su muškarci i upravo stoga se mora obratiti posebna pažnja na specifičnost patologije ženskog urotrakta.

Najčešće su poteškoće povezane s infekcijama urotrakta. One se prezentiraju dizuričnim tegobama, hematurijom i urgencijama. Kod žena koje su u menopauzi promjene u hormonalnom statusu izazivaju lokalne promjene u genitalnoj regiji. Lokalne promjene pridonose povećanoj sklonosti za suhoću sluznice i za poremećaje prirodne barijere koja inače sprečava ulazak patoorganizama u mokraćni mjehur. Nestabilnost detruzora najčešće uzrokuje simptome urgentne inkontinencije. Porodi, posebno višestruki, dugotrajni i porodi novorođenčadi velike porođajne težine uzrokuju mehaničke i funkcionalne promjene struktura dna zdjelice i najčešće uzrokuju stres inkontinenciju. Dijabetes se ponekad može prvo prezentirati kao poliurija uzrokovana hiperglikemijom i ona je uzrokovana povećanom količinom stvorenog urina. Urolitijaza često ima simptome LUTS-a. Konkrementi koji se nalaze u prevezikalnom dijelu uretera osim bolova lumbalno stvaraju dizurične tegobe i urgencije. Tumori se mjehura iznimno rijetko, ali ponekad slučajno otkriju u sklopu obrade LUTS-a. Neurološki poremećaji u velikom broju imaju kao posljedicu neku vrstu poremećaja mokrenja u rasponu od inkontinencije do potpune retencije urina. Retencija kod mlađih žena uglavnom bude prvi simptom multiple skleroze. Traume s oštećenjem kralježnične moždine dovode do poremećaja inervacije mišića detruzora i sfinktera. Lijekovi imaju nuspojave koje se odražavaju na mokraćni sustav. Antidepresivi ponekad uzrokuju osjećaj otežanog mokrenja. Diuretici su skupina lijekova koja najčešće dovodi do poteškoća s mokrenjem, ali to nije nuspojava već terapijski učinak. Njihovo djelovanje se temelji na povećanom stvaranju urina i to bolesnicima stvara poliuriju i nikturiju. Preparati litija mogu uzrokovati urgencije.

Dijagnostika

Postavljanje dijagnoze se kod žena djelomično razlikuje od muškaraca sa sličnim tegobama. Osnova svega je detaljna anamneza i fizikalni pregled, dosadašnje bolesti i operacije, a kod žena se izdvaja pitanje o porodima. Nužno je saznati kroničnu terapiju i alergije i od iznimne važnosti bi bilo imati ispunjen dnevnik mokrenja za barem 3 uzastopna dana. Prilikom prvog pregleda bilo bi dobro da bolesnica ima osnovne laboratorijske nalaze krvi i urina kao i urinokulturu. Od specifičnih pretraga, u urološkoj ambulanti se može napraviti uroflow, UZV urotrakta ili eventualno cistoskopija. Ukoliko postoje indikacije za dodatnom obradom, bolesnica se može uputiti i na dodatnu urodinamsku obradu, MSCT urografiju ili dinamičku scintigrafiju bubrega. Ponekad se dijagnoza postavi i indirektno, nakon uvođenja terapije. Posebno u uvjetima kada nisu dostupne napredne urološke dijagnostičke metode (urodinamika). Tada je nužno redovito praćenje i kontrola kako bi se na vrijeme korigirala terapija ukoliko nema očekivanog učinka.

Terapija

Postoji više konzervativnih metoda i operacijskih postupaka koji se koriste za žene se simptomima LUTS-a.

Nakon definiranja poremećaja koji uzrokuje LUTS kod bolesnice se može pristupiti terapijskim postupcima.

Konzervativna terapija se može započeti higijensko-dijetetskim mjerama: promjena životnog stila, mršavljenje, prestanak pušenja, redukcija unosa tekućine iza 19 sati. Nikturija se dosta reducira uzimanjem diuretika u jutarnjim satima. U pojedinim slučajevima, u menopauzi i perimenopauzi, od velike koristi se pokazala lokalna hormonalna nadomjesna terapija. Uz dosta truda i upornosti mogu se naučiti i izvoditi vježbe za jačanje mišića dna zdjelice (Kegelove vježbe). To je iznimno učinkovita metoda koja se u idealnim uvjetima u početku izvodi uz nadzor stručne osobe i onda potom nastavlja samostalno u kućnim uvjetima. U pojedinim ustanovama je dostupna i vanjska magnetna inervacija dna zdjelice. Takvi uređaji aktiviraju mišiće dna zdjelice bez voljnih kontrakcija i dovode do „pasivnog“ vježbanja. U slučaju recidivnih uroinfekata preporuka je mokrenje nakon spolnog odnosa ili jednokratna antibiotska profilaksa prije samog odnosa. Nakon isključenja uroinfekcije i retencije urina može se uvesti peroralna terapija antimuskarinicima kao terapija prekomjerno aktivnog detruzora.

 

U slučaju izostanka terapijskog odgovora konzervativnim pristupom postoji više operacijskih tehnika koje se mogu primijeniti: kolposuspenzija, otvorena ili laparoskopska kao terapija za stres inkontinenciju, a manje invazivna tehnika je postavljanje suburetralnih slingova. Najmanje invazivna tehnika je upotreba bulking agensa koji se injekcijom postavljaju ispod sluznice uretre. U novije vrijeme hiperaktivni detruzor se može liječiti ponavljanim injekcijama Botulinum toksina pomoću cistoskopa. Od ostalih metoda može se nabrojiti neurosakralna modulacija, augmentacijska cistoplastika i urinarne diverzije. Kao krajnja terapijska metoda u slučaju retencije koristi se trajni urinarni kateter ili intemitentna samokateterizacija.

Invazivnije metode su potencijalno učinkovitije, ali nose i veći rizik od težih komplikacija. Manje invazivne metode su kratkotrajnijeg učinka ali i nose manji rizik od komplikacija.

Zaključak

Promatranjem bolesnica koje dolaze u urološku ambulantu može se zaključiti kako žene vrlo rijetko govore o problemima vezanim uz mokrenje. Najveći broj žena se navikne na urgencije i stres inkontinecniju. Postane im normalno da stalno koriste higijenske uloške i uopće ne očekuju da postoji rješenje tog problema. To dovodi do reduciranja društvenog života, izbjegavaju se kontakti s ljudima i to reducira kvalitetu života, posebno za žene koje su u radnom odnosu i prisiljene su biti okružene ljudima. Za početak bilo bi dobro barem doći do toga pitanja – imate li problema s mokrenjem?. Nužno je osvijestiti žene da to nije nekakva tabu tema o kojoj se ne priča i kako se takvi problemi ne trebaju rješavati samostalno. Zdravlje nije isključivo izostanak bolesti nego i kvalitetan život, bez nepotrebnih ograničenja.

Literatura

1. Bates CP, Bradley WE, Glen ES, et al: First report on the standardization of terminology of lower urinary tract function. Produced by the International Continence Society. Br J Urol 1975; 48:39-42.

2. Bates CP, Bradley WE, Glen ES, et al: Fourth report on the standardization of terminology of lower urinary tract function. Terminology related to neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract. Produced by the International Continence Society. Br J Urol 1981; 53:333-335.

3. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT: Standardization of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 1988; 7:403-427.

4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al: The standardization of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardization sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-178.

5. Sand P, Dmochowski R: Analysis of the standardization of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardization sub-committee of the International Continence Society Neurourol Urodyn 2002; 21:167-178; Http://www.icsoffice.org/ Document of ICSoffice.org, 2005.