Inkontinencija i prekomjerno aktivni mokraćni mjehur

Pacijent, umirovljenik 78 godina

 Od 2014. godine problematika noćnog mokrenja, ustaje svaka 2-3 sata

• Tijekom dana nema problema s urgencijama
• Nalaz urološke obrade, sed. urina i Uk bo, PSA 1,1
• Tada se uključi u terapiju solifenacin (Urotrim), no navodi bez očekivanog terapijskog učinka, ali ga ipak uzima tijekom 2015.

•  Početkom 2016. po urologu preporuči se u terapiji tamsulozin (Bazetham)
•  Promjena terapije u dutasterid/tamsulozin od 08/2017.
• Od 08/2018. dodatno u terapiju mirabegron tbl, nalaz PSA 2,03
• No navodi da i dalje ima noćno ustajanje i mokrenje 3-4x

• Od 12/2018. uključujem u terapiju desfesoterodin (Tovedeso) 3,5 mg,
• 10/2019. PSA 2,33 uz i nadalje istu problematiku učestalog noćnog ustajanja
• Svi dosadašnji nalazi urološke obrade su uredni, uključujući nalaz ultrazvuk urotrakta, urinokultura i citološki nalaz sed. urina

Pitanje: Što učiniti za ovog pacijenta, koje su daljnje terapijske mogućnosti?

Odgovor: U ovom slučaju ima dosta nejasnoća.

Za početak, nemam adekvatnu anamnezu. Kod ovakvog bolesnika treba provjeriti  je li dotični bolesnik dijabetičar i boluje li od kakvih neuroloških poremećaja koji bi također mogli uzrokovati nikturiju. Inkontinencija se ne spominje kao dio tegoba bolesnika, ali je navedena u naslovu, pa nije jasno ima li bolesnik inkontinenciju ili nema?

Kod bolesnika bi također trebalo provjeriti ima li u terapiji diuretike i uzima li ih po preporuci – ponekad bolesnici uzimaju diuretike popodne ili uvečer.

S urološke strane bolesnika treba ispitati o životnim navikama. Gotovo svi naši bolesnici ne uzimaju dovoljne količine tekućine, a ako i uzimaju, imaju lošu naviku pijenja navečer ili čak noću. Bolesnika treba savjetovati da uzima adekvatne količine tekućine, ali najkasnije do 18 h. Nakon toga bi trebali piti samo ako su žedni.  

Kad se bolesnici žale isključivo na nikturiju, a danju navodno mokre uredno, bilo bi dobro da ispune Dnevnik mokrenja kroz 3 dana, a koji nam daje realan uvid u ukupan broj mokrenja, broj nikturija te količinu urina izmokrenu noću. Ovim dijagnostičkim postupkom isključujemo ili potvrđujemo noćnu poliuriju, koja se liječi posve drugom skupinom lijekova.

Nadalje, bolesniku je u terapiju uključen dutasterid, što znači da bolesnik ima volumen prostate > od 40 ccm (što je jedan od preduvjeta propisivanja tog lijeka i ne bih to nazvala urednim nalazom).

Ukoliko smo isključili sve gore navedeno, bolesnik se pridržava savjeta, ali i dalje mokri učestalo noću, s urološke strane savjetovala bih uretrocistoskopiju kako bismo verificirali opstruktivnu prostatu i eventualnu potrebu za kirurškim liječenjem.

Sve ovisi o tome koliko bolesnika zapravo smetaju njegove tegobe.

Naposljetku, da zaključim, ukoliko je bolesnik lošeg općeg stanja i s brojnim komorbiditetima te nije sklon invazivnom liječenju, treba mu objasniti da je njegovo stanje možda ireverzibilno te da se s istim treba pomiriti jer trenutno nemamo adekvatnu konzervativnu terapiju koja bi ciljano liječila isključivo nikturiju, a lijekove koji ne djeluju maknuti iz terapije. Koje lijekove i kojim redoslijedom svakako bi trebalo prepustiti specijalisti urologu.

Makrohematurija u bolesnika na oralnoj antikoagulantnoj terapiji (OAT)

Pacijent 72 godine

• zove telefonom 12.3.'20. jer je dan ranije zamijetio taman urin, nema druge simptomatologije
• nekoliko dana ranije učinjena je laboratorijska kontrola parametara antikoagulantne terapije martefarinom, u zadovoljavajućem rasponu INR 2,5, PV 0,25
• 13.03. se uputi u laboratorij, koji ne može učiniti analizu zbog izrazite makrohematurije
• dobije preporuku isključivanja martefarina iz terapije tijekom 3 dana uz kontrolnu analizu urina
• 18.03. kontrolni laboratorij, subjektivno ne primjećuje više taman urin, a nalaz potvrdi u sedimentu >2oE, uz uredan nalaz proteina, leukocita i nitrita, INR 1,2, uvede se smanjena doza martefarina od ½ tbl
• 25.03.kontrolni laboratorij sedimenta urina E 0-2, ostali parametri uredni, no nezadovoljavajući INR 1,1
• 09.04. kontrolni laboratorij  identičan, sediment urina b.o., INR 1,2
• u daljnjem praćenju uz povišenje doze martefarina ponovno se prati u Sedimentu urinu E>20

Pitanje: Kako postupiti, uvođenje NOAK-a pacijentu zbog nadoplate nije moguće?

Odgovor: Bolesnika treba uputiti na reviziju terapije specijalistu koji mu je istu propisao. Često u praksi vidimo bolesnike koji ne obave redovne kontrole, pa nakon određenih zahvata ili pregleda uzimaju lijekove bez kontrole specijaliste i po nekoliko godina.

Ukoliko specijalist potvrdi nužnost antikoagulantne terapije, ili je ista svježe uvedena, uputno je učiniti UZV urotrakta kako bismo isključili postojanje konkremenata ili tumora u bubrezima, ureterima ili mokraćnom mjehuru, te kako bismo procijenili veličinu prostate.

Ukoliko urolog na pregledu tako procijeni, potrebno je učiniti i uretrocistoskopiju, kako bismo isključili male i sonografski nedetektibilne proliferacije sluznice mokraćnog mjehura ili suspektnu uvećanu i naročito vulnerabilnu prostatu.

Ovisno o nalazu pretraga i željama bolesnika, može se pristupiti i raznim transuretralnim zahvatima na mjehuru i/ili prostati.

Ukoliko gore navedenim pretragama ne nađemo urološke patologije, bolesniku valja objasniti da svakodnevno mora uzimati primjerenu količinu tekućine (oko 2 litre dnevno), da se povremeno, naročito nakon perioda dehidracije, može očekivati tamniji urin te da tada treba povećati unos tekućine. Naročito je bitno bolesnika uputiti u važnost posebne dijete, koje se moraju pridržavati bolesnici na antikoagulantnoj terapiji, kao i na važnost izbjegavanja uzimanja alkohola!

Naposljetku, važno je bolesniku naglasiti da se kod bilo kakvog jačeg krvarenja, koje ne prestaje na pojačanu hidraciju, ili kod izmokravanja koaguluma ili nemogućnosti mokrenja uslijed začepljenja mokraćne cijevi koagulumom, moraju HITNO javiti u najbližu urološku ambulantu.

Ukoliko se kod bolesnika usprkos svim mjerama i dalje javljaju periodi makrohematurije, bolesniku se, u dogovoru sa specijalistom te ovisno i indikaciji, može eventualno propisati i niskomolekularni heparin koji si onda, nakon adekvatne edukacije može i sam davati.

Adenom prostate, akcidentalni tumor?

Pacijent, 90 godina

• prije 4 godine učinjen PSA 9,34, preporučenu terapiju tamsulozin (Bazetham) tada uzima nešto duže od godinu dana i zatim odustaje jer ima puno drugih lijekova u stalnoj terapiji
• bez značajnije promjene u mokrenju,

• u 06/2019 PSA 12,30
• u kontrolnom praćenju 01/2020. sed urina uredan, kreatinin 111, urea 8,9,  PSA 18,52, uz planirano učiniti f/t Psa što se ne uspije realizirati
• 23.04. bude anuričan te se zaprimi u hitnu urološku ambulantu, kada se nakon retencije urina evakuira 600 ml urina, postavlja mu se kateter
• DRP suspektan nalaz uz znatno uvećanu prostatu
• predložena biopsija
• kontrolno 27.04. PSA 32,40, sed. urina nitriti 2+ , CRP 4

Obitelj nije sklona u ovim okolnostima za ponovno vađenje krvi i određivanje f/t PSA.

Pitanja: Je li opravdano zbog ovog porasta PSA i pozitivnog nalaza nitrita u urinu, uključiti ciprofloksacin? Koliko dugo liječiti tom terapijom 20/30 dana?

Odgovor: Jedno od gorućih pitanja urologije u zadnjih nekoliko godina je kome i kada određivati PSA – to je tema kojoj se ne nazire konsenzus u skorijoj budućnosti. Ono u čemu se svi urolozi slažu je to, da nekome kod koga ne očekujemo da će živjeti još barem 10-15 godina svakako nije indicirana takva pretraga.

Budući da imamo još dosta „zaostataka“ u smislu standardnog pisanja PSA i od strane urologa kao jednog od parametara praćenja većine uroloških bolesnika, imamo i veliki problem „overdiagnosing -a“.

Opće je poznata činjenica da će svaki muškarac razviti karcinom prostate ukoliko poživi dovoljno dugo.

Kod gore navedenog bolesnika definitivno NIJE indicirano određivanje f/t omjera jer taj omjer ima dijagnostičku svrhu kod vrijednosti PSA do 10 ng/ml.

Kod gore navedenog bolesnika nije indicirana niti biopsija prostate, osim ako bolesnik ne inzistira na istoj i spreman je nakon potvrde dijagnoze na liječenje.

Kod gore navedenog bolesnika naročito NIJE indicirano određivanje kontrolnog PSA koje je učinjeno 4 dana nakon postavljanja urinarnog katetera zbog retencije.

Određivanje PSA nakon bio kakve veće manipulacije prostatom kao što je DRP, cistoskopija ili postavljanje katetera nikako nije indicirano jer tako izmjerene vrijednosti nisu vjerodostojne.

Kod ovog bolesnika liječenje antibiotikom bi došlo u obzir isključivo ukoliko bolesnik ima bolove i pečenje kod mokrenja, povišenu TT i patološke primjese u urinu i to ISKLJUČIVO po antibiogramu urinokulture.

Nikako antibiotikom ne liječimo nekoga isključivo radi porasta vrijednosti PSA – to je parametar o značenju kojega bi trebao odlučivati isključivo urolog!

Također, kod ovakvog bolesnika bi s urološke strane bilo indicirano ponovno uvođenje blokatora alfa receptora (poput Bazethama) te pokušaj vađenja katetera i spontanog mokrenja do najviše tri puta. Ukoliko niti nakon trećeg pokušaja vađenja katetera bolesnik ne promokri, može mu se ponuditi TURP kako bi se riješio katetera. Tako dobiveni materijal prostate će biti poslan na patohistološku analizu pa će dijagnoza karcinoma na taj način biti i potvrđena.

Ukoliko bolesnik nije sklon invazivnom liječenju, a pokušaji mokrenja na blokator alfa receptora budu neuspješni, bolesnik će do kraja života mokriti na kateter koji je potrebno mijenjati jednom mjesečno.  

Pacijent, 68 godina

• do sada u stalnoj kontroli urologa zbog praćenja PSA koji je bio u porastu, i učinjenih 6 biopsija prostate koje su bile negativne
• MR prostate: 2 tvorbe Pirads 2, jedna tvorba Pirads 3
• 09.03. kontrolni PSA 17,87 koji je u porastu, raniji iz 08/2019. 15,0 kada je i učinjena posljednja biopsija
• Urolog preporuči terapiju ciprofloksacinom 500, 2x1/20 dana, potom pauzu od 14 dana i kontrolno određivanje PSA
• 14.04. se javlja telefonom i pita za savjet, boji se epidemije i ne želi ići u laboratorij na kontrolno vađenje krvi za određivanje PSA.

 

Pitanje:

Da li preporučiti ponavljanje terapije ciprofloksacinom ponovo kroz 20 dana, i zatim prema preporuci nakon 14 dana učiniti kontrolno PSA?  Ili samo učiniti kontrolno vađenje krvi bez ponavljanja terapije, imajući u vidu preporuku za racionalnu preskripciju kinolona, a dijelom i zbog preporuke HALMED-a o mogućim ozbiljnim nuspojavama.

Odgovor: Kod navedenog bolesnika nikako nije indicirano uzimanje ciprofloksacina još 20 dana. Treba mu savjetovati da, čim to bude sigurno, učini kontrolne nalaze PSA po preporuci nadležnog urologa i javi se dotičnome na kontrolu.

Liječiti isključivo porast vrijednosti PSA antibiotikom NIKADA nije indicirano.

Ukoliko je urolog propisao antibiotik takvom bolesniku, najvjerojatnije je bolesnik imao neke tegobe iz domene prostatitisa/cistitisa.

Kada imamo bolesnika koji je temeljito suspektan na karcinom prostate, a nismo ga do sada uspjeli dokazati, porast vrijednosti PSA posljedica je karcinoma te će nepotrebno liječenje antibiotikom samo odgoditi postavljanje dijagnoze i ispravno liječenje, a prisutna je i mogućnost razvoju nuspojava i stvaranju rezistentnih sojeva bakterija

Pitanje: Pacijenti slični gore prikazanom, učestalo u proljetno vrijeme pitaju smiju li svakodnevno voziti bicikl nekoliko sati?

Odgovor: Što se tiče vožnje bicikla, svaka fizička aktivnost je dobrodošla. Ukoliko bolesnici s problemima s prostatom namjeravaju satima voziti bicikl, savjetujem im par stvari:

1. PRIMJERENA hidracija (minimalno 2L tekućine dnevno, a ovisno o uvjetima u kojima se bicikl vozi i više!).
2. Adekvatna oprema, u smislu posebno, na strateškim mjestima, podebljanih biciklističkih hlača.
3. Kupiti sjedalo koji im je najudobniji. To je individualno i svaki bolesnik mora probati naći onaj koji njemu najbolje odgovara.
4. Izbjegavati preduge vožnje neposredno prije planiranog vađenja PSA.

Inkontinencija u žena

Pacijentica, 45 godina

• unatrag godinu dana žali se na stres inkontinenciju
• učinjena osnovna laboratorijska obrada je urednih parametara,
• sediment urina i urinokultura - sterilan nalaz
• upućena je i na pregled primarnom ginekologu, koji je upućuje da se javi obiteljskom liječniku, te da joj se učini zbog te poteškoće neurološka obrada uz RTG LS kralježnice??
• pacijentica anamnestički ne navodi tegobe koje bi imponirale u prilog Sy caude equine

Pitanje: Uz pretpostavku urednog nalaza RTG LS kralježnice i izostanka neuroloških bolesti, kojem lijeku dati prednost u liječenju ove pacijentice i zašto: solifenacin (Urotrim) ili desfesoterodin (Tovedeso)?

Odgovor: 

Stres inkontinencija je oblik inkontinencije u kojem dolazi do nevoljnog istjecanja urina u trenutku povišenog tlaka unutar trbušne šupljine. Obično se radi o kašljanju, kihanju, dizanju teških tereta, a ponekad i smijanju. Posljedica je anatomskih promjena odnosa između organa u zdjelici.

Kod bolesnice je potrebno uzeti adekvatnu anamnezu te ako se stvarno radi isključivo o stres inkontinenciji, bolesnicu je potrebno uputiti uroginekologu. On će joj nakon pregleda reći da li je i za koji oblik kirurškog liječenja, jer stres inkontinencija se liječi kirurškim zahvatom, a ne lijekovima.

Gore navedenim lijekovima liječi se urgentna inkontinencija ili miješana inkontinencija kod koje postoje elementi obje gore navedene inkontinencije. Kod miješane ili urgentne obično se započinje liječenje solifenacinom od 5 mg kao 1. linijom liječenja. Ukoliko postignem dobar odgovor, nastavljam popisanu terapiju dok ista traje.

Ako imamo samo djelomičan odgovor kod čiste urgentne, onda se povisi doza na 10 mg, a ako ni to ne uspije idemo s 2. linijom lijekova – mirabegronom.

Ukoliko liječimo miješanu inkontinenciju također imamo fazu uvoda terapije pa fazu povišenja doze, ali uz to svakako savjetujem i pregled uroginekologa radi paralelne kirurške korekcije ukoliko je ista indicirana.

Prema dosadašnjem iskustvu sa solifenacinom i njegove dulje prisutnosti na „sceni“ i Urotrim i Tovedeso imaju iste indikacije i podjednake nuspojave.

Nefrokolike

Pacijent, 55 godina

• javlja se zbog lijevostrane nefrokolike, bolovima koje osjeća u LS predjelu sa širenjem u lijevi inguinum, dan dva prije tih bolova imao malo sukrvice u urinu, kasnije nije zamijetio makrohematurije, afebrilan je
• prije nekoliko godina imao desnostranu nefrokoliku
• pregledan tijekom COVID epidemije u OHB: UZV bubrega; lijevo tek naglašen kanalni sustav, desno uredno; RTG abdomena bez sjena mineralnih urolita; sediment urina: nitriti neg., proteini neg., Hb 3+
• u terapiju uključen cefuroksim aksetilf 500 mg, 2x1/10 dana
• dobije preporuku javiti se s nalazom urinokulture u Centar za ESWL

Pitanja: U kojim slučajevima nefrokolika se odlučuje uz spazmolitik, analgetik i antibiotik uvesti i alfa-blokatore, tamsulozin? (Opaska: tamsulozin nema indikaciju propisivanja kod nefrokolika). 

Postoji li o uporabi tamsulozina u nefrokolikama jedinstven stav, smjernice urološkog društva? Pacijent u tijeku COVID epidemije dobije preporuku javiti se na kontrolu urologu, postoji li stvarna indikacija kontrolnog pregleda?

Odgovor: Kod nefrokolike na prvom mjestu u terapiju uvodimo ANALGETIK, tek kao pomoćno sredstvo dajemo spazmolitik iako se po smjernicama od toga već odustalo.

Antibiotik se uvodi isključivo ukoliko imamo klinički izraženu i laboratorijski dokazanu uroinfekciju. Ukoliko je moguće, prije započinjanja antibiotika, trebalo bi uzeti urin za urinokulturu.

Po smjernicama EAU, blokatori alfa receptora kod nefrokolika daju se isključivo kad imamo radiološki verificiran konkrement za koji očekujemo spontanu ekspulziju. Konkrement mora biti u distalnoj trećini uretera ili prevezikalno. Iako istraživanja nisu dokazala da pomaže u samoj ekspulziji ureterolita, pokazalo se da je broj i intenzitet kolika manji u skupini bolesnika koja je u terapiji imala blokator alfa receptora.

U RH blokatori alfa receptora nisu registrirani za tu indikaciju, stoga je urolog koji to propisuje dužan bolesniku objasniti da taj lijek mora na njegovu preporuku (ukoliko ga želi koristiti) kupiti. Uz gore navedene mjere, bolesniku se savjetuje i pojačana fizička aktivnost, a naglašavam sljedeće: NIŠTA od navedenog neće pomoći ako nema ADEKVATNE HIDRACIJE. Cilj svakog bolesnika s nefrokolikom trebao bi biti izmokriti 2 litre urina, za što je potrebno popiti oko 3 litre tekućine.

Što se tiče kontrole urologa, ona je svakako potrebna, i to zbog dilatacije na ultrazvuku.

Ukoliko se bolesnik osjeća dobro uz gore navedenu terapiju svakako može pričekati do završetka epidemije, ali u slučaju recidivirajućih kolika ili povišene temperature iznad 38°C stupnjeva, nužna je HITNA kontrola urologa.

Svakako na kontrolu donijeti tražene nalaze.

Literatura

1. Reljić A. COVID-19 i hitna stanja u urologiji Medicus 2020

2. Tomašević I. COVID-19 i karcinom prostate Medicus 2020

3. Medicus: Izabrana poglavlja iz urologije 2015