Uvod

Mokraćni mjehur ima funkciju pohrane i pražnjenja urina. Većinu vremena služi kao rezervoar u kojem je urin pohranjen pri niskom tlaku sve do vremena njegovog voljnog pražnjenja.

Normalni akt mikcije sastoji se od dvije faze: faze punjenja mokraćnog mjehura (filling faza) i faze pražnjenja mjehura (voiding faza), a poremećaji mokrenja mogu se javiti u bilo kojoj fazi akta mikcije.

Poremećaji mokrenja prezentiraju se različitim simptomima donjeg urotrakta (LUTS - lower urinary tract symptoms) i čest su razlog posjeta urologu, kako žena tako i muškaraca.

Simptomi donjeg urotrakta (LUTS) dijele se u 3 grupe simptoma ovisno o tome manifestiraju li se u fazi pohrane urina (storage simptomi), fazi pražnjenja mjehura (voiding simptomi) ili neposredno nakon završetka akta mikcije (postmikcijski simptomi).

Simptome pohrane (storage symptoms) čine frekvencija, urgencija, inkontinencija i nokturija, dok u simptome pražnjenja (voiding symptoms) ubrajamo odgođen početak mokrenja, slab mlaz, isprekidan mlaz, napinjanje pri mokrenju, osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura i produljeno vrijeme mokrenja. Neposredno po završetku mokrenja mogu se javiti postmikcijski simptomi poput kapanja urina ili mokrenja u dva akta.

Simptomi donjeg urotrakta (LUTS) su česti te mogu bitno narušavati kvalitetu života, povezani su sa starenjem, a većina starijih muškaraca ima barem jedan od simptoma koji su većinom blagi ili umjereni i ne uzrokuju veće tegobe.

Uzroci LUTS-a

Uzroci LUTS-a su multifaktorijalni. U muškaraca LUTS se tradicionalno povezuje s benignom opstrukcijom izlaza (vrata) mjehura (BOO - bladder outlet obstruction) uzrokovanom benignim uvećanjem prostate (BPE - benign prostate enlargement), no novije studije su pokazale da LUTS često nije vezan uz prostatu i da različiti poremećaji funkcije mokraćnog mjehura, poput prekomjerne aktivnosti detruzora (detrusor overactivity, DO), smanjene aktivnosti detruzora (detrusor underactivity, DU), druge strukturalne ili funkcijske abnormalnosti urotrakta i okolnih tkiva, kao i neurološke bolesti i poremećaji mogu biti uzrok LUTS-a.

Obrada bolesnika s LUTS-om

Inicijalnu obradu bolesnika s LUTS-om čine:

1. Detaljna anamneza koja je nužna kako bi se identificirali potencijalni uzroci i relevantni komorbiditeti, a potrebno je iscrpno ispitati simptome, duljinu njihova trajanja, životne navike te doznati koje lijekove bolesnik uzima.
2. Upitnici - različiti validirani upitnici poput IPSS (International Prostate Symptom Score) ili ICIQ-MLUTS pomažu objektivizirati tegobe i njihovu težinu, kao i kvalitetu života bolesnika.
3. Dnevnik mokrenja (bladder diary/ frequency-voiding chart) - važan je alat kojim dobivamo uvid u frekvenciju mokrenja (dnevnu i noćnu), izmokreni volumen (po mikciji i ukupni), a dodatna bilježenja poput epizoda inkontinencije, količine unosa tekućine i količine upotrijebljenih uložaka za inkontinenciju daju potpuniji uvid u funkciju mjehura i težinu simptoma. Dnevnik mokrenja potrebno je voditi kroz barem 3 dana.
4. Klinički pregled urologa koji uključuje i digitorektalni pregled nužan je dio inicijalne obrade.
5. Laboratorijski nalazi - kreatinin, leukociti, sedimentacija urina i PSA važni su kao dio inicijalne obrade kako bi se isključila infekcija urotrakta kao potencijalni uzrok LUTS-a ili da bi se, u slučaju patoloških nalaza (npr. mikrohematurija, povišene vrijednosti kreatinina, PSA), proširila i odgovarajuće usmjerila daljnja obrada.
6. UZV urotrakta s punim mjehurom uz procjenu veličine prostate i rezidualnog urina
7. Mikciometrija/uroflow – neinvazivna, najčešća urodinamska pretraga

U slučaju patoloških nalaza osnovne obrade, obrada bolesnika može se proširiti (uretrocistoskopija, citologija urina, biopsija prostate, MSCT urografija, pregled neurologa i sl.).

Tako je u dijagnostici poremećaja mokrenja u nekih bolesnika nužna i urodinamska obrada.

U slučaju patoloških nalaza osnovne obrade, obrada bolesnika može se proširiti (uretrocistoskopija, citologija urina, biopsija prostate, MSCT urografija, pregled neurologa i sl.).

Tako je u dijagnostici poremećaja mokrenja u nekih bolesnika nužna i urodinamska obrada.

Urodinamska obrada

Urodinamsku obradu čini skup funkcijskih dijagnostičkih postupaka za provjeru funkcije donjeg dijela mokraćnog sustava (mokraćni mjehur i zaporni sustav mokraćne cijevi). Urodinamske studije predstavljaju važan dio urološke dijagnostike bolesnika s poremećajima mokrenja, a kliničarima pružaju korisne informacije o funkciji donjeg urotrakta te, komplementarno s drugom dijagnostičkom obradom, pomažu pri utvrđivanju uzroka poremećaja mokrenja.

Glavni cilj urodinamske obrade je reproduciranje pacijentovih simptoma i određivanje uzroka različitim testovima. Važno je napomenuti kako svaka urodinamska pretraga nije indicirana kod svih bolesnika, već indikaciju za određenu pretragu postavlja specijalist, ovisno o tegobama pacijenta i pitanjima na koje želi dobiti odgovor.

U urodinamsku obradu ubrajaju se različite vrste pretraga:

• mikciometrija (uroflow)
• cistometrija
• pressure-flow studije
• profilometrija
• videourodinamika

Mikciometrija (uroflow)

Mikciometrija je jednostavna i neinvazivna pretraga koja daje uvid u ukupnu funkciju donjeg urotrakta, a mjeri koliki je maksimalan (Qmax) i prosječan (Qave) protok urina u jedinici vremena (ml/s) i ukupna količina izmokrenog urina. Pacijent spontano mokri u posebnu napravu, mikciometar, koja dobivene podatke, poput izmokrenog volumena, maksimalnog i prosječnog protoka, bilježi na papiru uz grafički prikaz mikcije u obliku krivulje. Za njeno izvođenje pacijent treba imati pun mjehur i nagon na mokrenje.

Pri interpretaciji podataka dobivenih mikciometrijom, osim vrijednosti ukupne količine izmokrenog urina, maksimalnog i prosječnog protoka u jedinici vremena, važno je analizirati i oblik krivulje.

Mikciometrija se koristi kao osnovna pretraga za uvid u funkciju mokrenja, bilo kao screening metoda ili metoda praćenja bolesnika nakon operativnih zahvata ili konzervativne terapije. Treba napomenuti da je uz mikciometriju uvijek važno učiniti i ultrazvučnu procjenu rezidulnog urina kako bi doznali je li funkcija pražnjenja mjehura odgovarajuća.

Cistometrija

Cistometrija (nakon mikciometrije) predstavlja najčešću urodinamsku pretragu, a cilj joj je utvrditi poremećaje u fazi punjenja i pražnjenja mokraćnog mjehura. Njenim izvođenjem mogu se reproducirati različiti simptomi - urgencija, inkontinencija (statička i urgentna), nepotpuno pražnjenje mokraćnog mjehura i nemogućnost mokrenja čime se dijagnosticiraju funkcionalni poremećaji mokraćnog mjehura, poput prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura, hipotonije/atonije mokraćnog mjehura i detruzor sfinkter disinergije. Kao što i sam akt mikcije ima 2 faze, i cistometrija se sastoji od 2 faze: faze punjenja i faze pražnjenja mokraćnog mjehura u kojima se analiziraju odgovarajuće faze mikcije.

Cistometrija se radi ambulantno, a izvodi se tako da se u mokraćni mjehur i početni dio debelog crijeva uvedu tanki mjerni kateteri kako bi se mjerili tlakovi u mokraćnom mjehuru i abdomenu. Potom se mokraćni mjehur puni sterilnom fiziološkom otopinom, a na urodinamskom se uređaju prate i bilježe funkcijski pokazatelji (osjet punjenja, tlakovi u mjehuru, kapacitet, bijeg urina...) koji se bilježe i kao grafički prikaz.

Kada se dostigne kapacitet mokraćnog mjehura, odnosno kad se javi jak nagon na mokrenje, pacijent mokri kako bi se dobio uvid u fazu pražnjenja mokraćnog mjehura. U tu svrhu radi se pressure-flow studija (tlak-protok studija) pri čemu se analizira odnos intravezikalnog tlaka i protoka mokraće.

Studija je važna pri razlikovanju uzroka poremećaja mokrenja koji se mogu manifestirati istim simptomima, a veliku ulogu ima u procijeni rizika za oštećenje gornjeg urotrakta, kao i u pravilnom izboru liječenja.

Nakon završetka mokrenja nužno je određivanje rezidualnog volumena ultrazvukom.

Ostala urodinamska ispitivanja

Profilometrija je važan dio urodinamskog ispitivanja u otkrivanju uzroka inkontinencije urina koji pridonosi odabiru prave metode liječenja. Njome se određuje profil tlakova u uretri i tlak pri kojem dolazi do gubitka (leak) urina - leak point pressure. Posebnim tankim kateterom i uređajem bilježe se tlakovi uzduž mokraćne cijevi i njezina funkcijska duljina.

Pri urodinamskim pretragama važnost ima i EMG (elektromiografija) putem površinskih elektroda kojima se kvalitativno bilježi aktivnost mišića dna zdjelice. Važna je pri otkrivanju loše koordinacije detruzora i sfinktera – detruzor sfinkter disinergije.

Videourodinamika predstavlja urodinamsko ispitivanje uz RTG ili UZV- snimanje, što daje uvid morfologiju urotrakta prilikom izvođenja urodinamskih studija.

Osim mikciometrije, urodinamske pretrage su invazivne i za njihovo je izvođenje bitna odsutnost uroinfekta.

Kod muškaraca urodinamska obrada najčešće se koristi u dijagnostici uzroka simptoma prekomjerno aktivnog mjehura (Sy OAB - overactive bladder syndrome), razlučivanja uzroka opstrukcije vrata mjehura (BOO), kod neuroloških bolesti i stanja koja mogu uzrokovati različite poremećaje mikcije i LUTS-a te kod postprostatektomijske inkontinencije, ukoliko je u planu daljnje liječenje.

Najčešće invazivne urodinamske pretrage u muškaraca su cistometrija i pressure-flow studija.

Sindrom prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura (Sy OAB) u muškaraca – urodinamsko testiranje prekomjerne aktivnosti detruzora

Simptome prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura (Sy OAB) čine povećana frekvencija mokrenja i urgencija s inkontinencijom ili bez nje (storage LUTS). Uzrok može biti prekomjerna aktivnost detruzora (detrusor overactivity, DO), no iste simptome mogu imati i različita stanja (npr. uroinfekcije, karcinom mjehura, kamenci u mokraćnom mjehuru, BPH…) koja je potrebno isključiti osnovnom obradom.

Učestalost simptoma prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura raste s dobi.

Prema EAU (European Association of Urology) smjernicama inicijalno liječenje simptoma prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura je konzervativno, a uključuje različite higijensko-dijetetske mjere, fizikalnu terapiju (npr. elektrostimulacija mokraćnog mjehura) i farmakoterapiju (antimuskarinici, beta-3 agonisti).

Prema EAU smjernicama, inicijalno liječenje simptoma donjeg urotrakta u muškaraca može se bazirati na osnovi predominantnih simptoma, bez urodinamske obrade, dok se urodinamska obrada preporuča u slučajevima kada inicijalno liječenje nije uspješno.

Urodinamskom obradom cilj je ispitati je li u podlozi simptoma prekomjerno aktivnog mjehura prekomjerna aktivnost detruzora (detrusor overactivity, DO). Cistometrijom se pri punjenju mokraćnog mjehura (faza punjenja) može zabilježiti prekomjerna spontana ili isprovocirana aktivnost detruzora koja se očituje porastom tlaka detruzora, kojeg može, ali i ne mora pratiti inkontinencija.

Prema nekim istraživanjima u muškaraca sa simptomima prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura ukupna incidencija prekomjerne aktivnosti detruzora iznosi 76,1%. Kod bolesnika sa simptomima prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura bez inkontinencije (dry OAB/ „suhi“ oblik prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura) urodinamskom obradom prekomjerno aktivan detruzor nalazi se u oko 63% bolesnika, dok se prekomjerno aktivan detruzor nalazi u čak 93% u muškaraca sa simptomima urgencije i urgentne inkontinencije (wet OAB/ „mokri“ oblik prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura).

Cilj urodinamske obrade je pomoć pri izboru odgovarajućeg liječenja i eventualno usmjeravanje daljnje obrade, npr. neurološka obrada radi neuroloških bolesti koje se mogu manifestirati simptomima donjeg urotrakta.

Urodinamska dijagnostika kod „voiding“ simptoma donjeg urotrakta u muškaraca

Učestalost opstruktivnih tegoba mokrenja (voiding LUTS) u muškaraca raste s dobi. Prema nekim istraživanjima među muškarcima starosti od 50 − 80 godina njih 90% u nekom trenutku osjetit će neke od voiding simptoma. Također, oko 9% muškaraca ima miješane voiding i storage simptome.

Opstruktivne tegobe karakterizira slab mlaz, otežano izmokravanje, odgođen početak mokrenja, napinjanje pri mokrenju i osjećaj nepotpunog izmokravanja. Najčešći uzrok je opstrukcija vrata mjehura (BOO) uzrokovana benignim uvećanjem prostate (BPE).

Uzrok opstrukcije vrata mjehura različit je u starijih i mlađih bolesnika. Oko 1/3 muškaraca s voiding simptomima starijih od 55 godina imaju opstruktivnu prostatu, dok u bolesnika mlađih od 55 godina češći uzrok simptoma LUTS-a je slaba relaksacija uretralnog sfinktera.

Simptomi donjeg urotrakta, uključujući inkontinenciju, mogu biti uzrokovani disfunkcijom detruzora i/ili opstrukcijom vrata mjehura. Također, u mlađih bolesnika s LUTS-om ili u bolesnika s malom prostatom uzrok može biti prekomjerna aktivnost detruzora i disfunkcija sfinktera.

Pressure-flow studije čine osnovu u urodinamskoj dijagnostici voiding simptoma u muškaraca i razlikovanju BOO-a i DU-a.

Urodinamski, BOO karakterizira povišen tlak detruzora uz smanjen protok urina tijekom mokrenja, dok je karakteristika smanjene aktivnosti detruzora (detrusor underactivity, DU) smanjen tlak detruzora uz smanjen protok urina tijekom mokrenja.

Postoji povezanost između BOO-a i prekomjerne aktivnosti detruzora te se kod muškaraca sa simptomima donjeg urotrakta uzrokovanog benignim uvećanjem prostate prekomjerna aktivnost detruzora može naći u 61% slučajeva.

Također, u mlađih bolesnika s LUTS-om ili u bolesnika s malom prostatom uzrok može biti prekomjerna aktivnost detruzora i disfunkcija sfinktera.

U muškaraca s poremećajima pražnjenja mjehura (voiding LUTS), cilj urodinamike je određivanje vrste disfunkcije te diferenciranje mogućih uzroka simptoma kako bi se za liječenje odabrala najefikasnija metoda. U muškaraca s voiding simptomima urodinamska obrada se najčešće koristi kako bi se detektirala prisutnost opstrukcije izlaza (vrata) mjehura (BOO) i slabe aktivnosti detruzora, odnosno slabe kontraktilosti mjehura pri mokrenju koji se manifestiraju istim simptomima. Razlikovanje voiding simptoma kojima je uzrok BOO i simptoma kojima je uzrok DU ima velik utjecaj na izbor liječenja, posebice kod razmatranja operativnog liječenja BOO-a. BOO često može biti udružen i s prekomjerno aktivnim detruzorom.

Učestalost smanjene aktivnosti detruzora u muškaraca s voiding simptomima iznosi 11 − 40%. Smanjena aktivnost detruzora definira se kao kontrakcija detruzora reducirane jakosti i/ili trajanja što dovodi do produljene mikcije i/ili nemogućnosti kompletnog pražnjenja mjehura. Smatra se da je uzrok multifaktorijalan te se primarna ili idiopatska DU povezuje s normalnim smanjenjem kontraktilnosti detruzora vezanim uz starenje. Uzrok smanjene aktivnosti detruzora može biti i BOO jer sekundarno, zbog kroničnog prerastezanja detruzora, vodi oštećenju mišića i nemogućnosti odgovarajuće kontrakcije. Oštećenje inervacije mjehura npr. kod dijabetesa i raznih neuroloških poremećaja može biti uzrok DU-a.

Poremećaji mokrenja nakon prostatektomije

Karcinom prostate drugi je najčešći malignom u muškaraca, a kirurški se liječi radikalnom prostatektomijom. Najčešćaposljedica radikalne prostatektomije je urinarna inkontinencija. Studije pokazuju da 10 − 14% pacijenata pati od inkontinencije 2 − 5 godina nakon radikalne prostatektomije, a nakon kirurškog liječenja benignog uvećanja prostate transuretralnom resekcijom prostate (TURP) ili otvorenom prostatektomijom oko 1% bolesnika pati od post-prostatektomijske inkontinencije. Muška statička inkontinencija nakon retropubične, radikalne prostatektomije najčešće je uzrokovana lezijom sfinktera. Inkontinencija nakon prostatektomije najčešće se popravlja s vremenom. Nakon 6 mjeseci od radikalne prostatektomije oko 2/3 bolesnika je kontinentno, dok 1/3 bolesnika ostaje inkontinentna.

Urodinamska obrada preporuča se kod muškaraca s inkontinencijom nastalom nakon prostatektomije, ukoliko se planira daljnje kirurško ili invazivno liječenje.

Najčešći nalaz urodinamske obrade u bolesnika nakon radikalne prostatektomije je statička inkontinencija (oko 88%) koja može biti udružena s drugim poremećajima mjehura poput smanjene aktivnosti detruzora (DU), opstrukcije (BOO) ili prekomjerne aktivnosti detruzora (DO).

Urodinamsko testiranje nije nužno za utvrđivanje dijagnoze u bolesnika sa statičkom postprostatektomijskom inkontinencijom nakon radikalne prostatektomije, ali se preporuča u bolesnika kod kojih se na osnovi simptoma ne mogu isključiti drugi poremećaji donjeg urotrakta (DO, DU, BOO...), kao i kod bolesnika kod kojih se planira operativno liječenje inkontinencije.

Urodinamska obrada kod neuroloških uzroka poremećaja mikcije (neurogeni mjehur)

Neurogeni mjehur je disfunkcija mokrenja koja u podlozi ima neurološku bolest. Karakteriziran je smetnjama mokrenja kojima je uzrok poremećaj inervacije mokraćnog mjehura. Uzroci mogu biti prirođeni ili stečeni. Raznoliki poremećaji funkcije mokraćnog mjehura nastaju zbog oštećenja na bilo kojoj razini složene neurološke osovine (periferni i središnji živčani sustav) koja regulira punjenje i pražnjenje mjehura, odnosno sudjeluje u kontroli mokrenja.

Pojava storage ili voiding simptoma donjeg urotrakta ovisi o mjestu neurološke lezije.

Tijekom dijagnostičke obrade važno je isključiti drugu patologiju koja uzrokuje iste simptome.

Zaključak

Urodinamska obrada zlatni je standard u dijagnostici funkcionalnih poremećaja mokraćnog mjehura. Urodinamska obrada u muškaraca ima veliku ulogu u dijagnosticiranju poremećaja mokrenja koji se mogu manifestirati istim simptomima i važan je alat koji pomaže pri odabiru odgovarajućeg liječenja te predviđanju ishoda liječenja. Veliku ulogu ima u praćenju bolesnika, posebice s neurogenim poremećajima, kako bi se što ranije identificirali rizici za oštećenje gornjeg urotrakta i poduzelo odgovarajuće liječenje u svrhu očuvanja bubrežne funkcije i kvalitete života.

Literatura

1. Bukhard FC, Lucas MG, Berghmans LC i sur. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. 2016. Dostupno na: http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/ Datum pristupa: 5.5.2017.
2. Blok B, Pannek J, Castro-Diaz D i sur. EAU Guidelnes on NeuroUrology. 2016. Dostupno na: http://uroweb.org/guideline/neuro-urology/ Datum pristupa: 5.5.2017.
3. Gravas S., Bach T., Drake M., et al. EAU Guidelines on Treatment of Non-neurogenic Male LUTS. 2016. Dostupno na: http://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ Datum pristupa: 5.5.2017.
4. Abrams P., Cardozo L., Khoury S & Wein A, eds. Incontinence, 5th Edition. 2013 Dostupno na: https://www.ics.org/Publications/ICI_5/INCONTINENCE.pdf Datum pristupa: 5.5.2017.