Uvod

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, u zemljama sa srednjim ili visokim prihodima glavni uzročnik KOPB-a je pušenje cigareta, uključujući i pasivnu izloženost duhanskom dimu, dok je u zemljama s niskim prihodima glavni uzrok KOPB-a zagađenost zraka u prostoru.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je učestala bolest karakterizirana stalnim respiratornim simptomima i ograničenjem protoka zraka u dišnim putovima, uz prisutne alveolarne abnormalnosti. KOPB je u razvijenom svijetu najčešće uzrokovan pušenjem cigareta, no važan je utjecaj nasljednih te mnogih drugih okolišnih faktora.

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, u zemljama sa srednjim ili visokim prihodima glavni uzročnik KOPB-a je pušenje cigareta, uključujući i pasivnu izloženost duhanskom dimu, dok je u zemljama s niskim prihodima glavni uzrok KOPB-a zagađenost zraka u prostoru npr. zbog korištenja biomase za grijanje i kuhanje, što je slučaj kod otprilike 3 milijarde ljudi u svijetu. Izloženost prašinama i kemikalijama te česte respiratorne infekcije tijekom djetinjstva također su značajni čimbenici rizika. Nepušači s kroničnom opstrukcijom dišnih putova nemaju povećan rizik za karcinom pluća ili kardiovaskularne komorbiditete u usporedbi s nepušačima bez kronične opstrukcije, no povećan je rizik za pneumoniju i smrtnost radi respiratorne insuficijencije. Genetska komponenta, odnosno razina alfa-1-antitripsina, također ima važnu ulogu u nastanku KOPB-a. Bitan učinak imaju i spol, socioekonomski uvjeti kao i produljenje životnog vijeka.

Patogeneza KOPB-a

Upalno zbivanje kod bolesnika s KOPB-om može prethoditi nastanku fibroze odnosno ponavljajuće ozljede dišnog puta mogu dovesti do pretjeranog stvaranja mišića i fibroznog tkiva što može uzrokovati zarobljavanja zraka i nastanka emfizema.

Upala u dišnom sustavu bolesnika s KOPB-om doima se kao nešto izmijenjen normalni upalni odgovor dišnog sustava na kronične iritanse, kao što je dim cigareta. Ono što utječe na daljnje modeliranje upalnog odgovora su oksidativni stres i disbalans proteaza koje razgrađuju vezivno tkivo i antiproteaza koje se suprotstavljaju ovom procesu. Povećan je i broj upalnih stanica u perifernim dišnim putovima, plućnom parenhimu i plućnim krvnim žilama, a značajna je i količina raznih upalnih medijatora koji pojačavaju upalni odgovor i uzrokuju strukturalne promjene. Upalno zbivanje može prethoditi nastanku fibroze odnosno ponavljajuće ozljede dišnog puta mogu dovesti do pretjeranog stvaranja mišića i fibroznog tkiva što može uzrokovati zarobljavanja zraka i nastanka emfizema.

Pušenje

Pušači imaju veću prevalenciju respiratornih simptoma i poremećaja plućne funkcije; veću stopu pada FEV1 i veću smrtnost, nego li nepušači.

Najbolje proučen i najučestaliji uzrok KOPB-a je pušenje, iako se KOPB razvije kod nešto manje od 50 % pušača. Pušači imaju veću prevalenciju respiratornih simptoma i poremećaja plućne funkcije; veću stopu pada FEV₁ (forsirani izdisajni volumen u prvoj sekundi) i veću smrtnost, nego li nepušači. Osim toga, kardiovaskularni komorbiditet je najučestaliji u bolesnika s KOPB-om, a veća je i učestalost karcinoma pluća, u odnosu na nepušače. Osim pušenja cigareta, ostali načini pušenja (lula, cigara, nargila) i pušenje marihuane također su rizični čimbenici za razvoj KOPB-a. Osim aktivnog pušenja, pasivno pušenje u mladoj životnoj dobi, u kombinaciji s aktivnim pušenjem u mlađih odraslih osoba, čini dodatni rizični čimbenik za razvoj opstrukcije dišnih putova. Nakon prestanka pušenja upalni proces se nastavlja kroz još uvijek nerazjašnjene mehanizme.

Genetski čimbenici

Određeni geni povezani su s propadanjem plućne funkcije i rizikom od KOPB-a.

Najbolje poznat genetski čimbenik za razvoj kronične opstruktivne plućne bolesti  je manjak alfa-1-antitripsina, glavnog cirkulirajućeg inhibitora serinskih proteaza. Iako ovaj poremećaj pogađa malen dio populacije, pokazuje značaj ispreplitanja genetike i okoliša u riziku razvoja KOPB-a. Također, primijećeno je kako braća pušači koji su oboljeli od KOPB-a imaju veći rizik razvoja opstruktivnog poremećaja ventilacije. Određeni geni povezani su s propadanjem plućne funkcije i rizikom od KOPB-a – matriks metaloproteinaza 12 (MMP-12) odnosno glutation-S transferaza.

Profesionalna izloženost udahnutim česticama

Produžena izloženost organskim i neorganskim prašinama, kemikalijama i isparavanjima može uzrokovati ili pogoršati težinu KOPB-a, neovisno o pušenju.

Profesionalna izloženost organskim i neorganskim prašinama, kemikalijama i isparavanjima još uvijek je podcijenjena pri procjeni rizičnih čimbenika za razvoj KOPB-a. Nekoliko studija pokazalo je kako je 30 − 40 % ispitanika prijavilo izloženost zagađenom zraku na poslu; a poznato je da produžena izloženost navedenim tvarima može uzrokovati ili pogoršati težinu KOPB-a, neovisno o pušenju.

Poslovi koji se povezuju s KOPB-om su rudarenje, građevina, varenje i slično, no epidemiološki dokazi za zanimanja, osim rudarenja, nešto su slabiji. Izloženost poljoprivrednim prašinama (prašina sijena, biljna vlakna, životinjska hrana, farme svinja) također utječe na razvoj kronične bolesti dišnih putova i ubrzani gubitak plućne funkcije.

KOPB u nepušača

Značajan podatak je da je u zemljama u razvoju više od 3 milijarde ljudi izloženo dimu goriva od biomase, a pušenju je izloženo nešto više od 1 milijarde ljudi.

Prema jednoj populacijskoj studiji, nepušači s umjerenom do teškom opstrukcijom dišnih putova u prosjeku su stariji, slabije educirani i prijavljuju otprilike dvostruko više dišnih simptoma u odnosu na nepušače bez opstrukcije dišnih putova. U zemljama u razvoju KOPB u nepušača čini 25 − 45 % pacijenata s KOPB-om, a kronična opstruktivna plućna bolest ove etiologije češća je u osoba ženskog spola i pacijenata s visokim ili niskim indeksom tjelesne mase (ITM). Značajan podatak je da je u zemljama u razvoju više od 3 milijarde ljudi izloženo dimu goriva od biomase, a pušenju je izloženo nešto više od 1 milijarde ljudi. Jasna je poveznica između niskog socioekonomskog statusa, slabije razine edukacije i težih respiratornih infekcija u djetinjstvu s kasnijim razvojem KOPB-a. Socioekonomski status, neovisno o pušenju, rizični je čimbenik za razvoj KOPB-a u oba spola.

Dob i spol

Promjene koje dolaze sa starenjem istovjetne su nekim od strukturnih promjena koje se javljaju u KOPB-u. Primijećeno je kako su žene sklonije štetnim učincima pušenja nego muškarci, a prevalencija KOPB-a postaje jednaka među osobama muškog i ženskog spola.

Rast i razvoj pluća

Uočena je povezanost između porođajne težine i vrijednosti FEV₁ u odrasloj dobi, kao i povezanost između plućnih infekcija u ranom djetinjstvu i kasnijeg razvoja KOPB-a. Isto tako, potvrđena je povezanost između astme u majke, astme u oca, astme u djetinjstvu, teških respiratornih infekcija do 5. godine života i pušenja od strane majke s nižom razinom FEV₁ te povećanim rizikom za razvoj KOPB-a, a značaj učinka ovih čimbenika jednak je značaju strastvenog pušenja.

Astma i hiperreaktivnost dišnih putova

Prema brojnim dosadašnjim studijama, astma bi mogla biti rizični čimbenik za razvoj kronične opstrukcije dišnih putova i KOPB-a, iako je patologija opstrukcije različita u bolesnika s astmom koji su nepušači i pušača bez astme. Dokazano je da su djeca s teškom astmom pod povećanim rizikom za razvoj KOPB-a.

Infekcije

Teške respiratorne infekcije u dječjoj dobi povezane su sa smanjenom plućnom funkcijom i više respiratornih simptoma u odrasloj dobi.

Teške respiratorne infekcije u dječjoj dobi povezane su sa smanjenom plućnom funkcijom i više respiratornih simptoma u odrasloj dobi. Sklonost infekcijama igra ulogu u razvoju egzacerbacija KOPB-a; a dokazano je i da HIV pozitivni bolesnici imaju veći rizik za KOPB u odnosu na HIV negativne. Više istraživanja dokazalo je povezanost između tuberkuloze pluća i KOPB-a u nepušača. Kronična opstruktivna plućna bolest u ovom slučaju ima slične manifestacije - prati se gubitak plućne funkcije, egzacerbacije te potencijal za dugoročne posljedice i respiracijsku insuficijenciju, slično kao u KOPB-u povezanim s pušenjem. U endemskim područjima, tuberkuloza pluća snažno je povezana s kroničnim plućnim bolestima u odraslih, odnosno KOPB-om i bronhiektazijama.

Zaključak

Pušenje i KOPB se s razlogom nazivaju i paralelnim epidemijama 21. stoljeća. Kronična opstruktivna plućna bolest je progresivna bolest dišnih putova koju je potrebno prevenirati, odnosno otkriti i liječiti na vrijeme. S obzirom na to da većina rizičnih faktora za KOPB može biti pravodobno odstranjena, nužno je raditi na mjerama prevencije kroz metode javnog zdravstva, odnosno u pušača utjecati na promjene životnih navika kroz edukaciju i programe plućne rehabilitacije.

Literatura

1. The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2020; http://goldcopd.org – citirano: Travanj 2021.2. https://www.who.int/respiratory/copd/causes/en/ - citirano: Travanj 2021.
3. http://err.ersjournals.com/content/22/130/454 - citirano: Travanj 2021.
4. https://www.erswhitebook.org/chapters/occupational-lung-diseases/ - citirano: Travanj 2021.
5. Hunninghake GM, Cho MH, Tesfaigzi Y et al. MMP12, lung function, and COPD in high-risk populations. N Engl J Med 2009; 361: 2599-608
6. Ding Z, Wang K, Li J, Tan Q, Tan W, Guo G. Association between glutathione S-transferase gene M1 and T1 polymorphisms and chronic obstructive pulmonary disease risk: A meta-analysis. Clin Genet 2019; 95(1): 53-62
7. Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, Gudmundsson G, Welte T et al. COPD in Never Smokers. Chest. 2011 Apr; 139(4): 752–763
8. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet 2009.Aug 29; 374(9691):733-43
9. Prescott E , Lange P, Vestbo J. Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for COPD: results from the Copenhagen City Heart Study Eur Respir J . 1999 May;13(5):1109-14. 
10. Svanes C, Sunyer J, Plana E, et al. Early life origins of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2010;65:14-20.
11.Tai A, Tran H, Roberts M, Clarke N, Wilson J, Robertson CF. The association between chldhood asthma and adult chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2014 2014 Sep;69(9):805-10.
12. Byrne AL, Marais BJ, Mitnick CD, Lecca L, Marks GB. Tuberculosis and chronic respiratory disease: a systematic review. International Journal of infectious diseases 2015. Vol.32, P138-146.