Višnja Dukić, dr. med. specijalist pulmolog
15.11.2021.
Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je učestala bolest karakterizirana stalnim respiratornim simptomima i ograničenjem protoka zraka u dišnim putovima, uz prisutne alveolarne abnormalnosti. KOPB je u razvijenom svijetu najčešće uzrokovan pušenjem cigareta, no važan je utjecaj nasljednih te mnogih drugih okolišnih faktora.
Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je učestala bolest karakterizirana stalnim respiratornim simptomima i ograničenjem protoka zraka u dišnim putovima, uz prisutne alveolarne abnormalnosti. KOPB je u razvijenom svijetu najčešće uzrokovan pušenjem cigareta, no važan je utjecaj nasljednih te mnogih drugih okolišnih faktora.
Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, u zemljama sa srednjim ili visokim prihodima glavni uzročnik KOPB-a je pušenje cigareta, uključujući i pasivnu izloženost duhanskom dimu, dok je u zemljama s niskim prihodima glavni uzrok KOPB-a zagađenost zraka u prostoru npr. zbog korištenja biomase za grijanje i kuhanje, što je slučaj kod otprilike 3 milijarde ljudi u svijetu. Izloženost prašinama i kemikalijama te česte respiratorne infekcije tijekom djetinjstva također su značajni čimbenici rizika. Nepušači s kroničnom opstrukcijom dišnih putova nemaju povećan rizik za karcinom pluća ili kardiovaskularne komorbiditete u usporedbi s nepušačima bez kronične opstrukcije, no povećan je rizik za pneumoniju i smrtnost radi respiratorne insuficijencije. Genetska komponenta, odnosno razina alfa-1-antitripsina, također ima važnu ulogu u nastanku KOPB-a. Bitan učinak imaju i spol, socioekonomski uvjeti kao i produljenje životnog vijeka.
Upala u dišnom sustavu bolesnika s KOPB-om doima se kao nešto izmijenjen normalni upalni odgovor dišnog sustava na kronične iritanse, kao što je dim cigareta. Ono što utječe na daljnje modeliranje upalnog odgovora su oksidativni stres i disbalans proteaza koje razgrađuju vezivno tkivo i antiproteaza koje se suprotstavljaju ovom procesu. Povećan je i broj upalnih stanica u perifernim dišnim putovima, plućnom parenhimu i plućnim krvnim žilama, a značajna je i količina raznih upalnih medijatora koji pojačavaju upalni odgovor i uzrokuju strukturalne promjene. Upalno zbivanje može prethoditi nastanku fibroze odnosno ponavljajuće ozljede dišnog puta mogu dovesti do pretjeranog stvaranja mišića i fibroznog tkiva što može uzrokovati zarobljavanja zraka i nastanka emfizema.
Najbolje proučen i najučestaliji uzrok KOPB-a je pušenje, iako se KOPB razvije kod nešto manje od 50 % pušača. Pušači imaju veću prevalenciju respiratornih simptoma i poremećaja plućne funkcije; veću stopu pada FEV1 (forsirani izdisajni volumen u prvoj sekundi) i veću smrtnost, nego li nepušači. Osim toga, kardiovaskularni komorbiditet je najučestaliji u bolesnika s KOPB-om, a veća je i učestalost karcinoma pluća, u odnosu na nepušače. Osim pušenja cigareta, ostali načini pušenja (lula, cigara, nargila) i pušenje marihuane također su rizični čimbenici za razvoj KOPB-a. Osim aktivnog pušenja, pasivno pušenje u mladoj životnoj dobi, u kombinaciji s aktivnim pušenjem u mlađih odraslih osoba, čini dodatni rizični čimbenik za razvoj opstrukcije dišnih putova. Nakon prestanka pušenja upalni proces se nastavlja kroz još uvijek nerazjašnjene mehanizme.
Najbolje poznat genetski čimbenik za razvoj kronične opstruktivne plućne bolesti je manjak alfa-1-antitripsina, glavnog cirkulirajućeg inhibitora serinskih proteaza. Iako ovaj poremećaj pogađa malen dio populacije, pokazuje značaj ispreplitanja genetike i okoliša u riziku razvoja KOPB-a. Također, primijećeno je kako braća pušači koji su oboljeli od KOPB-a imaju veći rizik razvoja opstruktivnog poremećaja ventilacije. Određeni geni povezani su s propadanjem plućne funkcije i rizikom od KOPB-a – matriks metaloproteinaza 12 (MMP-12) odnosno glutation-S transferaza.
Profesionalna izloženost organskim i neorganskim prašinama, kemikalijama i isparavanjima još uvijek je podcijenjena pri procjeni rizičnih čimbenika za razvoj KOPB-a. Nekoliko studija pokazalo je kako je 30 − 40 % ispitanika prijavilo izloženost zagađenom zraku na poslu; a poznato je da produžena izloženost navedenim tvarima može uzrokovati ili pogoršati težinu KOPB-a, neovisno o pušenju.
Poslovi koji se povezuju s KOPB-om su rudarenje, građevina, varenje i slično, no epidemiološki dokazi za zanimanja, osim rudarenja, nešto su slabiji. Izloženost poljoprivrednim prašinama (prašina sijena, biljna vlakna, životinjska hrana, farme svinja) također utječe na razvoj kronične bolesti dišnih putova i ubrzani gubitak plućne funkcije.
Prema jednoj populacijskoj studiji, nepušači s umjerenom do teškom opstrukcijom dišnih putova u prosjeku su stariji, slabije educirani i prijavljuju otprilike dvostruko više dišnih simptoma u odnosu na nepušače bez opstrukcije dišnih putova. U zemljama u razvoju KOPB u nepušača čini 25 − 45 % pacijenata s KOPB-om, a kronična opstruktivna plućna bolest ove etiologije češća je u osoba ženskog spola i pacijenata s visokim ili niskim indeksom tjelesne mase (ITM). Značajan podatak je da je u zemljama u razvoju više od 3 milijarde ljudi izloženo dimu goriva od biomase, a pušenju je izloženo nešto više od 1 milijarde ljudi. Jasna je poveznica između niskog socioekonomskog statusa, slabije razine edukacije i težih respiratornih infekcija u djetinjstvu s kasnijim razvojem KOPB-a. Socioekonomski status, neovisno o pušenju, rizični je čimbenik za razvoj KOPB-a u oba spola.
Promjene koje dolaze sa starenjem istovjetne su nekim od strukturnih promjena koje se javljaju u KOPB-u. Primijećeno je kako su žene sklonije štetnim učincima pušenja nego muškarci, a prevalencija KOPB-a postaje jednaka među osobama muškog i ženskog spola.
Uočena je povezanost između porođajne težine i vrijednosti FEV1 u odrasloj dobi, kao i povezanost između plućnih infekcija u ranom djetinjstvu i kasnijeg razvoja KOPB-a. Isto tako, potvrđena je povezanost između astme u majke, astme u oca, astme u djetinjstvu, teških respiratornih infekcija do 5. godine života i pušenja od strane majke s nižom razinom FEV1 te povećanim rizikom za razvoj KOPB-a, a značaj učinka ovih čimbenika jednak je značaju strastvenog pušenja.
Prema brojnim dosadašnjim studijama, astma bi mogla biti rizični čimbenik za razvoj kronične opstrukcije dišnih putova i KOPB-a, iako je patologija opstrukcije različita u bolesnika s astmom koji su nepušači i pušača bez astme. Dokazano je da su djeca s teškom astmom pod povećanim rizikom za razvoj KOPB-a.
Teške respiratorne infekcije u dječjoj dobi povezane su sa smanjenom plućnom funkcijom i više respiratornih simptoma u odrasloj dobi. Sklonost infekcijama igra ulogu u razvoju egzacerbacija KOPB-a; a dokazano je i da HIV pozitivni bolesnici imaju veći rizik za KOPB u odnosu na HIV negativne. Više istraživanja dokazalo je povezanost između tuberkuloze pluća i KOPB-a u nepušača. Kronična opstruktivna plućna bolest u ovom slučaju ima slične manifestacije - prati se gubitak plućne funkcije, egzacerbacije te potencijal za dugoročne posljedice i respiracijsku insuficijenciju, slično kao u KOPB-u povezanim s pušenjem. U endemskim područjima, tuberkuloza pluća snažno je povezana s kroničnim plućnim bolestima u odraslih, odnosno KOPB-om i bronhiektazijama.
Pušenje i KOPB se s razlogom nazivaju i paralelnim epidemijama 21. stoljeća. Kronična opstruktivna plućna bolest je progresivna bolest dišnih putova koju je potrebno prevenirati, odnosno otkriti i liječiti na vrijeme. S obzirom na to da većina rizičnih faktora za KOPB može biti pravodobno odstranjena, nužno je raditi na mjerama prevencije kroz metode javnog zdravstva, odnosno u pušača utjecati na promjene životnih navika kroz edukaciju i programe plućne rehabilitacije.
1. The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2020; http://goldcopd.org – citirano: Travanj 2021.2. https://www.who.int/respiratory/copd/causes/en/ - citirano: Travanj 2021.
3. http://err.ersjournals.com/content/22/130/454 - citirano: Travanj 2021.
4. https://www.erswhitebook.org/chapters/occupational-lung-diseases/ - citirano: Travanj 2021.
5. Hunninghake GM, Cho MH, Tesfaigzi Y et al. MMP12, lung function, and COPD in high-risk populations. N Engl J Med 2009; 361: 2599-608
6. Ding Z, Wang K, Li J, Tan Q, Tan W, Guo G. Association between glutathione S-transferase gene M1 and T1 polymorphisms and chronic obstructive pulmonary disease risk: A meta-analysis. Clin Genet 2019; 95(1): 53-62
7. Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, Gudmundsson G, Welte T et al. COPD in Never Smokers. Chest. 2011 Apr; 139(4): 752–763
8. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet 2009.Aug 29; 374(9691):733-43
9. Prescott E , Lange P, Vestbo J. Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for COPD: results from the Copenhagen City Heart Study Eur Respir J . 1999 May;13(5):1109-14.
10. Svanes C, Sunyer J, Plana E, et al. Early life origins of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2010;65:14-20.
11.Tai A, Tran H, Roberts M, Clarke N, Wilson J, Robertson CF. The association between chldhood asthma and adult chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2014 2014 Sep;69(9):805-10.
12. Byrne AL, Marais BJ, Mitnick CD, Lecca L, Marks GB. Tuberculosis and chronic respiratory disease: a systematic review. International Journal of infectious diseases 2015. Vol.32, P138-146.
