1. Ima li osoba koja boluje od KOPB-a veći rizik za obolijevanje od virusa SARS-CoV-2?

Kod bolesnika s KOPB-om, kao i kod aktivnih pušača, vrijednosti ACE-2 više su nego u kontrolnoj, zdravoj populaciji.

Bolest izazvana koronavirusom (COVID-19) je respiratorna i sistemska bolest koja može progredirati do teške hipoksemije, respiratornog zatajenja i potrebe za mehaničkom ventilacijom u 15 - 20 % oboljelih (1). S druge strane, kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) povezana je s povišenim rizikom pobolijevanja i mortaliteta uslijed izvanbolničkih pneumonija (2). Mogući uzrok tome, promjene su u lokalnom i sistemskom upalnom odgovoru, oslabljen imunološki odgovor, disbalans mikrobioma, trajna produkcija sluzi i upotreba inhalacijskih kortikosteroida (3). Osim toga, mehanizam ulaska SARS-CoV-2 (engl. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) u stanicu domaćina odvija se preko angiotenzin II pretvorbenog enzima (ACE-2). Kod bolesnika s KOPB-om, kao i kod aktivnih pušača, vrijednosti ACE-2 više su nego u kontrolnoj, zdravoj populaciji (4, 5). Sve gore navedeno vodilo je inicijalnim pretpostavkama o povišenom riziku pobolijevanja bolesnika s KOPB-om od COVID-19, no uvidom u dosad objavljene studije nije uočena signifikantno veća učestalost bolesti u toj populaciji (6, 7). Svakako, kao rizični faktor obolijevanja izdvojeni su šećerna bolest, hipertenzija i kardiovaskularne bolesti, ali ne i KOPB (6). Hoće li se dosadašnja saznanja mijenjati ostaje vidjeti nakon rezultata novih i sveobuhvatnijih istraživanja.

2. Je li klinička slika oboljelih teža s obzirom na KOPB? Postoji li podatak koliko oboljelih od bolesti COVID-19 s KOPB-om ozdravlja?

Bolesnici s KOPB-om vrlo često imaju pridružene komorbiditete, posebno kardiovaskularne bolesti i samim time veću vjerojatnost lošijeg ishoda.

Do sada objavljene meta-analize su unisone u svom zaključku kako je u bolesnika s KOPB-om klinička slika COVID-19 teža (6 − 10)  te je veća vjerojatnost lošeg kliničkog ishoda. Moguće objašnjenje za težu kliničku sliku je već opisan mehanizam ulaska virusa u stanicu domaćina preko ACE-2 receptora, čija je ekspresija u pacijenata s KOPB-om, kao i u aktivnih pušača, povišena. Osim toga, bolesnici s KOPB-om vrlo često imaju pridružene komorbiditete, posebno kardiovaskularne bolesti i samim time veću vjerojatnost lošijeg ishoda (11). Ohrabrujući su podatci kako će se 80 % bolesnika oporaviti bez potrebe za specifičnim liječenjem. No, za ukupnu statistiku potrebno je pričekati rezultate dodatnih istraživanja.

3. Koja se cijepljenja preporučuju oboljelima od KOPB-a i hoće li u preporuke ući i novo cjepivo protiv SARS-CoV-2?

Bolesnicima s KOPB-om preporučuje se cijepljenje protiv virusa gripe te pneumokokna cjepiva za bolesnike starije od 65 godina.

Prema smjernicama Globalne inicijative za kroničnu opstruktivnu bolest pluća (GOLD), bolesnicima s KOPB-om preporučuje se cijepljenje protiv virusa gripe te pneumokokna cjepiva za bolesnike starije od 65 godina. Cijepljenje protiv virusa gripe smanjuje vjerojatnost teške forme bolesti, potrebe za hospitalizacijom i smrtni ishod (12). U preporučene pneumokokne vakcine ubrajamo polisaharidno konjugirano cjepivo (PCV13) i polisaharidno cjepivo (PPSV23). 23-valentno polisaharidno cjepivo (PPSV23) preporučuje se i bolesnicima mlađim od 65 godina, uz plućnu funkciju FEV1 < 40 %. Ono smanjuje učestalost izvanbolničke pneumonije (13). U trenutku kada ne postoji cjepivo protiv uzročnika COVID-19, nezahvalno je pretpostavljati hoće li u perspektivi ono ući u preporuke. KOPB je kronična bolest visoke incidencije, koja dokazano ima povišen rizik za lošiji ishod COVID-19. Imajući to na umu, kao i činjenicu da je COVID-19 bolest virusne etiologije od globalnog epidemiološkog značenja, time je nalik gripi, možemo analogijom pretpostaviti kako će i to cjepivo biti sastavni dio preporuka.

4. Koje bi osobine trebalo imati učinkovito cjepivo za SARS-CoV-2?

Generalno gledajući, idealno cjepivo moralo bi primarno zadovoljiti sigurnosni profil kao i učinkovitost, odnosno potaknuti imunološki sustav na produkciju zaštitnog titra protutijela uz nikakve ili zanemarive nuspojave. COVID-19 ima znatno lošiji ishod u imunokompromitiranih bolesnika te bi cjepivo moralo biti sigurno i za ovu skupinu pacijenata. S obzirom na to kako je riječ o cjepivu protiv bolesti globalnog značenja, ono bi moralo imati ostale povoljne karakteristike: čim jednostavniju primjenu, biti termalno stabilno i multivalentno, producirati dugotrajni imunitet te biti široko dostupno. U tom svjetlu nije zanemariva niti cijena samog cjepiva (14).

5. Treba li KOPB ući u preporuke smjernica za testiranje brisa NF na SARS-CoV-2?

Bris nazofarinksa na virus SARS-CoV-2 vrsta je dijagnostičkog testa koji, metodom polimeraza lančane reakcije koristeći enzim reverznu transkriptazu (RT-PCR), nastoji detektirati virusnu RNA (15). Sama točnost testa determinirana je njegovom senzitivnošću i specifičnošću. Osim toga, ovisi o mjestu uzimanja uzorka, kao i o stadiju bolesti (16). Ispitivanjem točnosti ovog testa, postotak lažno negativnih rezultata kreće se od 2 % do 29 % (17). Kada se tome pridoda relativno visoka cijena testa na ukupni zdravstveni sustav, jasno je kako postoji potreba za pridržavanjem smjernica o testiranju. Prema aktualno važećim smjernicama, testiraju se svi simptomatski bolesnici, kao i simptomatski zdravstveni djelatnici te osobe koje borave u ustanovama zatvorenog tipa, a imaju simptome. Također se testiraju asimptomatski pojedinci prema epidemiološki važećim smjernicama: kontakt oboljelog, putnici u rizična područja, onkološki, imunokompromitirani bolesnici, kao i bolesnici na hemodijalizi prije planirane hospitalizacije te pacijenti kod otpusta iz bolnica u ustanove kroničnog i zatvorenog tipa. KOPB nije u smjernicama za rutinsko testiranje. Znajući kako je riječ o komorbiditetu niskog rizika za pobolijevanje, a s druge strane kod oboljelih nosi veći rizik lošijeg ishoda bolesti, čini se kako je racionalno testirati onu skupinu bolesnika s KOPB-om kod kojih postoji klinička sumnja na COVID-19.

6. Preporučuju li se osobama koje boluju od KOPB-a dodatne mjere opreza u vrijeme pandemije?

Strah od nove, nepoznate bolesti, posebno mogućeg lošijeg ishoda, kao i samoizolacija, mogu kod ove skupine bolesnika povećati stupanj anksioznosti, koja se pak često manifestira zaduhom i time se zatvara začarani krug.

Riječ je o pandemiji uzrokovanoj virusom protiv kojeg još nema registriranog cjepiva, a niti adekvatnog lijeka. Iz tog je razloga samo jedno sigurno - spriječiti samu bolest izbjegavanjem izloženosti uzročniku. Kako su bolesnici s KOPB-om rizična skupina za razvoj lošijeg ishoda i kompliciranog tijeka COVID-19, za njih vrijede dodatne mjere opreza tijekom pandemije. Te su preporuke i objavljene od strane brojnih specijaliziranih društava, kao i organizacija. Prema CDC-u (engl. Centers for disease control and prevention), skupine bolesnika povećanog rizika morale bi poduzeti sljedeće, kako bi smanjile rizik pobolijevanja: izbjegavati socijalni kontakt boraveći više u kući, redovito i učestalo prati ruke, te čistiti površine koje se često dotiču, ne dirati lice, izbjegavati putovanja kao i masovna okupljanja, kod izlaska van kuće održavati socijalnu distancu, a kada to nije moguće nositi masku. Također je preporučljivo opskrbiti bolesnike kroničnom terapijom koja se ne mijenja zbog COVID-19 (GOLD COVID-19 guidance). Cilj je održati KOPB stabilnim, bez egzacerbacije. Inače je za ovu skupinu bolesnika od velikog značaja, u prevenciji pogoršanja, plućna rehabilitacija. Zbog mjera socijalnog distanciranja vrlo vjerojatno im tijekom pandemije postaje nedostupna. Trebalo bi pokušati bolesnike educirati kako bi određen stupanj aktivnosti i vježbi disanja nastavili provoditi sami u kućnim uvjetima. Uz sve to, od izuzetne je važnosti ne zaboraviti na mentalno zdravlje. Strah od nove, nepoznate bolesti, posebno mogućeg lošijeg ishoda, kao i samoizolacija, mogu kod ove skupine bolesnika povećati stupanj anksioznosti, koja se pak često manifestira zaduhom i time se zatvara začarani krug. Zato je svakako poželjan dobar kontakt s liječnikom primarne zdravstvene zaštite koji bi, poznavajući bolesnika i prirodu njegove kronične bolesti, morao znati kako postupiti u slučaju pogoršanja ili pak sumnje na COVID-19.

7. “Teško dišem, a maskica me dodatno guši!” Što reći tom pacijentu?

COVID-19 respiratorna je bolest koja se širi, najčešće kapljičnim putem, među ljudima. Izvor zaraze je bolesnik, no poznato je kako i asimptomatski bolesnik može biti zarazan, kao i onaj u fazi inkubacije (18). Iz tog se razloga, kod boravka u vanjskim prostorima, a u situacijama kada nije moguće održati socijalnu distancu, preporučuje nošenje maske. Nošenje maske nema svrhu zaštititi onoga koji ju nosi, već ostale s kojima dolazi u kontakt. Ranije studije su pokazale kako pacijenti s dispnejom, uključujući i bolesnike s KOPB-om, teško toleriraju nošenje medicinskih maski (19). Vrijednosti FEV1 < 30 % i stupanj zaduhe po mMRC skali > 3 prediktivni su čimbenici loše tolerancije maske. Slijedom toga, u smjernicama za prevenciju pobolijevanja od COVID-19, nošenje maski ne preporučuje se nikome s respiratornim tegobama ili zaduhom (mlađima od dvije godine i bolesnicima promijenjene svijesti). Iz tog je razloga bolesnicima s KOPB-om bolje savjetovati održavanje socijalne distance kad god je to moguće i izbjegavati nošenje maske pri boravku vani.

8. “Teško podnosim izolaciju. Sin mi je rekao, ako izađem vani da mi više neće doći u posjetu.” Možete li mi reći kako bi se osobe oboljele od KOPB-a trebale ponašati vani, a da se osjećaju zaštićeno?

Gotovo za svu populaciju tijekom pandemije, a posebno za skupinu s kroničnim bolestima vrijedi ista preporuka boravka u kućnim uvjetima, što je više moguće. Trebalo bi izlaske vani svesti na samo nužne. U tim situacijama, najkorisnije se pokazalo održavanje socijalne distance, tj. međusobne udaljenosti od 2 metra. Jednako je važno učestalo pranje ruku sapunom u toploj vodi kroz minimalno 20 sekundi. Nošenje maski prema sadašnjem stavu nije mjera koja će smanjiti mogućnost pobolijevanja, no u situacijama kada nije moguće održavati distancu ono je preporučljivo. Kod boravka vani treba izbjegavati zatvorene, prenapučene prostore. Boravak u prirodi, na osami, je poželjan kao vid očuvanja tjelesnog i mentalnog zdravlja.

9. Osobe oboljele od KOPB-a često imaju komorbiditetno depresivni poremećaj. Preporučuje li se psihoterapijska podrška češće nego kod ostale populacije s obzirom na psihičke tenzije u pandemiji?

Važno je istaknuti dobru suradnju i partnerski odnos bolesnika i liječnika primarne zdravstvene zaštite ili specijalista.

KOPB je bolest koja sa sobom donosi visok stupanj nesposobnosti te remeti razne aspekte svakodnevnog života bolesnika. Bolest ovog tipa narušava kvalitetu života oboljelima. U ovoj populaciji primijećena je viša incidencija depresije i anksioznih poremećaja u odnosu na ukupnu (20, 21). Njihovi simptomi često ostaju nezamijećeni, bolesti nedijagnosticirane i rijetko terapijski tretirane (22). Znajući to, i inače bi trebalo više pažnje posvetiti mentalnom zdravlju ovih bolesnika te na vrijeme prepoznati simptome bolesti. Vrlo korisnima su se pokazale grupe psihološke pomoći koje su sastavljene od oboljelih, ali i liječnika raznih specijalnosti. To su prilike za razmjenu znanja, dijeljenje iskustava, socijalnu interakciju i pružanje emotivne podrške. Grupe psihološke pomoći, kao i plućna rehabilitacija, dokazano smanjuju rizik depresije i anksioznog poremećaja. Upravo u ovo globalno izazovno vrijeme pandemije, bolesnicima s KOPB-om savjetuje se izolacija i socijalno distanciranje. Samim time i aktivnost navedenih grupa prestaje i bolesnici su nerijetko prepušteni sami sebi i svojim strahovima. U toj situaciji, važno im je savjetovati da se, koliko je to moguće, drže rutine, provode aktivnosti i hobije koje mogu u novim okolnostima, nastave održavati kontakte sa svojim bližnjima i komuniciraju virtualno. Trenutno službene smjernice ne podrazumijevaju češću psihoterapijsku pomoć u ovoj skupini bolesnika. Zato je ponovno važno istaknuti dobru suradnju i partnerski odnos bolesnika i liječnika primarne zdravstvene zaštite ili specijalista.

10. Domovi za starije i nemoćne imaju često oboljele od KOPB-a u svojoj skrbi. Što preporučiti voditeljima i zaposlenima u radu s njima u vrijeme pandemije? Trebaju li oni biti dodatno još zajedno izolirani?

Prema trenutno važećim epidemiološkim smjernicama Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZZJZ), sve osobe korisnici usluga domova za starije i nemoćne, prije ulaska ili povratka u dom moraju biti testirane na SARS-CoV-2 te imati negativan nalaz testa. Osim toga, posjete korisnicima su zabranjene tijekom pandemije. Zaposlenici domova spadaju pod skupinu koja se također intenzivno testira na SARS-CoV-2. Smisao svih ovih mjera je zaštititi vulnerabilnu populaciju u domovima i smanjiti rizik razvoja i širenja manjih epidemijskih žarišta. Osoblje koje je s njima u svakodnevnom kontaktu obavezno je nositi zaštitnu masku, ne kako bi zaštitili sebe, već njih. Također, pri provođenju njege obavezno je nositi rukavice. U slučaju razvoja kataralnih simptoma ili febriliteta, ne dolaze na radno mjesto dok se ne isključi COVID-19. Preporuka svim voditeljima i zaposlenima u domovima za starije i nemoćne je pridržavati se smjernica i mjera HZZJZ i Vlade Republike Hrvatske. S obzirom da su oni vrlo često i jedine osobe koje korisnici susreću, imaju dodatnu profesionalnu i ljudsku odgovornost pružanja podrške i nade. Uz sve ove mjere, dodatna izolacija unutar doma prema dijagnozama, pa tako i bolesnika s KOPB-om, nije potrebna i trenutno nije preporučena. 

Literatura

[1] H. Qiu, Z. Tong, P. Ma, M. Hu, Z. Peng, W. Wu, B. Du, China critical care clinical
trials group (CCCCTG). Intensive care during the coronavirus epidemic, Intensive
Care Med. (2020).
[2] M.I. Restrepo, E.M. Mortensen, J.A. Pugh, A. Anzueto, COPD is associated with
increased mortality in patients with community-acquired pneumonia, Eur. Respir.
J. 28 (2006) 346–351.
[3] M.I. Restrepo, O. Sibila, A. Anzueto, Pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Tuberc. Respir. Dis. 81 (2018) 187–197.
[4] Y. Wan, J. Shang, R. Graham, R.S. Baric, F. Li, Receptor recognition by novel coronavirus from Wuhan: an analysis based on decade-long structural studies of SARS [Internet] American Society for Microbiology Journals, J. Virol. (2020) [cited 2020 Mar 4]; Available from: https://jvi.asm.org/content/early/2020/01/
23/JVI.00127-20.
[5] Ü. Toru, C. Ayada, O. Genç, S. Sahin, O. € Arik, I. Bulut, Serum levels of RAAS components in COPD [Internet] European Respiratory Society, Eur. Respir. J. (2015) [cited 2020 Mar 10]; 46Available from: https://erj.ersjournals.com/content /46/suppl_59/PA3970.
[6] C. Huang, Y. Wang, X. Li, L. Ren, J. Zhao, Y. Hu, L. Zhang, G. Fan, J. Xu, X. Gu, Z. Cheng, T. Yu, J. Xia, Y. Wei, W. Wu, X. Xie, W. Yin, H. Li, M. Liu, Y. Xiao, H. Gao, L. Guo, J. Xie, G. Wang, R. Jiang, Z. Gao, Q. Jin, J. Wang, B. Cao, Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China, Lancet 395 (2020) 497–506.
[7] W. Liu, Z.-W. Tao, W. Lei, Y. Ming-Li, L. Kui, Z. Ling, W. Shuang, D. Yan, L. Jing, H.-G. Liu, Y. Ming, H. Yi, Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease, Chin. Med. J. (2020).
[8] Y. Liu, Y. Yang, C. Zhang, F. Huang, F. Wang, J. Yuan, Z. Wang, J. Li, J. Li, C. Feng, Z. Zhang, L. Wang, L. Peng, L. Chen, Y. Qin, D. Zhao, S. Tan, L. Yin, J. Xu, C. Zhou, C. Jiang, L. Liu, Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury, Sci. China Life Sci. 63 (2020) 364–374.
[9] D. Wang, B. Hu, C. Hu, F. Zhu, X. Liu, J. Zhang, B. Wang, H. Xiang, Z. Cheng, Y. Xiong, Y. Zhao, Y. Li, X. Wang, Z. Peng, Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China, J. Am. Med. Assoc. (2020) [Internet] 2020 [cited 2020 Mar 8]; Available
from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044.
[10] B.E. Young, S.W.X. Ong, S. Kalimuddin, J.G. Low, S.Y. Tan, J. Loh, O.-T. Ng, K. Marimuthu, L.W. Ang, T.M. Mak, S.K. Lau, D.E. Anderson, K.S. Chan, T.Y. Tan, T.Y. Ng, L. Cui, Z. Said, L. Kurupatham, M.I.-C. Chen, M. Chan, S. Vasoo, L.- F. Wang, B.H. Tan, R.T.P. Lin, V.J.M. Lee, Y.-S. Leo, D.C. Lye, Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore, J. Am.
Med. Assoc. (2020) [Internet] 2020 [cited 2020 Mar 8]; Available from: https://
jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762688.
[11] Guan W-j, Liang W-h, Zao Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a nationwide analasys. Eur Respir J 2020; 55: 2000547).
[12] Wongsurakiat P. at al. Acute respiratory illness in patients with COPD and the effectiveness of influenza vaccination: a randomized controlled study. Chest 2004;125(6):2011-20.
[13] Alfageme I et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006; 61(3): 189-95.
[14] Ada G.L. The Ideal Vaccine. World J Microbiol Biotechnol. 1991 Mar;7(2):105-9.
[15] Vogels CBF, et al. Analytical sensitivity and efficiency comparisons of SARS-CoV-2 qRT-PCR assays. MedRxiv 20048108.2020
[16] Wang W et al. Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens. JAMA 2020.
[17] BMJ 2020;369:m1808
[18] Rothe C. et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. The New England Journal of Medicine. 2020; 382 (10): 970-971.
[19] Sun Young Kyung et al. Risks of N95 Face mask use in subjects with COPD. Respiratory Care 2020; 06713
[20] Aydin IO et al. Depression, anxiety comorbidity, and disability in tuberculosis and COPD patients: applicability of GHQ-12. Gen Hosp Psychiatry 2001;23:77-83.
[21] Brenes GA et al. Anxiety and COPD: prevalence; impact, and treatment. Psychosom Med 2003;65:963-970.
[22] Peveler R et al. ABC of psychological medicine. Depression in medical patients. BMJ 2002;325:149-152.